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| Análisis de Costo Efectividad del uso deRituximab (MabtheraTM) como terapia de mantenimiento en el Linfoma No Hodgkin indolente* Rosina Hinojosa*, R. Marco Gómez**,Carlos A. Battilana*** Resumen El presente estudio analiza la importancia de aplicar el mejor tratamiento en el largo plazo para los pacientes con Linfoma no Hodgkin indolente, considerando dos opciones: una que contempla la inducción de quimioterapia y otra que contempla la inducción de quimioterapia más Rituximab (MabtheraTM). En cada uno de estos escenarios, se tienen dos sub grupos: Los que siguen una terapia de mantenimiento con Rituximab (MabtheraTM) y los que solo tienen observación. El análisis se hace desde la perspectiva del pagador de los servicios, por lo que es importante conocer si existe un manejo eficiente de recursos durante un período que refleje realmente los costos integrales de tratamiento 1 y los beneficios obtenidos por los pacientes. Utilizando los costos de la Seguridad Social Peruana (EsSalud) se obtienen los siguientes resultados: a) Dar Rituximab (MabtheraTM) como terapia de mantenimiento en forma posterior a la quimioterapia inicial, genera una supervivencia libre de progresión que es 30.6 meses mayor respecto al brazo de observación; bajo esta opción es necesario invertir S/.1,521.62 adicionales por paciente a fin de ganar un mes más de vida y b) Dar Rituximab (MabtheraTM) como terapia de mantenimiento luego de dar quimioterapia y Rituximab (MabtheraTM) en la inducción, genera una supervivencia que es 28.8 meses mayor frente al brazo de observación; bajo esta opción es necesario invertir S/.1,943.44 adicionales por paciente a fin de ganar un mes más de vida. En ambos casos, se comprueba que la inversión adicional por usar Rituximab (MabtheraTM) está plenamente justificada tomando en cuenta los meses adicionales de vida logrados por cada paciente tratado. Introducción. Hasta la década pasada, el cáncer fue la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y de las infecciones (1). Estudios recientes muestran que durante la presente década, ésta enfermedad se ha posicionado como la segunda causa de defunciones en el país y se estima que dentro de 15 años, la mortalidad de pacientes con este mal aumentará en un 18% de acuerdo a las proyecciones hechas por el Ministerio de Salud (2). Es preciso hacer una evaluación de los costos integrales que se generan para tratar este mal, considerando que el 61% de los casos de cáncer corresponden a países del mundo en desarrollo y éstos disponen solo del 5% de los recursos requeridos para atender las necesidades de la población (1). Dentro de este orden de ideas, se presenta una evaluación fármaco económica que muestra el uso de un anticuerpo monoclonal como terapia de mantenimiento del Linfoma No Hodgkin indolente toda vez que este tratamiento permite llegar a la efectividad que es la suma de lograr la eficiencia desde el punto de vista terapéutico y desde el punto de vista financiero. Los Linfomas no Hodgkin (NHL) son un grupo heterogéneo de neoplasias malignas linfoides que presentan algunas características comunes y muchas diferencias; el origen de la mayor parte de ellos es desconocido (3) sin embargo, es uno de los 10 tipos de cáncer más frecuentes en nuestro medio (1). La incidencia de este mal en Lima Metropolitana (tasa cruda) que presenta el Instituto Maes Heller es de 7.92 x 100,000 habitantes (4). Estos NHL pueden dividirse en agresivos e indolentes: los primeros crecen y se diseminan rápidamente mientras que los segundos tienen un proceso más lento y de más largo plazo; se estima que los NHL indolentes representan el 40% del total de casos a nivel mundial (5). El presente estudio muestra un análisis de fármaco economía o evaluación económica de medicamentos; el objetivo principal es analizar la importancia de aplicar el mejor tratamiento en el largo plazo para el NHL indolente y la pregunta a responder es ¿Cuál es el mejor tratamiento a largo plazo para el NHL indolente, considerando tanto los beneficios terapéuticos para el paciente como los beneficios financieros para los pagadores? Material y métodos Se presenta un análisis de Costo / efectividad desde el punto de vista del pagador de los servicios de salud y se analizan dos grupos de alternativas: a) Terapia de inducción con CHOP; luego mantenimiento con Rituximab(Mabthera TM) vs. observación y, b) Terapia de inducción con CHOP-R; luego mantenimiento con Rituximab (Mabthera TM) vs. observación. Para la selección de la muestra, se toma el estudio más representativo que pertenece a M. Van Oers (6) cuyos criterios de inclusión fueron: NHL indolente, CD 20+ y ser mayor de 18 años. Para el presente estudio se extrapolan los mismos criterios. Considerando que existe muy poca información estadística sobre los casos de NHL en el Perú, se toma la población total de asegurados en EsSalud (6.9 millones) (7) y se les aplica la tasa cruda de incidencia en NHL (4) obteniendo de esta manera un total aproximado de 547 asegurados que podrían sufrir este mal; de ellos, el 40% sufriría la forma indolente de la enfermedad (219 pacientes). Para la formulación del modelo se medirá la probabilidad de supervivencia libre de progresión de un paciente dentro de la realidad Peruana en función a los estudios que muestran la efectividad del Rituximab (MabtheraTM) para el tratamiento del NHL indolente. M. Van Oers, estudió los resultados de la terapia de mantenimiento con Rituximab (MabtheraTM) en pacientes que recibieron inducción con quimioterapia vs. aquellos que recibieron inducción y luego fueron observados únicamente (6); desarrolló dos terapias de inducción: i) CHOP como quimioterapia de elección y ii) Rituximab (MabtheraTM) en adición a la terapia CHOP (también llamado esquema CHOP-R).
El gráfico 1 muestra que la supervivencia libre de progresión es de 20.2 meses si se usa CHOP solo como quimioterapia inicial mientras que si se adiciona Rituximab (MabtheraTM) la supervivencia se incrementa hasta 33.1 meses; esto representa una mejora en la supervivencia libre de progresión de 12.9 meses por paciente. Es importante destacar que la evaluación se hace luego de 39.4 meses de seguimiento. En el mismo estudio de Van Oers se determinó que aquellos pacientes que llegaron a remisión completa o parcial en cualquiera de los dos brazos, fueran randomizados para la terapia de mantenimiento con Rituximab (MabtheraTM) en un caso, u observación en el otro (6). Es importante destacar que el seguimiento de esta etapa y su posterior evaluación se hizo luego de 33.3 meses, completando de esta forma el período total de 72.7 meses (algo más de 6 años). La supervivencia libre de progresión lograda por aquellos pacientes que tuvieron terapia de mantenimiento con Rituximab (MabtheraTM) luego de una inducción con CHOP fue 42.2 meses vs. 11.6 meses que logró el grupo que solo fue observado luego de la terapia inicial, tal como muestra el gráfico 2 (existe una mejoría en la supervivencia libre de progresión es de 30.6 meses por paciente que accede al sistema de tratamiento de mantenimiento) (6). Algo similar ocurre con los pacientes que reciben terapia de mantenimiento con Rituximab (MabtheraTM) luego de una inducción con CHOP-R tal como se observa en el gráfico 3. La mejora en la supervivencia libre de progresión es 28.8 meses por paciente que accede a dicho tratamiento (51.8 meses en el brazo de mantenimiento y 23.0 meses en el brazo de observación) (6). En segundo lugar, se debe considerar otro componente en el modelo: el Costo total, que está formado por todos los costos directos que EsSalud debe asumir e implica no solo el costo del fármaco sino también los costos de administración, de personal, bienes y servicios así como los montos resultantes de considerar las las reacciones adversas y las recaídas (en este último caso se
pueden usar diversos esquemas pero este trabajo asume que el costo de las sucesivas recaídas así como las reacciones adversas que se generan por dichos tratamientos son iguales sin importar el número de recaídas) 2. Una vez que se han considerado todos estos aspectos, se puede afirmar que se tiene el “Costo Integral del Tratamiento”. El tiempo considerado en el análisis es de 4 años para ir de la mano con la literatura existente sobre el tema; el cálculo de costos se basa en los precios del tarifario vigente para EsSalud y las cantidades corresponden a la práctica usual dentro de dicha institución.
Para construir el costo ponderado se multiplica costo por la probabilidad de ocurrencia (que en este caso está representada por el número de pacientes que podría sufrir sucesivas recaídas dentro de un grupo de 100 pacientes) 3. Finalmente, se llega al Análisis Fármaco Económico de costo / efectividad, que relaciona los costos en los que incurre EsSalud con la respuesta terapéutica. En este estudio, la respuesta está medida como el número de meses que el paciente sobrevive sin hacer progresión de enfermedad (PFS): el efecto que se desea cuantificar es el costo en el que incurren las instituciones para tener a un paciente dentro de la rama considerada como acierto o respuesta terapéutica positiva. Es importante señalar que el beneficio se mide no solo en términos monetarios sino también en términos no monetarios siendo estos últimos, muy importantes por el tipo de paciente que estamos evaluando. Resultados Los costos de la inducción y el mantenimiento así como los costos de las recaídas y manejo de reacciones adversas se presentan en la tabla 1; con dicha información se obtiene el costo integral del tratamiento para cada uno de los brazos del estudio como se muestra
en la tabla 2.
No todos los pacientes van a sufrir el mismo número de recaídas por lo que se hace una ponderación de acuerdo a la probabilidad de ocurrencia en cada caso, tomando las probabilidades mostradas en el trabajo de Van Oers, como se aprecia en la tabla 3.
Relacionando los costos ponderados con las efectividades se observan los resultados fármaco económicos que se muestran en la
tabla 4.
Discusión De las tablas 1 y 2 se observa que existen grandes diferencias entre los costos de los tratamientos debido principalmente al costo del fármaco aplicado en la inducción y en el mantenimiento; esta premisa se mantiene incluso bajo el supuesto que el costo de tratar las recaídas es igual para cada brazo del estudio. No se puede dejar de considerar sin embargo, que estos tratamientos también han llegado a resultados bastante disímiles por lo que es muy importante relacionar ambos conceptos; tomar decisiones considerando únicamente los costos, sería equivalente a decir que los resultados terapéuticos son iguales y esto no se ajusta a la realidad. Ello llevaría a graves errores en la toma de decisiones. También es importante señalar que no todos los pacientes tienen el mismo riesgo de hacer 3-4 recaídas; por tal motivo se ponderan los costos obtenidos a fin de ajustar las cifras y acercarlas a la realidad (Tabla 3). Sin embargo, dicha cifra aún no sirve para la toma de decisiones porque falta considerar el beneficio terapéutico. La tabla 4 muestra esta relación; lo primero que se observa es que en la inducción, el costo/efectividad es muy similar para ambos casos (favoreciendo la terapia con Rituximab (MabtheraTM)). Esto se da porque la inversión es más eficiente con CHOP-R ya que permite mayor supervivencia libre de progresión. También se observa que en el caso de mantenimiento, siempre será una mejor elección dar la terapia con Rituximab (MabtheraTM) puesto que ha demostrado mayor número de meses con supervivencia libre de progresión y ello se traduce en ahorros para las instituciones puesto que se obtienen mejores resultados de estas inversiones en salud. Del análisis marginal se obtiene que se debe invertir S/. 3,149.51 por paciente en la etapa de inducción con Rituximab (MabtheraTM) para que tenga un mes adicional de supervivencia libre de progresión mientras que en la etapa de mantenimiento, la inversión por paciente se reduce a S/.1,521.62 si se usó CHOP ó S/.1,943.45 si se usó CHOP-R en la inducción (considerando todos los costos relacionados con el tratamiento desde la etapa de inducción). La pregunta luego de observar estos resultados sería ¿es ético privar a los pacientes de tener una supervivencia libre de progresión que va de 1.0 a 2.5 años considerando que estos pacientes podrían tener una vida relativamente estable sin que su enfermedad avance, con buena calidad de vida y siendo útiles a su familia y a la sociedad? Es importante considerar que existe una única oportunidad de brindar un buen tratamiento puesto que si no se da la terapia de mantenimiento en el momento adecuado, no se podrán obtener los beneficios que se derivan del presente trabajo; de allí la importancia de tomar la decisión adecuada. Finalmente, es necesario puntualizar que los resultados obtenidos con Rituximab (MabtheraTM) no pueden ser trasladados a otros productos que tengan principios activos similares ya que es un medicamento biológico; sería necesario hacer los estudios clínicos del caso (fase III) para asegurar que los resultados se mantienen. No tomar esta consideración podría traer efectos negativos, puesto que se dejarían de considerar posibles eventos no deseados que pueden llevar a sobre costos. Conclusiones 1. El mejor tratamiento para el NHL indolente en el largo plazo es Rituximab (MabtheraTM) considerando que no se debe hacer una gran inversión adicional para brindar los beneficios terapéuticos de este producto. 2. Tratar a un paciente con Rituximab (MabtheraTM) tanto en la etapa de inducción como en la de mantenimiento es costo efectivo puesto que se genera una menor relación costo vs. meses de vida libres de progresión. 3. Para que un paciente gane un mes adicional de supervivencia libre de progresión, EsSalud debe invertir S/. 3,149.51 mensuales en la etapa de inducción pero esta cifra se reduce hasta S/.1,521.62 si el paciente recibió solo CHOP en la inducción y hasta S/.1,943.45 si recibió CHOP-R en la inducción. *Directivo de la Sociedad Peruana de Economía de la Salud y Jefe del departamento de Economía de la Salud de Productos Roche QFSA. |
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