José Pacheco-Romero (1)

Resumen

Los recientes avances en Ginecología y Obstetricia nos guían actualmente a los especialistas al estudio y conocimiento de la biología molecular, inmunología, reproducción asistida, células madre, genética, manipulación de blastómeras y genes, el tratamiento genético y ya no medicamentoso e, indirectamente, el genoma humano, la proteómica y aún la clonación. Así mismo, los avances en la imagenología y su precisión y nitidez, la mejor calidad de los instrumentos ópticos y quirúrgicos y las evidencias permiten que podamos reemplazar, en gran parte, los procedimientos quirúrgicos mayores por otros menos invasivos o por alternativas de tratamiento farmacológico. La cirugía laparoscópica e histeroscópica, el tratamiento farmacológico y la conducta expectante han reemplazado a las intervenciones quirúrgicas mayores en un porcentaje importante de patologías ginecológicas. Además, vislumbramos la robotización en cirugía, las vacunas para la fertilidad, los virus y el cáncer .... , y quién sabe qué otras maravillas que quienes pasamos la base 7 ya no podremos ver.

Palabras clave: Ginecología, obstetricia, mujer, avances.

Abstract

Recent advances in Gynecology and Obstetrics orient gynecologists to the study and knowledge of molecular biology, immunology, assisted reproduction, stem cells, genetics, blastomere and gen manipulation, genetic and non-drug therapy and, indirectly, human genome, proteomics and even cloning. Also, advances in imagenology and precision and sharpness, better quality of optical and surgical instruments as well as evidences allow us to greatly replace major surgical procedures by other less invasive or pharmacologic treatment. Laparoscopic and histeroscopic surgery, pharmacologic treatment and expectant conduct have replaced an important percentage of major surgical interventions in gynecologic pathologies. Also, we glimpse surgical robotization, fertility, virus and cancer vaccines..... , and who knows what other marvels that we who are above the 7th decade will not be able to see.

Key words: Gynecology, obstetrics, woman, advances.

Avances en ginecología

Avances científicos en infertilidad

La investigación de las causas de infertilidad o subfertilidad ha llevado a resultados asombrosos sobre la fisiología hormonal y celular de los órganos de la reproducción, con conocimientos muy complejos sobre biología molecular e inmunología. Se tiene un conocimiento profundo del ciclo menstrual, la ovulación, la producción de espermatozoides, el mecanismo de la fecundación, el transporte de gametos y del embrión, la implantación, la sobrevivencia del embrión y los posibles mecanismos de rechazo y otros relacionados al embarazo, que se verá más adelante.
Lo que al principio se reducía a la investigación clínica y a la cirugía tubárica para tratar la infertilidad, se amplió a la endocrinología, que permitió la investigación de la anovula- ción y la estimulación ovárica con gonadotropinas y citrato de clomifeno, y más adelante con agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas -GnRH-, inhibidores de la aromatasa y otros. Posteriormente, se investigó la infertilidad masculina, se empleó la donación de semen fresco, se creó los bancos de esperma. Se introdujo la microcirugía en la reconstrucción tubárica y se intercambió información regional y mundial, que permitió que los avances fueran más rápidos ⁽¹⁾. Desde luego, también tuvo importante contribución la medicina celular y la inmunología ⁽²⁾.

Con relación a la superación del factor masculino de la infertilidad, la posibilidad de fertilización de embriones in vitro por medio de la inyección de un solo espermatozoide (inyección intracitoplasmática de espermatozoides) ha sido una alternativa para los casos de hipo o azoospermia ⁽³⁾. Sin embargo, creo que debemos estar alertas a las consecuencias futuras en la descendencia ⁽⁴⁾.

Patrick Steptoe y Robert Edwards fueron los investiga-dores británicos que perfeccionaron la fertilización in vitro del óvulo humano, que hizo posible el nacimiento de Louise Brown, el primer bebe probeta del mundo, el 25 de julio de 1978 (justamente hace 30 años) ⁽⁵⁾. Desde entonces, se calcula que más de cuatro millones han nacido con técnicas de fertilización asistida, habiéndose perfeccionado la selección del óvulo, del espermatozoide y el embrión y mejoramiento de la calidad del endometrio -aún en mujeres de edad ⁽⁶⁾-, pero con problemas persistentes en la implantación ⁽⁷⁾. En el Perú, en 1989, atendí el parto del primer bebe probeta fertilizado en Colombia y, en 1990, nació la primera bebe fertilización in vitro made in Perú ⁽⁸⁾. Tanto la hija de Louise como la hija de la primera FIV peruana han tenido embarazos espontáneos con parto natural y niñas en buenas condiciones.

El éxito de la fertilización asistida, representada por nacimiento vivo, no sobrepasa aún el 27% por ciclo y, la tasa de embarazo, 33% ⁽⁹⁾, en los países más adelantados

La obtención de múltiples embriones en una inducción, la probabilidad de guardar gametos o embriones para un futuro, entre otros, ha dado origen a la criopreservación de espermatozoides, de ovocitos, tejido ovárico y embriones, entre otros, así como a la donación de gametos, con las consideraciones éticas y morales consiguientes ⁽¹⁰⁾.

El diagnóstico preimplantación (DPI o PGD, por sus siglas en inglés) o tamizaje del embrión se refiere a los procedimientos realizados en embriones antes de su implantación, a veces aún en ovocitos, antes de la fertilización. Se requiere la fertilización in vitro para obtener los ovocitos o embriones para su evaluación genética, antes de su transferencia ⁽¹¹⁾. Se le indica en parejas con riesgo de trasmitir un trastorno hereditario o para descartar aneuploidías, en casos de aborto recurrente, falla repetida de implantación o azoos-permia ^(12-14).

Cirugía conservadora y mínimamente invasiva

Los ginecólogos han sido los pioneros de la cirugía laparoscópica. A comienzos de los 1970, Manhès y Bruhat dieron a conocer los primeros conceptos sobre la cirugía ginecológica asistida por laparoscopia. Esta técnica desplazaba al dicho “las grandes incisiones hacen a los grandes cirujanos”. Se amplió sus indicaciones a la cirugía de anexos, ligadura tubárica, manejo del embarazo ectópico, infertilidad, histerectomía, incontinencia urinaria, fallas de soporte pélvico, dolor pélvico y la reciente cirugía oncológica, que incluye las linfadenectomías paraaórticas y pélvicas y la colpohisterectomía. Se usa la cirugía laparoscópica en el tratamiento del cáncer de cérvix y cuerpo del útero ⁽¹⁵⁾ y del cáncer de ovario ⁽¹⁶⁾. El progreso innegable en videoscopia y las tecnologías electrónica y robótica harán más efectiva la cirugía endoscópica en el futuro ^(17,18).

La histeroscopia permite ver la cavidad uterina, su normalidad y patología, además de practicar cirugía de adherencias, pólipos y miomas submucosos ⁽¹⁹⁾, preferentemente en la subfertilidad ^(20,21). Además, en la hemorragia uterina recurrente, una alternativa terapéutica es la ablación histeroscópica del endometrio ^{(22, 23)}.

Anticoncepción

La postergación de la gestación y el evitar el embarazo no deseado o el aborto inducido han motivado el desarrollo de métodos anticonceptivos tradicionales, el condón, el diafragma, las sustancias espermicidas, el dispositivo intrauterino (varió del asa de Lippes a la más pequeña y efectiva T de cobre y otros metales, que puede ser usada por más de una década), los preparados hormonales, la anticoncepción quirúrgica. Los avances más interesantes han ocurrido en la anticoncepción hormonal. En los últimos 30 años se ha descubierto progestinas más potentes para inhibir la hipófisis y la ovulación, que han permitido la disminución de las dosis de etinilestradiol (de 35 a 20 mcg) y se ha buscado vías no orales de administración, como inyectables, implantes subcutáneos, parches, anillos vaginales, dispositivos intrauterinos. Las estadísticas nacionales señalan que 98,9% de las mujeres conoce algún método anticonceptivo moderno y que 70,5% lo usa ⁽²⁴⁾. Hoy día, se ha introducido en nuestro medio la pastilla que se ingiere durante 84 días consecutivos, por una semana de descanso, cuando ocurrirá el sangrado. Esto permite la reducción del número de menstruaciones por año en 25% ⁽²⁵⁾. Es útil en mujeres con dismenorrea persistente, dolor pélvico, endometriosis.

