Jaime Pajuelo Ramírez (1), José Sánchez Abanto (2)

Resumen

Objetivo: conocer las características epidemiológicas de la Circunferencia de la Cintura (CC), en función de ámbitos y por grupos de edad, así como la relación que presenta con los diferentes factores de riesgo. Material y métodos: la data de esta información ha sido tomada de la Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioeconómicos y Culturales relacionados con las enfermedades crónicas degenerativas, realizada por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN). En esta encuesta se estudiaron 4091 personas, de ambos géneros, mayores de 20 años. El 50.4% correspondió al género femenino y un 49.6% al masculino. El único indicador antropométrico utilizado fue la circunferencia de la cintura (CC). Esto fue hecho tomando el punto medio de la línea axilar que va entre el reborde inferior de la última costilla y el borde superior de la espina iliaca. Los criterios diagnósticos utilizados para identificar el riesgo cardiometabólico fueron valores de CC mayores de 88 cm y 102 cm para las mujeres y varones, respectivamente. Asimismo se dividió la población en cuartiles de CC para relacionarlos con los riesgos bioquímicos y clínicos.
Resultados: los resultados se presentan en forma nacional y en los siguientes ámbitos: Lima Metropolitana, Resto de Costa, Sierra Urbana, Sierra Rural y Selva. El análisis por grupos de edad y la relación con los factores de riesgo se hace solamente a nivel nacional. A nivel nacional el 50.9% de mujeres y el 10.7% de varones presentan riesgo. Lima Metropolitana con 62.4 y 17.9% es el ámbito donde hay mayor prevalencia, y el de menor prevalencia es la Sierra Rural con 38.5 y 2.9% respectivamente. En relación a la edad, el riesgo se incrementa conforme aumenta la edad. Dividiendo la población en cuartiles de CC se observa que la prevalencia de las variables consideradas como riesgo (presión arterial, glucosa y lípidos) aumenta conforme aumenta la CC a excepción del C-HDL. En cuanto a la cantidad de personas que son identificadas en riesgo, todas las variables utilizadas, independientemente de la cantidad, muestran una asociación lineal con la CC, o sea que existen más personas con riesgos cardiovasculares en el Q4 que en el Q1.
Conclusión: la CC es un buen indicador antropométrico para identificar personas con algún tipo de riesgo cardiovascular y debe ser usado tanto en el campo de la Salud Pública como en el clínico.

Palabras clave: Circunferencia de la cintura, factores de riesgo, adultos.

Summary

Objective: To know the epidemiological characteristics of the Waist Circunference (WC), by areas and age groups, as well as their relation with different risk factors. Methods and material: This data has been taken from the National Survey of Nutritional, Biochemical, Socioeconomic and Cultural Indexes related to degenerative chronic diseases performed by the Centro Nacional de Alimentacion y Nutricion (CENAN). In this survey, 4091 persons, male and female, older than 20 years, were studied. 50.4% were female and 49.6% were male. The only antropometric ratio used was the waist cincumference (WC). This was taken at the midpoint between the lowest ribs and the upper border of the iliac crest. The diagnosis criteria used to identify the cardiometabolic risk were values of WC over 88cm and 102 for women and men, respectively. Furthermore the population was divided in quartiles of WC related with biochemical and clinics risks.
Results: These are reported in national form and for the following areas: Metropolitan Lima. Remaining Coast, Urban Highlands, Rural Highlands and Mountain. The analysis for age groups and the relation with risk factors is made only at national level, where 50.9% of women and 10.7% of men presented risk. Metropolitan Lima is the area with major prevalence with 62.4% and 17.9% and the lower prevalence is in Rural Highlands with 38.5 and 2.9%. As to age, the risk increases with age. Dividing the population in quartiles of WC, it is observed that the prevalence of variables considered as risk (arterial pressure, glucose and lypides) increases at the same time as the WC does, with exception of the C-HDL. As to the quantity of persons identified in risk, all variables used, independently of the quantity, show a lineal association with WC, that is there exist more persons with cardiovascular risks in Q4 than in Q1.
Conclusion: WC is a good antropometric index to identify persons with some type of cardiovascular risk and it should be used both in Public Health as well as in clinic areas.

Key words: Waist circunference, risk factors, adults.

Introducción

Vague fue el primero en llamar la atención sobre lalocalización de la grasa y sus implicancias en rastornos metabólicos, identificó plenamente que aquellas personas cuya grasa se localizaba predominantemente en el abdomen confrontaban con un riesgo mucho mayor que las que presentaban una localización periférica ⁽¹⁾.

El término de grasa visceral es comúnmente usado para describir grasa intra-abdominal que incluye la grasa intraperitoneal, cuya característica más importante es que
drena directamente a la circulación portal, y la retroperitoneal que drena en la circulación sistémica.

Esta grasa intra-abdominal conjuntamente con la grasa subcutánea abdominal, son cuantificados con la resonancia magnética y con la tomografía computarizada, consideradas como los métodos ”gold-standard”.

Indudablemente que en estudios poblacionales es prácticamente imposible hacer uso de esta tecnología avanzada y es por eso que se recurre a medidas antropomé- tricas, específicamente la Circunferencia de la Cintura (CC). Otro indicador utilizado es el Índice de Masa Corporal (IMC) que tiene como desventaja que no discrimina entre los dos compartimentos: graso y masa libre de grasa, pese a esto se lo considera como un indicador del tejido adiposo en general, pero la CC es más específica para la grasa intra-abdominal. Esto fue muy bien determinado por Shen quien reportó que tanto el IMC y la CC presentan una buena correlación con el tejido adiposo total, con el porcentaje de grasa corporal y con el tejido adiposo subcutáneo pero el único que tiene una buena correlación con la grasa intra-abdominal es la CC, lo que permite afirmar que el mejor predictor de esta localización de la grasa es la CC mas no el IMC ⁽²⁾.

Los más recientes estudios del United States National Institutes of Health reconoce la importancia de incluir el uso del IMC y de la CC para la identificación y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en los adultos, ya que cada uno da información de la adiposidad general (IMC) y de la adiposidad abdominal (CC) ⁽³⁾.

Esta recomendación se basa, en que generalmente el aumento de adiposidad general condiciona un incremento en la adiposidad abdominal y esta es a su vez un buen predictor de grasa abdominal ⁽¹⁴⁾ que condiciona el desarrollo de enfer- medades cardiovasculares ⁽⁵⁾. Dado el incremento de la prevalencia del sobrepeso y obesidad, el uso de ambos indicadores también ha sido recomendado para los niños y adolescentes, ya que permiten identificar o predecir factores de riesgo y por ello tienen una gran utilidad clínica ⁽⁶⁾.

La asociación que existe entre la CC, como expresión de la grasa visceral, y el riesgo cardiometabólico no es conocido a ciencia cierta, sin embargo existen algunas hipótesis que tratan de explicar esta relación, una ellas se refiere a que existe una activación del sistema nervioso central y adrenal por intermedio de factores estresores provenientes del medioambiente que hacen que la grasa se deposite en el tronco y que los riesgos metabólicos estén asociados a este depósito; una segunda hipótesis sugiere que el tejido adiposo subcutáneo tendría una limitada capacidad para depositar energía y que todo el exceso de energía la pasaría como energía química a la grasa intraabdominal y a sitios “ectópicos” como el hígado y el músculo esquelético y esta excesiva acumulación de grasa ectópica sería la causa de la disfunción metabólica en estos órganos, que se reflejaría en dislipidemias y resistencia a la insulina; una tercera hipótesis propone un efecto directo de la grasa intraabdominal sobre la resistencia a la insulina, metabolismo de las lipoproteínas y presión arterial, y por último una hipótesis de tipo genético ⁽⁷⁾.

El objetivo del presente estudio es mostrar las características epidemiológicas de la CC en función de ámbitos y por grupos de edad así como la relación que presenta con los diferentes factores de riesgo.

