Raúl Salazar Castro (1)

Las enfermedades infecciosas, a pesar de décadas de progreso dramático en su tratamiento y prevención, constituyen una causa importante de muerte y morbilidad y son responsables del empeoramiento de las condiciones de vida de muchos millones de personas alrededor del mundo. Las infecciones son frecuentemente un reto a las habilidades diagnósticas de los médicos y deben ser considerados en el diagnóstico diferencial de síndromes que afectan cada órgano o sistema.

En pleno Siglo XXI, las enfermedades infecciosas continúan siendo prevalentes a nivel mundial, particularmente en países en vías de desarrollo.

El avance científico y tecnológico en las tres últimas décadas nos ha permitido contar con modernos métodos diagnósticos y un mejor armamentario terapéutico, logrando combatir mejor las diferentes enfermedades infecciosas. Sin embargo observamos la emergencia de nuevos agentes infecciosos y la reemergencia de otros, constituyéndose en un desafío para los especialistas en enfermedades infecciosas.

En nuestro país las enfermedades infecciosas constituyen un problema serio, particularmente aquellas tan antiguas como la malaria con formas graves y la tuberculosis con formas resistentes. Por otro lado la aparición de nuevos agentes infecciosos como el virus del dengue y de la infección por VIH agrava la situación de salud con gran repercusión en el bienestar de la población y la economía nacional. Por lo tanto es sumamente importante la actualización permanente en esta disciplina como en otros de la medicina para poder enfrentar con eficiencia estas enfermedades, que van incrementándose peligrosamente en el país.

En este simposio se desarrollan cuatro importantes temas de la Infectología, especialidad bastante amplia, por lo que hemos considerado oportuno abordar aquellos que son muy frecuentes pero generalmente mal manejados por los médicos no especialistas en Medicina Interna o Infectología, como son: El uso racional de antimicrobianos, la resistencia bacteriana que cada vez se ve con más frecuencia, es poco conocida y menos actualizada, incluso por médicos internistas e infectólogos. Otro tema que se abordará en la segunda parte de este simposio en el próximo número es el de infecciones intrahospitalarias que son poco desarrolladas y estudiadas en nuestro medio, que como se sabe son causa importante del incremento de la morbimortalidad y de los costos en los centros hospitalarios.

Finalmente se abordará el control de las enfermedades transmitidas en el hospital por contacto y por el aire, con el objetivo fundamental de su mejor conocimiento y poner en práctica en el manejo diario de los pacientes hospitalizados con la finalidad de reducir la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y los costos de la atención médica.

La terapia antibiótica está destinada al tratamiento de pacientes con síntomas y signos de infección, su uso adecuado requiere de la recolección de información sobre el paciente y su contexto. Los antibióticos son agentes producidos por bacterias, hongos o actinomicetos o sintetizados químicamente como las sulfas, quinolonas, que poseen la capacidad de destruir, impedir o retardar la multiplicación de los gérmenes bacterianos.

La antibioticoterapia puede ser utilizada en forma empírica, cuando se desconoce el agente causal, o etiológica cuando el agente ya ha sido identificado. En ambas circunstancias el antibiótico seleccionado debe ser eficaz y seguro. El aislamiento del agente etiológico es fundamental, pues permite un tratamiento específico más apropiado, pero no siempre es posible. Sin embargo en los casos de infecciones intrahospi-talarias y en aquellas infecciones comunitarias graves debe insistirse en aislar el agente etiológico.

Es importante tener en cuenta que no todas las infecciones justifican tratamiento antibiótico, por ejemplo la bacteriuria asintomática, abscesos superficiales que deben ser drenados, diarrea sin sangre, etc.

El tratamiento empírico se justifica cuando no se tienen los recursos para aislar el agente causal o la urgencia del caso así lo requiere. Pero es conveniente antes de iniciar el tratamiento, obtener material para aislar e identificar el agente etiológico y realizar las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos. Una vez aislado el agente bacteriano y es sensible a más de un antibiótico, se debe seleccionar aquel que sea poco tóxico y tenga menos efectos colaterales, posea una vía de administración y posología más adecuadas, induzca menor resistencia y sea de menor costo.
El uso racional de los agentes antibacterianos depende de una comprensión de:

1.- Los mecanismos de acción de las drogas, espectro de actividad farmacocinética, farmacodinamia, toxicidades e interacciones.
2.- Mecanismos subyacentes de la resistencia bacteriana y;
3.- Las estrategias que puedan ser usadas por los médicos para limitar la resistencia.

Con el advenimiento de los agentes antibacterianos, algunos líderes médicos creyeron que las enfermedades infecciosas serían pronto eliminadas y llegar a ser solo de interés histórico. Sin embargo nos damos cuenta ahora que cuando desarrollamos agentes antibacterianos, los microbios desarrollan la habilidad para eludir nuestras mejores armas y contraatacar con nuevas estrategias de sobrevida.

Las bacterias han desarrollado capacidad de sobrevivir a la acción de los antibióticos para mantener la especie, por otro lado el antibiótico selecciona cepas resistentes originadas por mutación genética espontánea y por otra, material genético transportado por plásmidos o transposomas que son capaces de transferir resistencia única o múltiple. La resistencia adquirida es una limitación mayor a la terapia antibacteriana efectiva.

Las poblaciones bacterianas resistentes florecen en áreas de alto uso de antibacterianos, donde ellos gozan una ventaja selectiva sobre las poblaciones susceptibles.

Los mecanismos de resistencia varían de acuerdo al antibiótico, desde inhibición enzimática, bloqueo del lugar donde actúa o de la enzima blanco o alteraciones de la permeabilidad de la membrana celular bacteriana, hasta la eliminación de etapas en la producción de componentes bacterianos o superproducción de la enzima o enzimas blanco.

El neumococo resistente a la penicilina y el enterococo resistente a la vancomicina han llegado a ocupar un lugar común. Incluso cepas de Estafilococo aureus resistente a la vancomicina han aparecido. Tales patógenos presentan problemas clínicos reales en el manejo de infecciones que fueron fácilmente tratables hace pocos años.

Los costos de las infecciones nosocomiales son enormes. Se estima que estas infecciones afectan a más de 2 millones de pacientes con un costo aproximado de 6 billones de dólares y contribuye a 100 000 muertes anuales en los hospitales de los Estados Unidos de América. Los esfuerzos por reducir los riesgos de infecciones han sido superados por el creciente número de pacientes inmunocomprometidos, bacterias resistentes a antibióticos, superinfección por hongos y virus, uso de dispositivos y procedimientos invasivos.

No obstante, las guías basadas en evidencias para la prevención y control están disponibles, que de acuerdo a algunos estimados, la aplicación consistente de estas guías podría reducir el riesgo de infecciones nosocomiales por más de un tercio.

En nuestro país lamentablemente no se tienen cifras sobre este grave problema de salud pública. Los hospitales deben tener un programa activo para la vigilancia, prevención, control de infecciones nosocomiales, y los programas de residentado médico deben realizar una labor educativa efectiva en el control de infecciones.

Estos temas son abordados con profundidad y extensión por 4 distinguidos profesionales de distintos centros hospitalarios de Lima, a quienes agradezco muy sinceramente por haber colaborado con su conocimiento y experiencia en la edición de este simposio.

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1 Profesor Principal de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Jefe del Servicio de Medicina Interna N°1 - Infectología -VIH del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud.