Martín Tagle Arróspide (1)

Endoscopía digestiva

Hasta hace menos de cinco décadas, los logos eran clínicos con interés especial en el tracto digestivo, cuyo único instrumento diagnóstico eran los estudios contrasdos de bario así como análisis complicados y tediosos de ácido gástrico y cuantificaciones de grasa fecal. En 1932, los alemanes Wolf (un fabricante de instrumentos médicos) y Schindler (médico) conceptualizaron un gastroscopio semiflexible. Dicho concepto no tuvo la debida acogida y quedó en un prolongado letargo, que terminó en 1954 cuando Hopkins desarrolló por primera vez un instrumento de fibra óptica. Cuatro años más tarde, Basil Hirschowitz, un residente de gastroenterología realizó la primera endoscopía digestiva en los Estados Unidos. Sin embargo los japoneses desarrollaron mejores cámaras intra-gástricas, popularizando las gastroscopías a partir de los años 1960s para detección del cáncer gástrico, un problema de salud pública de gran prevalencia en dicho país. Gradualmente la endoscopía fue reemplazando a los estudios baritados para estudio de problemas de tracto digestivo alto, aunque en manos de radiólogos experimentados se alcanza un rendimiento diagnóstico adecuado. Gracias a la endoscopía los japoneses desarrollan el importante concepto de cáncer gástrico temprano ó precoz, integrando esfuerzos de radiólogos, endoscopistas, cirujanos y patólogos en el manejo multidisciplinario de dicha neoplasia. La Sociedad Japonesa de Gastroenterología definió en 1982 el cáncer gástrico incipiente como aquel que se limita a la mucosa y submucosa independientemente de su extensión y su compromiso linfático. También fueron los japoneses quienes desarrollaron técnicas quirúrgicas que incluyeron disecciones ganglionares asociadas a las gastrectomías por cáncer gástrico, permitiendo un mejor estadiaje y al mismo tiempo sobrevida en dicha neoplasia. La escuela japonesa de tratamiento quirúrgico en cáncer gástrico es hasta el día de hoy un referente mundial.

En los siguientes años la tecnología japonesa tomó posesión rápidamente del mercado tecnológico en endoscopía digestiva, desarrollando endoscopios cada vez más sofisticados. La endoscopía de fibra óptica fue prácticamente desplazada por la video endoscopía, permitiendo visualización de las imágenes en pantallas de televisión, que facilita no solo la apropiada documentación fotográfica y de video, sino la enseñanza de técnicas endoscópicas.

A partir de la década de los setenta, se dio inicio a la era de la endoscopía terapéutica, manejando obstrucciones esofágastroenterógicas, extracción de cuerpos extraños y control del sangrado gastrointestinal con inyección de sustancias esclerosantes, llegándose hoy a la técnica combinada de inyección de epinefrina diluida y termocoagulación endoscópica del vaso sangrante. No era infrecuente hasta entonces el recurrir a cirugía extensa (Billroth I, Billroth II, vagotomía y piloroplastía, para citar algunos ejemplos) para controlar un sangrado por úlcera péptica. Hoy en día gracias a la endoscopía terapéutica y al uso de los inhibidores de bomba de protones es extremadamente inusual recurrir a la cirugía para detener una hemorragia por úlcera péptica.

Los diagnósticos de enfermedades biliares y pancreáticas se basaban en exámen clínico, radiografías abdominales simples y laparotomías exploratorias. No existía la tomografía computarizada y en algunos centros se realizaba la colangiografía trans-parietohepática con una alta tasa de complicaciones. Un hito importante en el estudio de estas enfermedades fue el desarrollo de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) por los japoneses Ogoshi y Oi en 1970, quienes desarrollaron el duodenoscopio, un endoscopio de visión lateral diseñado especialmente para visualizar la papila de Vater y con un canal de trabajo que permite pasar un catéter para opacificar los conductos biliar y pancreático. El Dr. Peter Cotton llevó esta técnica a Inglaterra en 1971 luego de visitar a Ogoshi y se convirtió en uno de los pioneros de la endoscopía terapéutica biliar, desarrollando la esfinterotomía, extracción de cálculos biliares y colocación de endoprótesis para paliación de ictericia obstructiva. El abordaje endoscópico de las vías biliares es hoy rutinario en la práctica gastroenterológica y se puede realizar colangioscopías directas con un endoscopio de fibra óptica delgado pasado a través del canal de trabajo del duodenoscopio (“endoscopía madre-hijo”), realizar ablación de tumores o lisis de cálculos difíciles mediante litotripsia. Sin embargo, la colangiografía endoscópica retrógrada es hoy en día un método casi exclusivamente terapéutico, debido a que métodos no invasivos como la Colangio-Resonancia Magnética (MCRP) o la Ultrasonografía Endoscópica han desplazado por completo a la colangiografía diagnóstica.