Material y métodos

La data de esta información ha sido tomada de la Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioeconómicos y Culturales relacionados con las enfermedades crónicas degenerativas realizada por la Dirección de Vigilancia Alimentario Nutricional del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición ⁽⁸⁾.

Muestreo: para conocer en detalle el tipo de muestreo y todo lo concerniente a el, se los remite al trabajo original ⁽⁸⁾.

Población: Se estudiaron 4091 personas mayores de 20 años, de ambos géneros. El 50.4% correspondió al género femenino y un 49.6% al masculino.

Indicadores antropométricos: el único indicador antropométrico tomado fue la circunferencia de la cintura (CC). Esta fue hecha en el punto medio de la línea axilar que va
entre el reborde inferior de la última costilla y el borde superior de la espina iliaca ⁽⁹⁾. Los criterios diagnósticos utilizados para identificar riesgo cardiometabólico fueron valores de CC mayores de 88 cm y 102 cm para las mujeres y varones respectivamente. Estos puntos de corte fueron derivados de una curva de regresión que identificó los valores asociados de CC con un IMC => de 30 kg/m2 en varones y mujeres caucásicos que vivían en el norte de Glasgow, Escocia ⁽¹⁰⁾.

En base a los valores de la CC, se dividió a la población en cuartiles con la finalidad de relacionarlos con los diferentes riesgos tanto bioquímicos como clínicos.

Factores de riesgo: presión arterial sistólica y diastólica, colesterol total, C-HDL, triglicéridos y glucosa.

Análisis de la información: se ha utilizado el paquete estadístico SPSS 15.0.

Resultados

El gráfico 1 permite observar a la población que presenta riesgo en función de los valores de la CC, por género y ámbito. Es evidente que el género femenino es quien tiene mayor riesgo que los del masculino. En los ámbitos Lima, Resto de Costa y Sierra Urbana más de la mitad de las mujeres se encuentra en esta situación. La prevalencia en función de los ámbitos, de mayor a menor se da de la misma manera que para el sobrepeso y obesidad.

Grafica 1.

El gráfico 2 muestra el comportamiento del riesgo dado por la CC en función de los grupos de edad. Se observa que el incremento es proporcional al incremento de la edad pero donde se hace más visible es a partir de los 40 años destacándose la mayor prevalencia en el género femenino.

Grafica 2.

Cuando se analiza la población en su conjunto, para determinar la relación de la CC con los diferentes factores de riesgo, se hace dividiendo la población en compartimentos similares, en este caso se ha elegido los cuartiles. El gráfico 3 muestra lo mencionado para la hipertensión arterial sistólica. En este sentido se ha definido como hipertensión valores mayores o iguales de 140 mmHg. Dos cosas destacan, una que la prevalencia es mayor en el género masculino y la segunda, que viene a ser la más importante, es que esta prevalencia se incrementa, en ambos géneros conforme se incrementa la CC.

Grafica 3.

Lo que sucede para la hipertensión arterial diastólica es prácticamente muy similar a lo mencionado para la sistólica. El valor que identifica a la hipertensión es mayor o igual de 90 mmHg (Gráfico 4).

Grafica 4.

Para el caso del colesterol total el valor para hablar de hipercolesterolemia es el mayor o igual de 200 mg/dl. El gráfico 5 permite observar que las personas más afectadas con este trastorno lipídico son las del género femenino pero lo significativo es que esta prevalencia va aumentando conforme se incrementa la CC, en ambos géneros. Una de cada tres mujeres y uno de cada cuatro hombres, que tienen una CC que se encuentra en el Q4 son hipercolesterolémicos (Gráfico 5).

Grafica 5.

Para identificar hipertrigliceridemia se ha utilizado el valor mayor o igual de 200 mg/dl. Las prevalencias son ligeramente mayores en el género masculino, por otro lado la tendencia o el comportamiento de las prevalencias son exactamente iguales que para los otros factores (Gráfico 6).

Grafica 6.

El riesgo para el C-HDL ha sido definido utilizando los siguientes valores: < de 40 y < de 50 mg/dl para varones y mujeres respectivamente. En el gráfico 7 se puede observar que la prevalencia de riesgo en el género masculino no se ve influenciada por los valores de CC, caso contrario sucede en el género femenino. Lo que si se destaca muy objetivamente es la gran diferencia que existe entre géneros.

Grafica 7.

La hiperglicemia ha sido considerada a partir de 110 mg/dl. Dentro de los factores estudiados, la hiperglicemia es la que presenta las menores prevalencias. Pese a esto la tendencia sigue siendo la misma (Gráfico 8).

Discusión

La CC es una medida antropométrica, cuyo uso se está promoviendo, no solo en el campo de la Salud Pública sino también en el terreno clínico, por cuanto con este indicador se puede identificar a aquellas personas que tienen riesgo cardiovascular. Los hallazgos en el presente estudio así lo indican, independientemente de la variable de riesgo que se estudie, todas tienen como común denominador, que el aumento de su prevalencia guarda una asociación directa con el incremento de la CC

Grafica 8.

En un estudio a nivel nacional sobre Síndrome Metabólico (SM) se reportó una prevalencia del 56.4% en el género femenino y 25.7% en el masculino, en aquellas personas que se encontraban en el Q4 de CC, mientras que en el Q1 las prevalencias llegaban al 2.1 y 1% en el género femenino y masculino respectivamente. Esto hace ver nítidamente una asociación ⁽¹¹⁾.

Este comportamiento de la CC se ha observado para otros factores de riesgo como la resistencia a la insulina y esto se ha reportado en un estudio llevado a cabo en mujeres adultas con sobrepeso y obesidad que fueron divididas en dos grupos, en función al valor de su mediana de CC, ahí se vio claramente que aquellas cuyos valores de CC eran mayores que la mediana presentaban promedios superiores de insulina en sangre 10.28 vs 6.32 uUI/ml y de HOMA-IR 2.67 vs. 1.52. Pero lo más interesante fue que la prevalencia de Resistencia a la Insulina fue de un 33.3 vs un 3.7% ⁽¹²⁾.

Indudablemente que de acuerdo a este reporte, las mujeres son las que se encuentran en mayor riesgo, lo que coincide con un estudio realizado en localidades rurales de la Selva Alta, donde se encontró que el 39.6% de mujeres adultas tenían una CC por encima de 88 cm. Esta prevalencia es un poco menor a la encontrada para el ámbito Selva (42.2%). En el género masculino ninguno presentó una CC mayor de 102 cm ⁽¹³⁾.

Si bien el presente estudio está dirigido a la población adulta no debe perderse de vista lo que sucede con los niños y adolescentes por la sencilla razón que estos serán los adultos del mañana. En este sentido ya se ha encontrado que una CC por encima del 90 percentil ha sido uno de los criterios más presentes para identificar Síndrome Metabólico (SM) en los adolescentes. Por otro lado al dividir esta misma población, en tertiles de CC, la mayor prevalencia de SM se da en los adolescentes que están en el tercer tertil ⁽¹⁴⁾.

El 50.9% de mujeres tiene una CC mayor de 88 cm frente a solo un 10.7% en los varones con más de 102 cm, si bien a simple vista esta gran diferencia respondería a la diferencia que existe entre estos valores no sería así por cuanto estas cifras corresponden a personas que tienen un IMC > de 30 kg/ml y esto valores de CC han sido calculado con modelos matemáticos debidamente validados ⁽¹⁰⁾. En base a estas cifras nacionales se puede afirmar que a partir de los 40 años las prevalencias superan las cifras nacionales pero que independientemente de este detalle la tendencia es que conforme avanza la edad existe mayor población con una CC por encima de lo mencionado y por ende con mayor riesgo.

