María del Carmen Martínez Velezmoro (1), César Reynaga Luna (2), Hans Wesley Soriano Sánchez (3), Claudia Aracelli Sedano Porras (4)

Resumen

El colgajo libre de dorsal ancho ha sido utilizado ampliamente para la reconstrucción de lesiones complejas de miembros inferiores. En el Hospital Nacional Arzobispo Loayza las lesiones post traumáticas de miembros inferiores han sido reconstruidas con colgajos loco regionales o de pierna cruzada. Se presenta el primer caso de un colgajo libre micro vascular con gran dorsal realizado en nuestra institución por el autor principal para la reconstrucción de una lesión compleja de pierna con exposición total de la tibia utilizando los vasos peroneos en su porción distal para la anastomosis micro vascular. Mostramos el planeamiento pre operatorio, el procedimiento y complicaciones.

Palabras clave: Colgajo libre, Gran dorsal, extremidad inferior.

Abstract

Latissimus dorsi free flap has been used widely for lower extremity reconstruction. In Hospital Nacional Arzobispo Loayza post traumatic lower extremity wounds have been reconstructed using loco regional flaps or crossed leg flaps. We present the first case of a free latissimus dorsi free flap performed in our institution by the main author for the reconstruction of a leg wound with full tibia exposure using the distal peroneal vessels for microvascular anastomosis. We present the pre operative planning, the procedure and complications.

Key words: Free flap, latissimus dorsi, lower extremity.

Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 56 años de edad natural y procedente de Chanchamayo quien sufrió un traumatismo severo de pierna derecha tras haber sufrido aplastamiento por un tronco de árbol en la pierna derecha trabajando para una maderera. El paciente fue atendido en el Hospital de Satipo en donde se le realizaron 2 limpiezas quirúrgicas en sala de operaciones y se le adminis-tró cefazolina 250 ev c/8 hrs + amikacina 1gr c/24 hrs. Posteriormente fue derivado a la emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza el día 25 de Abril 2007, 1 semana después de ocurrido el accidente. Dentro de los antecedentes de importancia el paciente solo reportaba hipertensión arterial de reciente diagnóstico para lo cual no recibía tratamiento médico.
Al examen físico se encontraron los siguientes parámetros: FV: FC 80 x’ FR 18 x’ PA 110/60 Temp: 37,5. Lucía en buen estado general, levemente deshidratado, en buen estado de nutrición, en decúbito dorsal inactivo por la lesión en la pierna, LOTEP. La piel pálida, llenado capilar < 2 ‘’, no ictericia, no hematomas, no edemas, no signos de flogosis o celulitis, no presentaba adenopatías palpables, no linfedemas.

Presentaba ausencia de dorsiflexion del pie sobre la pierna derecha, con extensión conservada, movimiento articular de la rodilla conservada. Los pulsos periféricos en pierna derecha poplíteo +, tibial posterior +, pulso pedio – (ausente). Glasgow 15, motor conservado excepto dorsi- flexion del pie derecho alterada, sensibilidad conservada excepto en región dorsal del pie. Pérdida de sustancia en compartimiento anterior de la pierna derecha con necrosis cutánea en un área de 35 x 20 cms, y muscular de los músculos tibial anterior, extensor común de los dedos y extensor del dedo pulgar, con exposición de 20 cms de tibia con periostio necrozado, además se evidenciaba la presencia de tejido de granulación en el 50% de extensión de la superficie lesionada. No se apreciaba fractura de la tibia expuesta. Además presentaba pérdida cutánea con exposición músculos gemelos en toda la superficie de la pantorrilla (Figuras 1a y 1b).

Exámenes auxiliares: Hcto 20, Hb 6.9, Leucocitos 10,700 (2% bastones), TP 13.4, INR 1.08, Grupo Sanguíneo O + Rx MMII negativa para fracturas.

Al paciente se le inició antibiótico terapia con Clindamicina 600 ev c/8hrs + Ciprofloxacino 200 ev c/12 hrs, analgesia con Tramadol 100 mg ev c/8 hrs, y se le transfundieron 2 paquetes globulares.

El paciente fue evaluado por los autores, discutiendo el plan futuro, manejo y posibilidades reconstructivas optando por realizar una nueva limpieza quirúrgica con resección de márgenes cutáneos necrozados, periostio necrozado, y limpiar el tejido de granulación infectado. Así mismo se planteó la realización de un colgajo libre micro vascular con músculo gran dorsal del tórax derecho del paciente para cubrir el defecto en el compartimiento anterior de la pierna. Se realizó una arteriografía del miembro inferior derecho a nivel de la arteria femoral para localizar los vasos receptores (Figura 1c). La arteriografía mostró patencia de la arteria tibial posterior y patencia de la arteria peronea. Sin embargo mostró ausencia total de la arteria tibial anterior desde su origen en la arteria poplítea (secundario posiblemente a trombosis/necrosis por el traumatismo). Para no comprome- ter la circulación del pie ante una posible falla en la anastomosis micro vascular los vasos tibiales posteriores no se utilizaron. Se decidió buscar la porción distal de los vasos peroneos para realizar la anastomosis término terminal con los vasos toracodorsales del colgajo libre muscular gran dorsal.

Figura 1. Pre-operatorio: traumatismo de compartimento anterior de la pierna izquierda. a) cara anterior, b) cara posterior, c) arteriografia con auxencia arteria libial anterior.

Figura 2. a) Ubicación de vasos receptores peroneos. b) Obtención y fijación de colgajo Gran Dorsal tras anastomomosis T-T toracodorsal - peroneo. c) Apilación de injerto de piel parcial mallado sobre superficie de colgajo muscular.

El paciente ingresó a sala de operaciones para una limpieza quirúrgica. A los dos días ingresó para la realización del colgajo libre de gran dorsal.

El paciente fue colocado en posición decúbito lateral izquierdo. Los vasos receptores peroneos fueron ubicados distalmente a través del músculo flexor del dedo pulgar, identificados y separados (Figura 2a). Luego se procedió a levantar el colgajo muscular a través de una incisión en la línea axilar anterior del hemitorax derecho, se realizó el levantamiento del músculo gran dorsal, seccionando sus pedículos secundarios toráxicos y lumbares, preservando la arteria y vena toracodorsal y ligando las colaterales al serrato anterior y romboides llegando a la arteria subescapular. Los vasos toracodorsales fueron clampados y seccionados. Se obtuvo un colgajo muscular de 20 x 12 cms con una pequeña isla cutánea en el centro para la monitorización post operatoria. El colgajo fue trasladado a la pierna y se realizó la anastomosis termino Terminal entre las arterias peronea - toracodorsal y las venas peronea - toracodorsal. El colgajo fue posicionado sobre el compartimiento anterior y fijado a los bordes cutáneos remanentes (Figura 2b). Se inició heparina 5,000 sc c/12 hrs + ASA 100 mg vo c/24 hrs. A los 7 días se injertó toda la superficie muscular con injerto de piel parcial mallado (Fig. 2c). Hubo pérdida parcial del injerto por contaminación local por lo cual tuvo que reinjertarse. Además hubo adelgazamiento de la zona más proximal del músculo sobre la tibia para lo cual se realizó un pequeño colgajo fasciocutáneo de rotación de la cara antero medial de la pierna derecha. El paciente fue dado de alta finalmente a los 6 meses regresara para realizar la transferencia de tendones del tibial posterior al tibial anterior para recuperar el mecanismo dorsiflexor del pie.

Discusión

Las lesiones complejas con pérdida de sustancia de miembros inferiores en el Hospital Arzobispo Loayza representan aproximadamente el 7 % de los pacientes que se hospitalizan en el servicio de cirugía plástica los cuales son manejados generalmente en conjunto con traumatología en el caso de presentar fracturas expuestas. Heller ⁽¹⁾ recomienda la intervención precoz durante los primeros 5 días para debridar el tejido necrozado y si es posible la reconstrucción inmediata disminuyendo la infección post operatoria, la mal unión de las fracturas y la osteomielitis crónica. En este caso el paciente fue sometido a diversas limpiezas quirúrgicas en el hospital de Satipo durante los primeros 5 días de haber sucedido el accidente, sin embargo la reconstrucción inmediata no se pudo llevar a cabo debido a la ausencia de personal capacitado en dicho hospital. Por otro lado la lesión vascular del paciente no comprometía la irrigación del pie y por lo tanto no ameritaba una cirugía reconstructiva de rescate.

Habitualmente las reconstrucciones de lesiones complejas de miembros inferiores en el Hospital Arzobispo Loayza se habían realizado con colgajos musculocutáneos, musculares o fasciocutáneos locales como el músculo soleo, gemelo, y colgajo sural. El uso de estos colgajos locales deja una secuela funcional sobreagregada al miembro afectado por lo tanto hoy en día a nivel mundial el uso de colgajos libres es la primera indicación para realizar dichas reconstrucciones ^(1-4). El músculo dorsal ancho es un músculo grande, de fácil obtención para colgajo micro quirúrgico, con un pedículo vascular largo de diámetro adecuado para realizar la anastomosis micro quirúrgica convirtiéndose en la primera indicación para la reconstrucción de pérdidas de sustancia extensas en miembros inferiores ^(5,6). La ubicación de los vasos receptores dependerá de la extensión del pedículo del colgajo libre así como de la disponibilidad de vasos en el miembro afectado. En este caso se utilizaron los vasos peroneos en su porción distal a pesar de ser de difícil disección debido a que al haber ausencia de la arteria tibial anterior utilizar la arteria tibial posterior hubiera podido comprometer la vascularizacion distal de la extremidad en el caso de una anastomosis micro quirúrgica término lateral fallida.

La principal complicación que puede presentarse en una cirugía micro vascular es la trombosis en la anastomosis venosa o arterial. Para prevenirlo, se han estudiado comparativamente el uso de anticoagulantes como la heparina y antiagregantes plaquetarios como la aspirina. Diversos estudios han demostrado menor incidencia de trombosis con heparina ^(7,8) sin embargo se recomienda el uso de ambos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios por su acción combinada. En el caso presentado el paciente no presentó trombosis venosa o arterial siendo retirado de ambos a los 7 días post operatorios.

1. Heller L, Levin LS. Lower extremity microsurgical recons-truction. Plast Reconstr Surg 2001;108(4):1029-1041.
2. Van Landuyt K, Blondeel P, Hamdi M, Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S. The versatile DIEP flap: its use in lower extremity reconstruction. Br J Plast Surg. 2005;58(1):2-13.
3. Kumar AR. Standard wound coverage techniques for extremity war injury. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14 (10 Suppl):S62-S65.
4. Park JE, Rodríguez ED, Bluebond-Langer R, Bochicchio G, Christy MR, Bochicchio K, Scalea TM. The anterolateral thigh flap is highly effective for reconstruction of complex lower extremity trauma. J Trauma 2007;62(1):162-165.
5. Strauch B, Yu HL. Atlas of microvascular surgery. Anatomy and Operative Techniques. Second edition, Nueva York:Thieme Medical Publishers, Inc: 2006:57:1.
6. Culliford AT 4th, Spector J, Blank A, Karp NS, Kasabian A, Levine JP. The fate of lower extremities with failed free flaps: a single institution's experience over 25 years. Ann Plast Surg 2007;59(1):18-21.
7. Cooley BC, Gould JS. Experimental models for evaluating antithrombotic therapies in replantation microsurgery. Micro-surgery. 1987;8(4):230-233.
8. Stockmans F, Stassen JM, Vermylen J, Hoylaerts MF, Nystrom A. A technique to investigate microvascular mural thrombus formation in arteries and veins: II. Effects of aspirin, heparin, r-hirudin and G-4120. Ann Plast Surg. 1997;38(1):63-68.

1 Médico Residente 2o año de Cirugía Plástica, Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
2 Médico Asistente Cirugía Plástica, Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
3 Médico Residente 2o año de Cirugía General, Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
4 Estudiante de Medicina 3er año, Facultad de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.