La ultrasonografía endoscópica es ampliamente practicada en el mundo principalmente para estadiaje y diagnóstico de tumores. Incorpora endoscopía flexible y ultrasonido de alta frecuencia, permitiendo el examen de los patrones de capas múltiples del tracto digestivo, distinguiendo entre lesiones mucosas y submucosas, lesiones extraluminales, contenido mediastínico, adenopatías y estructuras vasculares, para citar algunos ejemplos. En la década de 1990 se desarrolló la aspiración con aguja fina que permite la obtención de muestras de tejido mural, extramural o lesiones quísticas. Se utiliza ampliamente para estadiaje de cáncer esofágico, gástrico, pancreático y rectal, y el manejo de lesiones pre-cancerosas, siendo parte fundamental del armamentario en toda institución que maneja neoplasias.

La colonoscopía también desarrolló notoriamente en la década de 1970, describiéndose la primera polipectomía en 1971. Esta fue una real revolución en la medicina, ya que hasta el momento es la única intervención con impacto palpable en la reducción del riesgo de cáncer colo-rectal. Con el advenimiento del video colonoscopio y de técnicas de lavado colónico y sedación más amigables, se puede modificar la historia natural de los pólipos colónicos identificando sujetos de riesgo para poliposis colónica y realizando tamizajes periódicos en dichos sujetos. Durante la última década un hito importante en gastroenterología es el conocimiento de las poliposis colónicas, reconociéndose la genética de diversos sub-tipos o síndromes tales como la Poliposis Familiar Adenomatosa, y los Síndromes de Cáncer Colo-rectal no polipósico (también llamados Síndromes de Lynch) e identificándose las mutaciones MLH1 y MSH2 en el 90% de estos últimos pacientes, mutaciones heredadas de manera autonómica dominante. Dado que la colonoscopía no está aun exenta de riesgo, reportándose perforación colónica ocasionalmente, sobre todo precisamente asociada a maniobras como polipectomías o mucosectomías, se ha desarrollado también la llamada colografía o colonoscopía virtual, técnica de imágenes basada en la visualización por medio de cortes tomográficos del interior del colon, con precisión razonable para detección de pólipos de más de 5 mm. Buscando alternativas a la colonoscopía, se encuentra en estudio por la Food and Drug Administration (FDA) en los Estados Unidos un colonoscopio con auto-propulsión, (“Aer- O-Scope”), que usa un balón rectal estacionario y otro balón más grande y móvil con una cápsula endoscópica en un extremo. Se insufla CO2 entre ambos balones produciéndose la propulsión del balón con la cápsula endoscópica a través del colon. Con este método se logra 80% de intubación cecal, bastante inferior aún al 95-97% logrado en colonoscopía convencional. Este novedoso instrumento así como la colonoscopía virtual y otras técnicas en desarrollo podrían en un futuro reemplazar a la colonoscopía como método de despistaje de pólipos y reservar a este último método solo para polipectomías o biopsias de lesiones tumorales.

El intestino delgado, segmento casi inaccesible al estudio endoscópico, abrió sus puertas a la tecnología de manera importante en el año 2001, cuando se desarrolló la cápsula endoscópica por Iddan y cols. en Israel. En esta técnica el paciente deglute una cápsula que consta de una batería, una luz y una cámara que registra el recorrido desde la boca hasta llegar al ciego, y permite investigar al paciente con sangrado digestivo oculto, anemia ferropénica en pacientes con hallazgos no convincentes en endoscopía alta y colonoscopía, diarrea crónica, o dolor abdominal inexplicado, para citar algunas aplicaciones. Otro avance importante en el estudio del intestino delgado es la enteroscopía de doble balón, desarrollada por Yamamoto y col. en el año 2005 en el Japón. Este instrumento emplea un endoscopio delgado y flexible con un balón en un extremo y un sobretubo con otro balón. Es posible pasar el enteroscopio profundamente en el intestino delgado mediante alternancia de insuflar y desinflar los balones, ya sea por la ruta oral o anal. La indicación más común para dicho procedimiento (aún no disponible universalmente) es la investigación del sangrado digestivo oculto, y tiene la ventaja sobre la cápsula endoscópica de poder realizar maniobras terapéuticas tales como electrocoagulación de angiodisplasias, polipectomía, inyectoterapia o dilatación de estenosis con balón. La elección del método ideal entre cápsula endoscópica o enteroscopía de doble balón es aún materia de controversia. En muchos casos se hace un tamizaje inicial con cápsula endoscópica reservando la enteroscopía de doble balón en pacientes con lesión tratable identificada por la cápsula.

Ya desde mediados de los años 1990 comienzan a desarrollarse métodos terapéuticos que compiten con procedimientos convencionalmente realizados por cirujanos. El ejemplo más palpable de este fenómeno es el desarrollo de los métodos endoscópicos de tratamiento para el reflujo gastroesofágico patológico. Paul Swain y col. en Inglaterra desarrolló el método “Endo-Cinch”, que consiste en suturar a través de un sobretubo la mucosa a nivel cardial, reforzando una barrera anti-reflujo debilitada. Luego siguieron métodos de coagulación térmica (“Stretta”), inyección de biopolímeros sub-mucosos (“Gatekeeper” ó “Enteryx”) y el clipaje endoscópico a manera de funduplicatura (“Plicator”). Todos estos métodos han demostrado eficacia variable en estudios a corto plazo, pero su rol en el arsenal terapéutico de las opciones anti-reflujo está aún por definirse.

El otro ejemplo notorio de interfase entre cirujanos y gastroenterólogos es la Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery ó NOTES). La visualización transluminal de estructuras intra-abdominales o fuera de la luz del tubo digestivo era hasta hace menos de cinco años sinónimo de perforación accidental. Sin embargo varios estudios han mostrado técnicas que implican ruptura intencional del estómago ó colon para acceder a estructuras como el apéndice o la vesícula, para citar algunos ejemplos. Se han descrito modelos animales de NOTES para ligadura tubárica, gastroyeyunostomía, biopsia hepática, colecistectomía. Esta metodología es aún experimental y despierta escepticismo en algunos y entusiasmo en otros especialistas, pero recordemos que cuando Eric Muhe describió la primera colecistectomía laparoscópica en Alemania el procedimiento fue rechazado por la Sociedad Alemana de Cirujanos. Posteriormente el método fue desarrollándose hasta ser hoy por hoy el método de elección para el manejo de la colelitiasis. Kalloo y col. en el 2004 desarrollaron modelos porcinos de NOTES realizando apendicectomías trans-gástricas, ligaduras tubáricas y colecistectomías, y a partir del 2006 se han comenzado a describir los primeros procedimientos trans-colónicos y trans-vaginales. Uno de los campos potenciales más atractivos para este interesante método es la cirugía en el paciente obeso mórbido, evitándose las incisiones de la pared abdominal. Para que tenga aplicabilidad clínica sin embargo, debe ser necesariamente comparado con la cirugía laparoscópica en cuando a seguridad y eficacia, por lo cual aún pasará mucho tiempo para que asistamos a la revolución quirúrgica del NOTES. Mientras tanto se están desarrollando actualmente nuevos instrumentos y endoscopios que permitan facilitar el acceso a estructuras con las cuales el cirujano está mucho más familiarizado que el gastroenterólogo.

Úlcera péptica y el descubrimiento del Helicobacter pylori

En 1983 Warren y Marshal publicaron la presencia de una bacteria de tipo espiritada en el estómago de pacientes con gastritis, recibiendo por este importante descubrimiento el premio Nóbel de Medicina en el 2006. Esta bacteria, inicialmente llamada Campylobacter pylori y desde 1989 Helicobacter pylori, juega un rol fundamental en la patogénesis de la gastritis, úlcera péptica duodenal y gástrica, cáncer gástrico y linfoma tipo MALT. Se ha demostrado que esta bacteria puede transformar una gastritis crónica superficial en gastritis crónica profunda, entidad que en nuestro medio es más prevalente entre las clases socioeconómicas menos favorecidas. Investigadores peruanos como Raúl León Barúa, Alberto Ramírez Ramos, Sixto Recavarren entre otros han contribuido al conocimiento de factores patofisiológicos, epidemiológicos y terapéuticos relacionados al Helicobacter pylori, formando el Grupo de Fisiología Gastrointestinal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y la Universidad de Johns Hopkins .

Enfermedad inflamatoria intestinal

Sin lugar a dudas el avances más importante en este campo es la introducción de los productos biológicos a finales de los 1990s. La enfermedad de Crohn es una enfermedad intestinal que afecta principalmente a personas jóvenes, y hasta un 70% de pacientes requerirán cirugía algún día. Los corticoides y la azatioprina no eran tan eficaces en inducir y mantener remisión en esta enfermedad, hasta que se introdujo el uso del Infliximab, una inmunoglobulina quimérica monoclonal de uso endovenoso contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), citoquina protagonista en la patogénesis del daño a la mucosa intestinal. Este medicamento está indicado en la inducción y mantenimiento de la remisión en pacientes con Enfermedad de Crohn que no han tenido respuesta al tratamiento convencional, y también para el manejo de aquellos pacientes con enfermedad fistulizante perianal. Posteriormente han sido aprobados otros medicamentos como adalimumab y certolizumab pegol, con similares mecanismos de acción. La utilización del Infliximab en colitis ulcerativa despertó escepticismo inicialmente, sin embargo hoy en día se encuentra aprobado por la FDA para el manejo de colitis ulcerativa refractaria al tratamiento con corticosteroides, habiendo incluso trabajos utilizando Infliximab en pacientes con colitis ulcerativa severa evitándose colectomía de emergencia.

HEPATOLOGÍA

Hepatitis viral
Desde la segunda guerra mundial se distinguía a la hepatitis “tipo A” como infecciosa y adquirida por el agua y la “tipo B” adquirida por el suero. En el año 1975 se desarrolló un método serológico de diagnóstico de hepatitis a y en 1979 se aisló el virus. Un gran avance en esta enfermedad es el desarrollo de la vacuna en 1995, que proporciona inmunidad por más de 20 años. La hepatitis B constituye un problema de salud pública mayor en el mundo, habiendo en estos momentos más de 400 millones de personas infectadas. Un 3 a 5% de personas adultas y más del 90% de neonatos adquieren el estado de portador crónico y de éstos un número significativo presentarán cirrosis y carcinoma hepatocelular. La primera vacuna eficaz contra este virus se desarrolló en 1982 y desde entonces muchos países (incluido el Perú recientemente) han incorporado a la vacuna contra hepatitis B en su programa oficial de inmunizaciones. Sin embargo existe aún un gran riesgo de transmisión en zonas rurales sin acceso a la vacuna o en poblaciones de riesgo como trabajadoras sexuales. Por lo tanto seguiremos siendo testigos de cursos crónicos de severidades variables en la práctica clínica, para lo cual se han desarrollado tratamientos antivirales. El primero en ser aprobado fue el Interferon alfa, que luego fue adosado químicamente al polietilen glicol (PEG), comercializándose hoy como Interferon Pegylado y que es una de las alternativas de manejo en esta enfermedad, aunque tiene como inconveniente su alto costo y su gran cantidad de efectos secundarios potenciales. En 1995 apareció la Lamivudina, un análogo nucleósido que inhibe a la polimerasa del virus, con gran eficacia pero la desventaja de producir resistencia viral directamente proporcional al tiempo de uso, con una tasa de cepas mutantes hasta de 70% a 5 años. Desde entonces, la FDA ha aprobado a las siguientes drogas para el tratamiento de la hepatitis crónica B: Adefovir dipivoxil, Entecavir y Telbivudina. Es posible que se sigan aprobando más moléculas y que se utilicen en combinación o secuencialmente para el difícil manejo de estos pacientes.

En el año 1989 se identificó por fin al agente causante de la antiguamente llamada “hepatitis no A - no B”, y se le denominó hepatitis C. Es hoy por hoy la causa más común de hepatopatía crónica avanzada requiriendo transplante hepático en los Estados Unidos, por encima de la cirrosis alcohólica. Múltiples estudios han demostrado que esta infección cursa por lo general muy silente y el paciente debuta con una complicación de cirrosis ó con elevación discreta de transaminasas que llevan al diagnóstico. El Interferón Pegylado en combinación con el antiviral de uso oral Ribavirina es el único esquema utilizado hasta el momento en todo el mundo. La compleja biología molecular de este virus viene siendo activamente estudiada y es la base para el desarrollo de nuevas drogas antivirales como inhibidores de proteasa o helicasa que en un futuro veremos utilizadas. Sin embargo en general se puede erradicar al virus en un poco más del 50% de casos con el esquema arriba mencionado, y es probable que si algún antiviral llega a ser aprobado sea adicionado al esquema actual PEG-IFN + Ribavirina, ya que dada la altísima capacidad mutagénica del virus de hepatitis C causaría resistencia viral en poco tiempo.

Complicaciones de la cirrosis hepática
La primera descripción de un cuadro de infección del líquido ascítico en los pacientes cirróticos se dio en 1964 por Cohn y col. Los autores reportaban una mortalidad del 100% y al cuadro lo denominaron peritonitis bacteriana espontánea. Hoy en día la mortalidad en pacientes hospitalizados por dicha condición es de alrededor de un 10%, lo cual significa un enorme avance. Esto se debe principalmente a que se tiene actualmente un altísimo índice de sospecha y se realiza paracentesis de rutina en todo paciente hospitalizado con ascitis, haciéndose el diagnóstico precozmente, aun en pacientes totalmente asintomáticos. La inoculación de líquido ascítico en frascos de hemocultivo también ha mejorado la sensibilidad diagnóstica permitiendo afinar el tratamiento antibiótico. Se reconoció el rol nefrotóxico y precipitante de síndrome hepato renal de los aminoglicósidos proscribiéndose su utilización en cirróticos con ascitis, y se demostró que la administración de albúmina endovenosa cuando se diagnostica peritonitis espontánea disminuye la incidencia de esta temida complicación renal. Otro descubrimiento importante es la asociación entre hemorragia gastrointestinal y peritonitis espontánea. Se ha demostrado que dichos pacientes presentan mayor translocación bacteriana y que el uso de cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona principalmente) en los pacientes con hemorragia de tipo variceal no solo evita translocación bacteriana sino también reduce la probabilidad de resangrado.

En cuanto al sangrado por várices esofágicas, también ha habido avances notables en las últimas décadas. Antiguamente se realizaban los shunts porta-cava centrales como procedimiento de salvataje en aquellos pacientes que no respondían a escleroterapia endoscópica. En los últimos 20 años se viene realizando el Shunt Intra hepático Transyugular porto-sistémico (TIPS por sus siglas en inglés), procedimiento que implica colocar un dispositivo metálico tubular dentro del parénquima hepático que funcionalmente actúa como un shunt porta-cava sin la morbi-mortalidad de la cirugía y con excelentes resultados. Hoy en día forma parte del armamentario para el manejo de la hemorragia variceal refractaria al tratamiento endoscópico. En los años 1990s se desarrolló la endo-ligadura de várices esofágicas, desplazando en la mayoría de centros a la escleroterapia, por su menor incidencia de mediastinitis, úlceras post-procedimiento, translocación bacteriana y estenosis esofágica. A esto se suma la aparición de drogas vasoactivas como la Somatostatina y sus análogos (Octreotide, Lanreotide) que son parte rutinaria del manejo de estos pacientes, habiendo reemplazado a la vasopresina que traía complicaciones de vasoconstricción coronaria y de extremidades.

Transplante hepático
Desde su introducción en 1967 por Starzl y cols. el transplante hepático ha dejado hace mucho tiempo de ser una medida heroica y se reporta hoy en día sobrevidas a 5 años del 80%. Las mejoras en la técnica quirúrgica, inmunosupresión y manejo optimizado y multidisciplinario de las complicaciones post-transplante han hecho posible esta mejoría. En los Estados Unidos se realizaron 5437 transplantes de hígado en el año 2005, sin embargo la lista de espera fue de más de 17 mil personas. Hasta el año 2002, la distribución y priorización de órganos se basaba en la clasificación de Child-Pugh y si el paciente se encontraba o no en una unidad de cuidados intensivos. Un hito importante en la metodología de selección del paciente para el transplante hepático fue el desarrollo del modelo MELD para enfermedad hepática avanzada, creado por investigadores de la Clínica Mayo. Este modelo se basa en tres parámetros objetivos: Creatinina, INR y Bilirrubina total, combinados en una compleja fórmula con logaritmos neperianos, pero fácilmente aplicable consultando con el sitio web de la United Network for Organ Sharing (UNOS): Este score ha demostrado predecir con bastante exactitud la mortalidad de un paciente en lista de espera para transplante hepático y en general para predecir mortalidad a un año en cualquier paciente con hepatopatía avanzada. Desde su implementación este score ha logrado reducir el tiempo de espera en lista y la mortalidad del paciente mientras espera (disminución de un 3.5%). El Score MELD ha sido también validado en la evaluación de la severidad de la hepatitis alcohólica y en cualquier enfermedad hepática crónica en general.

Enfermedades hereditarias
La hemocromatosis hereditaria (HH) es un trastorno del metabolismo del hierro muy común en países anglosajones afectando a 1/250 personas caucásicas y es una enfermedad autonómica recesiva caracterizada por un acumulo excesivo de hierro en tejidos como hígado, corazón, páncreas, hipófisis, gónadas y articulaciones. Esta entidad es causada por un aumento desproporcionado de la absorción de hierro en el duodeno. Esta hiperabsorción de hierro se origina en la mutación del gen que codifica a la proteína HFE, que a su vez regula la entrada de hierro al entericito. En el año 1996 se detectaron las dos principales mutaciones de esta proteína, C282Y y H63D, presentes en la inmensa mayoría de homozigotes para esta enfermedad. Antes del descubrimiento de estas mutaciones, el diagnóstico se hacía necesariamente mediante biopsia hepática y cálculo del índice hepático de hierro, que implicaba realizar una cuantificación del hierro en la biopsia (micromoles de hierro / gramos de peso seco de hígado) y se dividía entre la edad del paciente en años. Se consideraba un índice > 1.9 como diagnóstico. Actualmente se realiza biopsia hepática en hemocromatosis únicamente para estadiaje de fibrosis y el diagnóstico se puede establecer sólidamente por pruebas genéticas. La tendencia a la realización de extensos paneles bioquímicos de chequeo médico en la población ha permitido el diagnóstico precoz de la hemocromatosis en muchos casos, recomendándose la prueba genética en cualquier persona con elevación no explicada de ferritina ó saturación de transferrina de más de 45%, así como en la evaluación de personas con elevación de transaminasas.

Conclusiones

Las últimas cinco décadas han sido testigo del enorme avance técnico en gastroenterología. Desde la realización de la primera endoscopía en los Estados Unidos por Hirschowitz en 1958 hasta la endoscopía de alta resolución con la que contamos hoy en día, los avances en diagnósticos y tratamientos han sido notables. En ese entonces hablar de mucosectomías gástricas para cáncer gástrico temprano, ó disponer de un endoscopio con capacidad de emitir ondas de ultrasonido que permitan medir la penetración de un tumor en las capas más profundas del tubo digestivo hubiese parecido ciencia ficción. Sin embargo esto es no solo una realidad sino parte rutinaria del manejo del cáncer digestivo en centros especializados. Un paciente con coledocolitiasis hoy no tiene que ser generalmente sometido a colecistectomía a cielo abierto con exploración de vías biliares, colocación de dren de Kher y prolongadas estancias hospitalarias. La comunicación entre cirujanos y gastroenterólogos ha permitido el manejo multidisciplinario de casos complejos y soluciones secuenciales y consensuadas que combinan colangiografía endoscópica retrógrada, papilotomía, extracción de cálculos vía endoscópica y posteriormente colecistectomía laparoscópica. La interfase entre ambas disciplinas es cada vez mayor, con la intervención del gastroenterólogo en procedimientos anti-reflujo ó en un futuro NOTES.

La biología molecular que hace cinco décadas era vista por el gastroenterólogo como algo estéril y poco útil para su vida profesional es hoy parte de la práctica diaria. A este respecto, para citar algunos ejemplos, el desarrollo de moléculas con capacidad de inhibir mediadores de la inflamación ha cambiado radicalmente el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal y es para muchos expertos primera línea de tratamiento. El conocimiento exacto de los mecanismos replicativos de los principales virus de hepatitis viral crónica (B y C) han dado lugar a la aparición de fármacos eficaces. Enfermedades como la Hemocromatosis Hereditaria, la Poliposis Familiar Adenomatosa y los Síndromes de Lynch tienen ya una base genética conocida y se puede hacer diagnósticos precisos que además tienen gran valor en el consejo genético y prevención en familiares cercanos de estos pacientes. La sobrevida en los pacientes sometidos a transplante hepático se debe no solo al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y el manejo médico multidisciplinario, sino también a la administración de drogas inmunosupresoras.

El gastroenterólogo del siglo XXI no solo tendrá que adaptarse a las nuevas técnicas endoscópicas sino también deberá comprender e incorporar a sus conocimientos los conceptos de mecanismos de enfermedades digestivas y hepáticas a nivel celular y molecular.

1. Granz RA. The development and implementation of new endoscopic technology: what are the challenges? Gastrointest Endosc 2004;60:592-598.
2. Hopkins HH, Kapany NS. A flexible fiberscope using static scanning. Nature 1954;76:864-869.
3. Hirschowitz BI, Curtiss LE, Peters CW. et al. Demonstration of a new gastroscope: “the fiberscope”. Gastroenterology 1958;35:50- 53.
4. Sivak MV, Fleischer DE. Colonoscopy with a video endoscope: preliminary experience with a new type of endoscope. Gastrointest Endosc 1983;29:187.
5. Sivak MV. EUS: past, present and the future of endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;55:446-448.
6. Papadopoulos N, Nicolaides N, Wei Y, Ruben S, Carter K, Rosen C, Haseltine W, Fleischmann R, Fraser C, Adams M. Mutation of a mutL homolog in hereditary colon cancer. Science 1999;263(5153):1625-1629.
7. Sivak MV. Gastrointestinal Endoscopy: past and future. Gut 2006; 55:1061-1064.
8. Cotton PB, Hawes RH, Barkun A, Ginsberg GG. et al. Excellence in endoscopy: toward practical metrics. Gastrointest Endosc 2006;63(2):286-291.
9. León Barúa L, Recavarren-Arce S, Ramírez-Ramos A. El aporte peruano a la investigación sobre Helicobacter pylori. Rev Med Herediana (Lima) 1991;2:173-181.
10. Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacillus on gastric epithelium in active chronic gastritis. (Letter). Lancet 1983;1:273.
    
11. Ozawa S, Yoshida M. et al. New Endoscopic treatments for Gastroesophageal Reflux Disease. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005;11:146-153.
12. Rutgeerts P, Van Assche P. et al. Optimizing anti-TNF treatment in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology 2004;126: 1593-1610.
13. Tagle M, De Medina M, Schiff ER. Viral hepatitis A and E. Comprehensive Clinical Hepatology, 2nd. Edition Elsevier Mosby. 2006:205-212.
14. Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. AASLD practice guidelines. Hepatology 2007;45(2):507-539.
15. Wong W, Terrault N. Update on Chronic hepatitis C. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:507-520.
16. Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe procedure. Arch Intern Med 1986;146:2259-2261.
17. Hou M-C, Lin H-C, Liu T-T et al. Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: a randomized trial. Hepatology 2004;40:652-659.
18. Said A, Lucey MR. Liver transplantation: an update. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:272-278.
19. Pietrangelo A. Hereditary Hemochromatosis: A new look at an old disease. N Eng J Med 2004;350:2383-2397.

1 Profesor Asociado de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).