En lo que se refiere a los ámbitos, Lima Metropolitana y el Resto de Costa son los más afectados y esto guarda correlato con las prevalencias de sobrepeso y obesidad reportados por el CENAN ⁽⁸⁾. La razón de este acontecimiento es que los procesos de transición epidemiológica no se dan uniformemente en todo el país sino se van instalando de a poco como fue demostrado por Huynen ⁽¹⁵⁾.

Hay una razón sumamente evidente para relacionar la asociación que existiría entre la CC y los diferentes factores de riesgo y esto está dado por las prevalencias encontradas, independientemente del porcentaje de personas afectadas, se ve que el grupo que se encuentra dentro del Q4 presenta muchísimos más problemas que aquellos que se encuentran en el Q1. Dentro de todos los factores estudiados el de mayor prevalencia es el C-HDL y el de menor prevalencia es la hiperglicemia.

El aumento de las prevalencias de hipertensión en función directa a los cuartiles también ha sido reportado en el The Olivetti Heart Study cuyos autores tratan de explicar esta asociación entre la grasa abdominal y la PA por un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático ⁽¹⁶⁾. Un estudio realizado en población adulta de la costa reporta prácticamente la misma tendencia ⁽¹⁷⁾.

Existe una corriente de opinión que cuestiona los valores de CC (88 y 102 cm), una de las razones que aducen es que estos valores servirían solo para poblaciones americanas del norte dado que la composición corporal sería diferente para nuestras poblaciones, y las asiáticas principalmente. Una de estas opiniones es la de Misra quien encontró que un valor de CC de 78 cm en el hombre tenía una sensibilidad del 71.3% y especificidad del 68%; y que para la mujer una CC de 72 cm presentaba una sensibilidad del 68.7% y una especificidad del 71.8% y que estos valores eran apropiados para identificar por lo menos un factor de riesgo cardiovascular y un IMC alrededor de 21 kg/m2. Los autores proponen que los puntos de corte para sus poblaciones deberían ser de 78 y 90 cm para los varones y de 72 y 80 cm en las mujeres ⁽¹⁸⁾.

En antropometría ha existido siempre una discusión con los valores que identifican una anormalidad, la gran mayoría responde a criterios estadísticos, pero como las “anormalidades” son biológicas, lo estadístico no debe estar por encima de lo biológico. Es por esa razón que no puede existir algo preciso que nos indique el comienzo de un problema. Sin embargo la elección de esos valores se hace relacionándolos a un sustento estadístico y a una probabilidad biológica. La elección del valor diagnóstico también responde a un criterio de “comparación” con otros resultados. En ese sentido, los valores de CC que utilizamos responden a lo mencionado hasta tanto en cuanto haya evidencias que demuestren lo contrario.

Independientemente de los valores con que se diagnostican las diferentes anormalidades, la asociación o la relación que existe con la CC debe responder a la misma tendencia. Así como la obesidad ha venido teniendo un comportamiento a incrementarse en función del tiempo, la adiposidad abdominal debe seguir el mismo camino y esto ha sido demostrado por Li quien reportó que en un estudio comprendido entre 1988 al 2004, la CC en el género masculino pasó de 96 a 100 cm, y en el femenino de 89 a 94 cm ⁽¹⁹⁾.

Ante las evidencias mostradas en el presente trabajo se puede llegar a la conclusión que la CC permite de manera simple, clara y económica identificar personas con riesgo y que la mejor manera de prevenir todos los posibles riesgos es disminuyendo la CC, pero en el fondo es tratar de no llegar al sobrepeso y menos a la obesidad lo que aseguraría tener una CC dentro de los valores normales. Ambas cosas se pueden conseguir mejorando los patrones dietarios y promoviendo una actividad física. En EEUU, 300,000 americanos mueren cada año por enfermedades y problemas de salud relacionados a una pobre actividad física y a una alimentación no saludable ⁽²⁰⁾.

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1 Instituto de Investigaciones Clínicas. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Dos de Mayo. 2 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN). Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud.