La aparición de los antibióticos en la década del 40 y su posterior desarrollo ha sido considerado como uno de los grandes hitos científicos, por ello muchos médicos soñaron que esta era de los antibióticos sería revolucionaria, dado que muchas enfermedades infecciosas se controlaron, otras disminuyeron significativamente; pero pasaron unos cuantos años y las bacterias comenzaron a ser resistentes primero a algunos antibióticos en forma más sostenida y frecuente hasta producir una nueva epidemia de resistencia a varias familias, la llamada Multidrogo Resistencia (MDR) tanto en gérmenes de la comunidad como a nivel nosocomial. Por ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo ha declarado como una de sus prioridades de intervención, dado que es un problema de Salud Pública. Hace unos meses en el lanzamiento del libro "Uso racional de los antibióticos 2008"* escribimos "Un primer problema con su uso fue la aparición de reacciones adversas entre leves a severas, posteriormente se ha sumado la aparición cada vez más frecuente de bacterias resistentes y multiresistentes a uno o a varios antibióticos. Las bacterias Gram negativas (E. coli, Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa) fueron una de las primeras en presentar la resistencia y luego las bacterias Gram positivas. Así en los últimos años se ha encontrado que la proporción de aislamientos de Staphylococcus aureus meticilino resistente de nivel Hospitalario (MRSA-HA) se ha incrementado de casi 0% a 70% en Japón y Corea, 40% en Bélgica, 30% en Gran Bretaña y 28% en Estados Unidos en solo 10 a 15 años. También en el Perú se han detectado en varios hospitales y clínicas cerca de un 50% de estas cepas MRSA-HA. Estas altas tasas conllevan un alto costo para los sistemas de salud, por ejemplo en los EE.UU. se ha calculado en más de 7 mil millones de dólares anuales, por lo que ha sido clasificado como un riesgo de seguridad nacional. En el caso de los países en vías de desarrollo, el gasto del presupuesto en salud en antibióticos es en un promedio de 35% debido a la creciente resistencia antibiótica y el mal uso que se le da en los centros de salud; esto incrementa el problema de la resistencia (además de la facilidad de conseguir los medicamentos sin receta médica y la venta de medicinas de dudosa procedencia).

En este Simposio: Infectología - Primera Parte: Se tocan dos temas: "Uso racional de antimicrobianos" y "Estado actual de la Resistencia bacteriana".

La introducción está a cargo del Dr. Raúl Salazar Castro, Médico Internista de EsSalud y Especialista en Medicina Interna-Infectología, quién en forma sucinta presenta la problemática general de las bacterias, la terapia con antibióticos, el uso adecuado de los mismos, los mecanismos de resistencia y los altos costos de las infecciones nosocomiales.

El tema uso racional de antimicrobianos, es desarrollado por el Dr. Martín Oyanguren Miranda, Médico Infectólogo de EsSalud, quién hace un análisis del concepto y presenta una propuesta interesante de razonamiento para una adecuada prescripción terapéutica de los antibióticos, planteando ocho preguntas que van desde la existencia de un proceso infeccioso, los gérmenes implicados, esquemas terapéuticos apropiados, factores de prescripción y la reevaluación de la terapia, etc. En el quinto paso de los factores a tener en cuenta para hacer la prescripción final, detalla importantes conceptos de farmacología, tales como el del MIC [concentración mínima inhibitoria (MIC)], parámetros farmacocinéticos (PK), Cmax/MIC, T> MIC, AUC 24 horas/MIC; señalando que en las últimas décadas se han publicado numerosos estudios que evidencian que aplicando los parámetros de PK/PD, podemos predecir adecua-damente la eficacia de un antimicrobiano.