La esterilización quirúrgica generalmente es bien aceptada hoy como un método definitivo de anticoncepción. Es más utilizada en mujeres que en hombres.

Infecciones de transmisión sexual

En el transcurso de las últimas décadas, de las 5 enfermedades de transmisión sexual que se nos enseñaba en medicina, se incluyó en el nuevo rubro denominado infecciones de transmisión sexual una serie de enfermedades producidas por bacterias, clamidias, micoplasmas, hongos, virus, parásitos y otros microorganismos, que se transmiten vía sexual. Siendo difícil el tratamiento individualizado de las ITS, se ha aportado el tratamiento sindrómico de ITS, que incluye los síndromes úlcera genital, descenso uretral, flujo vaginal, adenopatía inguinal y dolor abdominal bajo ⁽²⁶⁾. Y en este lapso (1981) se identificó el temible (retro) virus de inmunodeficiencia humana (VIH), con una especial selectividad por las células del sistema inmunológico y causante del sida, infección con inmunodeprivación progresiva que permite se agreguen otras infecciones oportunistas, neoplasias, caquexia y otros, que al final llevan al paciente a la muerte. El tratamiento antirretroviral es complejo y las políticas públicas se orientan a la prevención del contagio. Entre otros, se administra a mujeres en los tres últimos meses de gestación para evitar la transmisión vertical, ofreciéndose lactancia artificial en los 6 primeros meses y tratando a los recién nacidos infectados ⁽²⁷⁾, con disminución efectiva de la transmisión vertical, incluso en el Perú.

Climaterio y menopausia

Los avances en la tecnología médica han aumentado el promedio de vida de las mujeres. Pero, el envejecimiento y la variación de las hormonas esteroides conllevan un mayor riesgo de problemas de salud, incluyendo la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular ⁽²⁸⁾.

La terapia hormonal (TH) en la mujer climatérica consiste en administrar estrógenos más progestágenos sintéticos, siendo sus formas de administración actuales las píldoras, parches, implantes, dispositivos intrauterinos y cremas vaginales. La TH para la mujer menopáusica que conserva su útero administra conjuntamente estrógenos y progestinas. Los estrógenos utilizados son de preferencia los estrógenos conjugados y el estradiol. Las progestinas más utilizadas en la TH han sido el acetato de medroxiprogesterona y la noretindrona, pero hoy se sugiere la progesterona micronizada, el acetato de megestrol, la medroxiprogesterona de depósito y la progesterona transdérmica, así como la drospirenona.

Por los hallazgos en serios estudios aleatorios, principalmente el Estudio Iniciativa para la Salud de las Mujeres (WHI) ⁽²⁹⁾ y el Estudio del Millón de Mujeres (MWS) ⁽³⁰⁾, en donde se encontró mayor riesgo de enfermedades trombo-embólicas y cáncer de mama con el empleo de estrógenos, ciertos progestágenos y tibolona, hoy se replantea la TH a ser usada solo con indicaciones precisas, en la menor dosis y por el menor tiempo posible ⁽³¹⁾. Así mismo, la relación riesgo-beneficio de la TH es favorable cerca a la menopausia, pero disminuye con el envejecimiento y con el tiempo después de la menopausia, en mujeres sin tratamiento previo ^(32-34).

Y se avizora nuevas terapias sintéticas en las que las hormonas son realmente más parecidas a las naturales. Se acaba de comunicar sobre el tratamiento hormonal con agonistas/antagonistas de estrógeno. La idea es que el estrógeno actúe solo en los tejidos 'correctos', a través de sus receptores, y que funcione como antagonista de estrógeno en los tejidos en los que la acción del estrógeno resulte perjudicial ⁽³⁵⁾.

Imagenología y otras tecnologías de diagnóstico

Después de la implementación de la ecografía para ver el aparato genital femenino y sus alteraciones, el Doppler color ha demostrado ser imprescindible para el conocimiento de la situación vascular feto-placentaria y para el diagnóstico temprano del cáncer de endometrio y ovario. La ecografía tridimensional es una tecnología que se incorporó a mediados de los años noventa a la práctica clínica de la ginecoobstetricia. Los avances en informática han perfeccionado el procesamiento de la información, hasta el punto de que se puede obtener la reconstrucción en tiempo real (4D) ⁽³⁶⁾.

La 3D permite estudiar la morfología del cérvix, la incompetencia cervical y el estadio del cáncer de cérvix. Es factible medir el volumen del ovario y observar los folículos, desde que poseen un tamaño de 2 a 3 mm. Se puede diferenciar ciclos ovulatorios de los anovulatorios. Permite estudiar la asincronía del crecimiento folicular en reproducción asistida y observar la aparición de una hiperestimulación. También, se ha visto el inicio del momento de la selección folicular. Posee extraordinaria importancia en la complementación del diagnóstico de las tumoraciones benignas y malignas del ovario. Entre las ventajas de la 3D en mastología están la perfecta delimitación tumoral en 3 dimensiones, la visión de las áreas de invasión tumoral (espículas), el cálculo volumétrico del tumor, la visión de micro y macrocalcificaciones (imposibles con 2D) ^(37,38).

La resonancia magnética ha permitido otro gran avance en la ginecoobstetricia. Se puede caracterizar los tejidos, localización de lesiones y sus relaciones con las estructuras adyacentes con las imágenes multiplanares. En general, hoy se la emplea como examen complementario en el cáncer ginecológico, endometriosis pélvica, piso pélvico, tumoración pélvica indeterminada y fibroleiomioma ⁽³⁹⁾.

Cáncer ginecológico

La oncología ginecológica trata de conseguir la detección temprana del cáncer, un cuidado y tratamiento excepcionales y el desarrollo de tratamientos novedosos. En la detección temprana han ingresado la genómica -el estudio de los genes y su función-, la proteómica -el estudio de las proteínas- y la imagenología radiológica -resonancia magnética y ultrasonido. El cáncer es una enfermedad genética y los defectos heredados o adquiridos contribuyen al inicio y progresión del cáncer. Las técnicas moleculares mejoradas han llevado a la identificación de muchas mutaciones genéticas en las neoplasias ginecológicas malignas ^(40,41).

Es fundamental hacer un diagnóstico precoz de cualquier cáncer, porque eso redunda positivamente en la curación. Un 10% de los tumores ginecológicos son diagnosticados en mujeres en edad fértil, en quienes los más frecuentes son el de cérvix del útero, mama y ovario. Este último es el que más complicaciones presenta para que la enferma quede embarazada después del tratamiento, puesto que normalmente hay que extirpar casi todo el tejido ovárico. Una estrategia para evitarlo consiste en la criopreservación de ovocitos y de tejido ovárico obtenidos mediante cirugía laparoscópica ⁽⁴²⁾.

Aunque menos prevalente que el cáncer de mama en países desarrollados y en Lima, el cáncer cervical tiene una me- nor sobrevida a los 5 años. El manejo del estudio oncológico del cérvix incluye la colposcopia, así como la toma simultánea de muestra endocervical, para detectar anormalidades de las células. Las opciones de tratamiento de las lesiones oncológicas iniciales incluyen la extirpación quirúrgica de las lesiones, por láser, criocirugía, extirpación por asa o conización fría ^(43,44). Los tratamientos más efectivos para el carcinoma de cuello hoy día son la cirugía -en la forma de extirpación con asa de la zona de transformación (LLETZ) para la enfermedad preinvasiva, LLETZ o histerectomía simple con linfadectomía pélvica por laparoscopia para los estadios IA1 e IA2 de carcinomas micro-invasivos de la Federación Internacional de Ginecología y Obsstetricia (FIGO) y la histerectomía tipo Wertheim o Coelio-Schauta para el estadio IB FIGO- concomitantemente con radioquimioterapia en pacientes con por lo menos estadio IB FIGO ⁽⁴⁵⁾.

El cáncer cervical casi siempre (99%) se debe a una infección de ciertos tipos del virus papiloma humano (VPH). Un mayor tamizaje y tipificación por ADN del VPH oncogénico ha empezado a reducir el número de casos. Existe ya la recomendación de la vacunación universal de adolescentes en edades entre 9 y 14 años contra el virus del papiloma humano (VPH). La vacuna contra el VPH, podría prevenir la enfermedad del 98% de mujeres que no han estado en contacto con el virus, según los últimos estudios científicos. Por este motivo, los expertos recomiendan la vacuna antes de que la mujer esté en contacto con el agente y esperan que no se demore su comercialización ^(46,47). Ya se encuentra disponible en el Perú.

Los adenocarcinomas constituyen el 97% de los cánceres del endometrio, siendo el endometrioide el subtipo histológico más común. El empleo de anticonceptivos orales ha mostrado consistentemente cómo disminuye el riesgo desarrollar carcinoma endometrial por la vía de exceso de estrógenos. El estadiaje del cáncer endometrial, de acuerdo a la FIGO, se realiza mediante cirugía ⁽¹⁵⁾. Se recomienda el empleo de radioterapia, quimioterapia sistémica y hormonoterapia, solos o combinados, en la enfermedad avanzada primaria y en la recurrente ⁽⁴⁸⁾.

El cáncer de ovario representa 4% de los tumores que afectan a la mujer. Causa la muerte a 75% de las mujeres afectadas cada año. La enfermedad afecta a mujeres en edad cada vez más avanzada, con edad media de aproximadamente 60 años. Desde que la mayoría de casos de cáncer epitelial del ovario están avanzados al diagnóstico ⁽⁴⁹⁾, se ha identificado perfiles de células vasculares tumorales en cáncer de ovario y se ha validado 12 nuevos marcadores vasculares tumorales (MVT), cuya significación clínica aún tiene que ser validada ⁽⁵⁰⁾. Se utiliza la droga anticáncer fenoxodiol para sensibilizar las células del cáncer de ovario antes de administrar la quimioterapia con cisplatino y paclitaxel; permite prescribir dosis más bajas de quimioterapia, lo que reduce el daño de las células sanas ^(51,52).

La quimioterapia se aplica rutinariamente en varios tumores malignos de los órganos genitales femeninos, prima-riamente en los tumores del trofoblasto y en el carcinoma ovárico. Excepto para el tratamiento del coriocarcinoma, la quimioterapia en ginecología es todavía un método auxiliar, y por esta razón debe ser indicada de acuerdo al tratamiento clásico por radiación y cirugía ^(53,54).

Se ha descrito la utilidad de la laparoscopia operatoria en el estadiaje y tratamiento de pacientes con cáncer ovárico, cervical y endometrial ⁽⁵⁵⁾. Si se respeta estrictamente las guías, se puede evitar la rotura del tumor, la diseminación e implantación en los sitios de inserción de los trócares y la sobrevida parece no alterarse ⁽⁵⁶⁾.

La tecnología robótica no es sino una mejoría de los avances tecnológicos de la laparoscopia. Constituye una gran mejoría en la eficiencia, precisión, facilidad y confort asociados con la performance de las operaciones laparoscópicas. Con experiencia, los tiempos operatorios de la robótica en la histerectomía simple y radical son más cortos que los obtenidos con la laparoscopia convencional. La tecnología robótica es preferible a la instrumentación laparoscópica convencional para el tratamiento quirúrgico de neoplasias malignas ginecológicas y la mayoría de operaciones por enfermedad benigna de de cierta complejidad, como histerec- tomía por leiomiomas y endometriosis pélvica invasiva ⁽⁵⁷⁾.

Avances en obstetricia

También en el campo de la obstetricia ha habido avances muy importantes, en los últimos 30 años. Aunque no todo es aún color de rosa.

La primera causa de muerte materna en nuestro país es la muerte por hemorragia obstétrica, principalmente por retención placentaria, habiendo representado, el año 2000, 40% de las muertes maternas ⁽⁵⁸⁾. La hemorragia posparto por atonía uterina es causa directa primaria de mortalidad materna. El manejo comprende el reemplazo con cristaloides, transfusiones y cirugía. Sugerimos el manejo activo del alumbramiento, con uterotónicos específicos -como oxitocina y misoprostol-, el empleo de balones -como el de condón llenado con solución salina- y la técnica de compresión de Lynch. Se procederá a histerectomía, en centros de tercer nivel, si la hemorragia es refractaria ^(59,60).

A pesar de los avances en la fisiopatología, diagnóstico y manejo, la muerte por preeclampsia/eclampsia en el Perú ha alcanzado el primer lugar en los hospitales de EsSalud y en los hospitales de Lima ^(61,62). Cada día hay más evidencia de la asociación de disfunción endotelial con esta complicación del embarazo, con rotura de la barrera sangre-órgano, como la que ocurre en el cerebro, con falla de la autorregulación cerebro- vascular y vasoespasmo, isquemia y edema cerebral ⁽⁶³⁾. No hay predictores ni medidas preventivas absolutas, salvo mejorar el estado de salud de la mujer y la administración de ácido fólico desde antes del parto. Es importante y de pronóstico el hallazgo de restricción del crecimiento fetal por clínica y ecografía, lo que debe hacernos pensar en el pronto nacimiento del bebe, ya que el ambiente intrauterino le es inhóspito.

Los avances en obstetricia y neonatología han aumentado las tasas de sobrevida de los bebes muy prematuros (<32 semanas) y prematuros extremos (<28 semanas). Sin embargo, los sobrevivientes tienen una alta frecuencia de problemas de educación y social, por parálisis cerebral, ceguera, sordera, retardo de desarrollo global ⁽⁶⁴⁾. La terapia tocolítica para disminuir la actividad contráctil y las modificaciones del cuello uterino no parece disminuir la tasa de parto pretérmino, pero permitiría prolongar la gestación, de manera de administrar glicocorticoides y transportar al feto in útero a una unidad de atención especializada. Una sola dosis de glicocorticoides entre las 24 y 34 semanas de gestación reduce el riesgo de muerte, síndrome de distrés respiratorio y la hemorragia intraventricular en el bebe pretérmino ⁽⁶⁵⁾.

Genética en obstetricia. Medicina fetal

La genética es uno de los temas que el ginecoobstetra debe ahora abordar, por las implicancias en el genotipo, fenotipo, malformaciones cromosómicas y genéticas, estudios preimplantación, estudios genéticos en sangre, placenta y líquido amniótico durante el embarazo, nacimiento de niños con malformaciones, infertilidad, geriatría, cáncer y mucho más. Si bien, el ginecoobstetra no realiza el estudio genético per se, está obligado a conocer las bases genéticas aplicadas a la mujer, de manera de estar alerta ante los problemas que ocurren en la reproducción, solicitar los estudios correspon- dientes al genetista y colaborar en el asesoramiento de sus pacientes, a toda edad.

Durante la gestación, el ginecoobstetra especializado en medicina fetal realiza estudio por imágenes, estudios en sangre de la madre, biopsias coriales, amniocentesis, en búsqueda de malformaciones fetales, de manera de asesorar convenientemente a los padres y prepararlos para el nacimiento y el estudio neonatológico, si es que no fuera necesaria ya una intervención fetal. Y, actualmente, se toma muestra de sangre fetal y se aísla las células fetales en sangre materna ^(66,67). El acceso al feto para estudiarlo debe tener en consideración la seguridad de la madre e incluye las rutas intraamniótica, del cordón umbilical e intramuscular del feto. El tratamiento médico del feto incluye recambio sanguíneo, reemplazo de la hormona tiroidea y la administración de esteroides para la inducción de surfactante. La corrección de la uropatía obstructiva con derivación urinaria ha sido exitosa en la disminución de morbimortalidad fetal ⁽⁶⁸⁾, mientras que otros procedimientos están aún en etapa experimental ⁽⁶⁹⁾.

Los avances en ecógrafos del modo A al modo B y a la escala de grises continuaron con la introducción de la imagen compuesta automatizada y el ultrasonido de tiempo real ⁽⁷⁰⁾. A ello, se agregó el uso inicial del Doppler para detectar el corazón y el eventual empleo del Doppler pulsado y color, para la evaluación de estructuras fetales, como los vasos mayores y las cavidades cardiacas ⁽⁷¹⁾. El desarrollo de imágenes multiplanares de tercera dimensión permite una imagen mejor y completa del feto. Así, alrededor del 90% de las malformaciones fetales pueden ser diagnosticadas con la ecografía y el Doppler color es de suma importancia para el conocimiento de la situación vascular feto-placentaria ^(72-74). Recientemente, se ha incorporado el movimiento a la 3D, la mal denominada ecografía 4D, en la que se añade a la tridimensión el elemento del tiempo, dándole a la ecografía un valor agregado ^(75-77).

La ecocardiografía fetal permite diagnosticar la enfermedad cardiaca congénita in útero, con buen grado de precisión, inclusive desde el final del primer trimestre de embarazo, alrededor de las 12 semanas de gestación. Un marcador de anormalidades cromosómicas, el hallazgo de aumento del grosor de translucencia nucal a las 11 a 14 semanas de gestación, es al momento importante marcador de anormalidades cardiacas mayores ⁽⁷⁸⁾.

Ginecoobstetricia molecular

La biología molecular ha ingresado progresivamente en todos los campos de la medicina. El empleo en el diagnóstico molecular, tal como en la preimplantación o en el tamizaje genético, aún tiene problemas técnicos, así como nuevas e imprecisas implicancias sociales, económicas, religiosas, éticas y legales ⁽⁷⁹⁾.

Una célula madre es la que tiene la capacidad de autorrenovarse mediante divisiones mitóticas o bien continuar la vía de diferenciación para la que está programada y por lo tanto producir uno o más tejidos maduros, funcionales y plenamente diferenciados, en función de su grado de multipotencialidad. La mayoría de los tejidos de un individuo adulto posee una población específica propia de células madre, que permiten su renovación periódica o su regeneración, cuando se produce algún daño tisular. Algunas células madre adultas son capaces de diferenciarse en más de un tipo celular, como las células madre mesenquimales y las células madre hematopoyéticas, mientras que otras se cree que son precursoras directas de las células del tejido en el que se encuentran, como las células madre de la piel o las células madre de las gónadas (células madre germinales). Es común que en documentos especializados se las denomine stem cells, en inglés, donde stem significa tronco, traduciéndolo más a menudo como 'células troncales' ⁽⁸⁰⁾.

Las células madre embrionarias forman parte de la masa celular interna de un embrión de 4 a 5 días de edad y que tienen la capacidad de formar todos los tipos celulares de un organismo adulto (pluripotente). Una característica fundamen-tal es que pueden mantenerse (en el cuerpo o en una placa de cultivo) de forma indefinida. Se ha usado células madre multipotentes exitosamente en alrededor de 70 enfermedades, principalmente anemia o cáncer sanguíneo -como leucemia o linfoma-, inmunodeficiencia combinada severa ⁽⁸¹⁾. Se dispone en el Perú de varios bancos de células madre, que funcionan de acuerdo a los estándares internacionales.
En la misma médula y en sangre del cordón umbilical, en sangre periférica y en la grasa corporal se ha encontrado otro tipo de célula madre, denominada mesenquimal, que puede diferenciarse en numerosos tipos de células de los tres derivados embrionarios (musculares, vasculares, nerviosas, hematopoyéticas, óseas). Aunque aún no se ha podido deter- minar su relevancia fisiológica, se están realizando abundantes ensayos clínicos para sustituir tejidos dañados por derivados de estas células. Así, en el Perú, hay trabajos pioneros exitosos en trasplante de células madre para mejorar el tejido cardiaco dañado.

La capacidad de cultivar células madre humanas pluripotentes (CHP) in vitro facilitará la investigación del desarrollo del óvulo y espermatozoide humanos ^(82-84).

Futuro de la Obstetricia y Ginecología

Grandes retos esperan al ginecólogo en el siglo XXI ⁽⁸⁵⁾. El Consejo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos considera como los temas más saltantes de la especialidad en el futuro: 1) la dirección que tome la crisis de responsabilidad profesional; 2) la competencia en la práctica médica; 3) la feminización de la pobreza; 4) las consideraciones éticas que nacen de las imposiciones tecnológicas y sociales; 5) la modificación del perfil de género de la especialidad; y, 6) el impacto del movimiento feminista en el cuidado de salud de las mujeres ⁽⁸⁶⁾.

Mientras los avances en la tecnología médica hacen necesario que la ginecología se incline más como disciplina médica que como quirúrgica, se espera que el ginecólogo tenga un rol cada vez más importante en la vida de la mujer moderna. Este cambio fundamental es influenciado por cuatro factores principales: el envejecimiento de la población, la diseminación de la tecnología de la información, los avances en la terapia médica molecular y los cambios en estilo de vida de la mujer en el nuevo siglo. Nuestro rol no puede ser menos que continuar dando consejería, así como educar y facilitar las vidas de las mujeres, por lo que debemos aspirar a una nueva generación de ginecólogos responsables que continúen este camino ⁽⁸⁷⁾.

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1 Profesor Principal, Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina San Fernando (UNMSM).
Maestro Latinoamericano de la Obstetricia y Ginecología.