El otro tema de la resistencia bacteriana es abordado con profundidad por el Dr. Juan Echevarría Zárate, Médico Infectólogo-Tropicalista del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), quién luego de hacer una introducción microbiológica de las bacterias, presenta los diversos mecanismos que generan resistencia, tales como la modificación enzimática y/o destrucción del antibiótico, altera-ción de las porinas, incremento en la eliminación o extracción del antibiótico del interior de la bacteria (mecanismo de eflujo), alteración de las proteínas ligadoras de penicilina (PBPs). Luego analiza los problemas actuales de la resistencia bacteriana, empezando con las bacterias Gram negativas: enterobacterias y las no fermentativas, describiendo a la Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter y el desarrollo de los diferentes mecanismos de resistencia como la existencia de las enzimas betalactamasas, la aparición de las betalactamasas de espectro ampliado (BLEEE), en la década de 1980 y de las betalactamasas cromoso-miales (Grupo 1) ó Amp C, y finaliza el grupo de las metalolactamasas. Presenta el grave problema de la Pseudomona aeruginosa y el Acinetobacter baumanii, describiendo los diferentes mecanismos de resistencia y de las cepas MDR. A continuación analiza la resistencia de los gérmenes Gram posi-tivos, especialmente del Streptococo pneumoniae, Staphylococcus aereus, Enterococo, analiza el Streptococo pneumoniae, como un germen causante de las principales infecciones comunitarias, el cual adquiere resistencia a la penicilina mediante la mutación secuencial de sus PBPs, (PBP1, PBP2a y PBP2x), esta resistencia inicial que era solo a la penicilina, en los últimos años se está asociando con cepas MDR, es decir al menos tres familias de antibióticos. Presenta cifras alarmantes de resis-tencia a la penicilina en muchas partes del mundo como Sudáfrica, España, Australia y Francia. En el Perú la resistencia en 1993 era del 3%, la cual ha subido a cifras preocupantes de 36 a 37% para el 2003-2004. También el Streptococo pneumomiae presenta resistencias variables a las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación, las quinolonas, el ocarbapenem y ketólidos. El Staphylococcus aureus, germen frecuente de infecciones comunitarias y nosocomiales es analizado con mucho detalle, el cual empezó su resistencia a la penicilina desde 1941. Describe la aparición del Staphylococcus aureus resistente a la penicilina desde (SARM), o S. aereus resistente a la Meticilina Hospitalario (MRSA-HA), en 1961 tenía una resistencia entre 5-10%, lo que se incrementó en los siguientes años en la Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y Quemados a cifras entre 58 y 67%. Un nuevo hecho que destaca es la aparición del Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad, nueva cepa, de gran diseminación en los últimos años en diferentes grupos como los nativos de Alaska, personas con tatuajes, niños con influenza, homosexuales promiscuos de San Francisco, deportistas, etc., así pone como ejemplo que en Estados Unidos de Norteamérica más del 75% de las infecciones dérmicas atendidas en emergencia de los hospitales son por culpa de esta cepa. Finalmente presenta a otro germen como es el Enterococo, bacteria causante de severas infeccio-nes nosocomiales, el cual clásicamente es y ha sido sensible a la vancomicina, pero que en los últimos años han aparecido cepas resistentes de los glycopéptidos, así se describe un 30% de resistencia a la vancomicina y esta es adquirida por transferencia de genes mediante plásmidos y transposomas.

El problema planteado es muy grave, no solo por lo presentado en cifras, sino que no existen nuevos antibióticos en el corto o mediano y largo plazo, para combatir este incremento de los gérmenes nosocomiales resistentes a todos los antibióticos, de allí que muchas Sociedades médicas científicas de las diversas especialidades, lideres académicos y otros miembros de la salud, estén solicitando a los investigadores, a la industria, de todo el mundo a retomar el tema de la necesidad de desarrollar nuevas moléculas de antimicrobianos a fin de tener alternativas para actuar ante estas cepas MDR, que hoy en día no responden a ninguno de los antibióticos actualmente disponibles, a la par que reforzar y difundir el uso racional de los antibióticos, tal como la hace esta publicación científica presentada .

Agradezco a los editores de la revista "DIAGNÓSTICO" por la invitación para escribir el presente editorial.

* Libro:"Uso racional de los antibióticos" Perú -2008. Editor: Dr. Ciro Maguiña Vargas.