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| Comparación entre abordaje transesfenoidal sublabial y transesfenoidal endonasal directo en cirugía de tumores hipofisarios Marco Enrique Chipana Sotomayor (1), Marco Gonzales-Portillo Showing (2) Resumen Los tumores hipofisarios representan aproximadamente el 10% de los tumores intracraneales primarios. Estas lesiones en su mayoría son de histología benigna (adenomas), originados en la adenohipófisis. Los tumores de hipófisis malignos (carcinomas) son extremadamente raros. Aproximadamente más del 90% de estos tumores pueden ser abordados por vía transesfenoidal. Sin embargo, el abordaje transesfenoidal puede ser sublabial transeptal o endonasal transeptal o endonasal directo, no habiéndose determinado las ventajas y desventajas que puede tener una técnica sobre otra en el tratamiento quirúrgico de los tumores hipofisarios. Palabras clave: Adenoma hipofisario, abordaje transesfenoidal endonasal, abordaje transesfenoidal sublabial.. Summary Pituitary tumors approximately represent 10% of the intracranial primary tumors. These injuries in their majority are of benign histology (adenomas), originated from the anterior pituitary. The malignant tumors (carcinomas) are extremely rare. Approximately more than 90% of these tumors may be resected by transphenoidal approach. Nevertheless, the transesphenoidal approach can be transeptal sublabial or transeptal endonasal or direct endonasal with advantages and disadvantages that have not been determinated between these approaches in the surgical treatment of the pituitary tumors. Key words: Pituitary adenoma, endonasal transesphenoidal approach, sublabial transesphenoidal approach. Introducción Los tumores hipofisarios, generalmente adenomas, forman parte de la patología más frecuente en Neurocirugía. Su tratamiento quirúrgico incluye abordajes transcraneales y transesfenoidales. Los tipos de abordajes transesfenoidales son: sublabial, endonasal transeptal y endonasal directo, dependiendo del trayecto anatómico que se siga hasta alcanzar el piso de la silla turca (Figura 1 A-D y Figura 2 A-D). En la actualidad se ha descrito ampliamente la técnica quirúrgica de cada uno de ellos (1-7), sin embargo, la información acerca de las ventajas y desventajas comparativas entre uno y otro abordaje es escasa. En el presente trabajo se comparan los abordajes transesfenoidal sublabial y endonasal directo. Técnica Quirúrgica Abordaje Sublabial Se expone la encía por debajo del labio superior (Figura 2 C), infiltrándose previamente con solución de xilocaína al 0,5% con epinefrina al 1:200 000. Se realiza una incisión transversa sobre la unión bucogingival que se extiende de una fosa canina a otra. Con ayuda de una legra fina se efectúa una disección subperiostal hasta la apertura piriforme identificándose la espina nasal anterior del maxilar superior y las fosas nasales al separar la mucosa nasal de la superficie superior del paladar duro. Se realiza una disección roma entre la mucosa y el septo nasal procediéndose luego a luxar el septo y colocándose un espéculo nasal. Una vez completada la disección de la mucosa, el espéculo nasal es reemplazado por un espéculo autostático de Hardy, al mismo tiempo que se coloca un protector labial que rechaza el labio del campo quirúrgico. Se identifica la línea media al hallar la porción ósea posterior del septo que se reseca hasta alcanzar la pared anterior del seno esfenoidal, luego se apertura el seno esfenoidal, resecándose su mucosa y exponiéndose el piso de la silla turca. La apertura dural y la resección tumoral es similar a lo que se describe a continuación en el abordaje endonasal directo. Abordaje Endonasal Directo Se coloca un espéculo nasal generalmente en la fosa nasal derecha (se puede elegir aquella que tenga mayor amplitud o en caso de microadenomas que tengan ubicación lateral es preferible hacerlo por el lado contralateral) en la dirección del cornete medio, identificando el ostium esfenoidal. Una vez ubicado el ostium se realiza incisión vertical sobre la mucosa a nivel de la unión de la quilla del esfenoides con el septo nasal posterior. El septo, con su mucosa intacta, es desplazado lateralmente (Figura 1C), tomándose como referencia de línea media la quilla expuesta. La mucosa nasal que recubre la pared anterior del seno esfenoidal es replegada lateralmente identificándose el ostium esfenoidal. En este momento se coloca un espéculo transesfenoidal autostático de Kelly que se dirige hacia el rostro del esfenoides con cuidado de no lesionar el septo (Figura 1 A-C y Figura 2 D). Se reseca luego la pared anterior del seno esfenoidal (Figura 1 D) y la mucosa, evidenciándose el piso de la silla turca que luego se apertura de forma amplia identificándose la duramadre selar. Se realiza una incisión en cruz sobre la duramadre y se procede a la exéresis del tumor hipofisario con ayuda de curetas de anillo en diferentes ángulos y medidas, irrigación y aspiración.
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, tomándose como muestra a 88 pacientes portadores de tumores hipofisarios intervenidos quirúrgicamente a través de abordajes transesfenoidales en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional Dos de Mayo durante el período Enero 2002 - Enero 2007, realizándose un total de 94 cirugías (82 fueron intervenidos en una oportunidad, mientras que 6 fueron intervenidos en dos oportunidades). La edad promedio de toda la muestra fue de 44,91 años, siendo el promedio en los pacientes masculinos de 47,25 años, mientras que en las mujeres fue de 43,31 años. Previa autorización de la Oficina de Docencia y Capacitación y el Servicio de Estadística del Hospital Nacional 2 de Mayo, mediante la búsqueda en los archivos de historias clínicas, se recolectaron los datos necesarios, con el empleo de las fichas de recolección de datos predeterminadas, de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Neurocirugía de resección transesfenoidal de tumores hipofisarios en el período Enero 2002 - Enero 2007. Los datos así reunidos fueron registrados en un sistema de cómputo bajo el programa EXCEL versión 2000. El procesamiento de datos y análisis estadístico fueron realizados con el software estadístico SPSS versión 10. Para el análisis descriptivo, se calcularon las medidas de resumen para las variables cuantitativas y se construyeron distribuciones de frecuencia para las variables cualitativas. El análisis bivariado se realizó con pruebas de hipótesis para establecer la relación entre las variables independientes y las variables dependientes e intervinientes. Las pruebas de hipótesis empleadas fueron la del chi cuadrado para el análisis de datos categóricos y la prueba t de Student para la comparación de medias (en función a la distribución de la variable). Para todos los análisis se considerará significativo un valor p<0.05. Resultados La muestra estuvo constituida por 88 pacientes, 53 mujeres (60%) y 35 (40%) varones, procedentes mayoritariamente de la capital: 51 (58%) procedían de Lima, mientras que 37 (42%) lo hacían de provincias del interior del país (Tabla1), portadores de lesiones tumorales hipofisarias, en los que se realizó 94 cirugías mediante abordajes transesfenoidales destinados a la exéresis de dichas lesiones: 42 abordajes transesfenoidales sublabiales (45%) y 52 abordajes transfenoidales endonasales directos (55%).
De los 88 pacientes que conforman la muestra, 82 (93%) fueron intervenidos quirúrgicamente solo en una ocasión, mientras que 6 (7%) tuvieron que ser intervenidos en dos oportunidades: en 2 pacientes se abordó la lesión vía sublabial y luego endonasal, y en los restantes 4 se abordó vía endonasal en ambas ocasiones. La edad promedio de la muestra fue de 44,91 años, en el grupo masculino 47,25 años y en el femenino 43,31 años. La distribución por grupos etéreos evidenció que la mayoría de pacientes (45%) tenía entre 30 y 49 años de edad (Gráfico 1).
Del total de casos incluidos en el presente estudio, el 97% de ellos correspondió histopatológicamente a adenomas hipofisarios. Solo un caso (1,5%) fue compatible con carcinoma hipofisario y en otro (1,5%) no se logró identificar el tejido resecado como neoplásico. Respecto a la clasificación de los tumores hipofisarios según sus dimensiones, el 80% (70 casos) correspondió a macroadenomas (mayores a 10 mm de diámetro) y el 20% (18 casos) restante a microadenomas (menores a 10 mm de diámetro). Según la funcionalidad hormonal de éstos, 56% (50 casos) correspondió a adenomas clínicamente funcionantes, siendo los tumores productores de hormona de crecimiento (GH) (25 casos, 29%) los más frecuentes, seguidos por los productores de prolactina (PRL) (15 casos, 17%) y finalmente los productores de corticotropina (ACTH) (10 casos, 11%). Los adenomas hipofisarios clínicamente no funcionantes representaron el 44% (38 casos) de los pacientes incluidos en la muestra (Gráfico 2).
Comparación de tiempo operatorio según tipo de abordaje transesfenoidal El tiempo operatorio registrado en los reportes operatorios de cada paciente, de acuerdo al tipo de abordaje transesfenoidal al que fue sometido, determinó que para el abordaje sublabial se empleó un promedio de 155,71 minutos (equivalente a 2 horas 35 minutos), mientras que en el abordaje endonasal directo el tiempo operatorio fue de 134,31 minutos (equivalente a 2 horas, 14 minutos (Gráfico 3), sin embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p>0,005). Respecto al tiempo operatorio es importante precisar que todas las cirugía incluidas en el presente trabajo fueron realizadas sin emplear equipo de intensificación de imágenes (arco en C), equipo que sí se usa en estas cirugías en la actualidad.
La necesidad de colocación de tapones nasales vaselinados durante los 3 primeros días postoperatorios, se dio en todos los casos en los que se realizó abordaje sublabial (100%), mientras que sólo se emplearon en 27 casos de los intervenidos vía endonasal directa (52%). Comparación de tiempo de hospitalizacion postquirurgico según tipo de abordaje transesfenoidal El tiempo de hospitalización luego de la cirugía de resección tumoral a través de abordajes transesfenoidales fue en promedio 8,08 días, correspondiendo al grupo de pacientes intervenidos vía sublabial un promedio de 8,80 días y a los intervenidos vía endonasal directa un promedio de 7,59 días (Gráfico 4). Esta diferencia no fue estadísticamente significati-va (p>0,005).
La complicación intraoperatoria más frecuentemente presentada en la cirugía transesfenoidal para exéresis de tumores hipofisarios durante el período de estudio fue la pérdida de LCR intraoperatoria, que ocurrió en 9 casos de la población muestra (9,5%) siendo similar entre ambos tipos de abordaje: en el abordaje sublabial ocurrió en 4 de los 42 casos y en 5 de los 52 casos intervenidos vía endonasal directa. De los 9, 3 fueron sometidos a drenaje lumbar externo al término de la cirugía y que permaneció por un promedio de 5 días, mientras que en los 6 casos restantes sólo fue necesario la colocación de injerto autólogo (tejido adiposo y aponeurosis de cara lateral del muslo), material hemostático (hemocolágeno y oxicelulosa) y taponamiento nasal al final de la cirugía para su control y resolución. Solo 1 caso de toda la serie fue nuevamente hospitalizado 4 meses después de la cirugía por persistencia de fístula nasal de LCR.
El sangrado intraoperatorio debido a la ruptura accidental de grandes vasos (seno esfenoidal o arteria carótida interna) no sucedió en ningún caso. En 1 caso se tuvo sangrado profuso proveniente del seno venoso dural preselar durante el abordaje quirúrgico, antes de la identificación del tejido tumoral. En relación al sangrado del lecho tumoral durante la cirugía, la cuantificación de su volumen y la dificultad o facilidad para controlarlo fueron características subjetivas registradas en los reportes quirúrgicos, siendo calificadas como adenomas poco sangrantes en 66 casos (70%) y moderadamente sangrantes en 28 casos (30%). Frecuencia de molestias postoperatorias según tipo de abordaje transesfenoidal Durante la evaluación postoperatoria de los pacientes incluidos en el presente trabajo, se consideró la presencia o no de molestias como sensación de congestión nasal, sensación de disminución de flujo aéreo, hipoestesia en los dientes incisivos y el labio superior e hipoestesia nasal. Cabe resaltar que no todos los pacientes tuvieron un riguroso cuestionario acerca de estas molestias, sin embargo, un número comparable de pacientes en ambos grupos (abordaje sublabial y endonasal, 20 y 25 pacientes respectivamente) fueron evaluados al respecto. De ello se logró evidenciar que mientras en el grupo de pacientes que fueron intervenidos a través de abordajes sublabiales tenían en 20% de los casos hipoestesia en dientes incisivos y/o labio superior, ningún paciente de los abordados vía endonasal directa lo presentaba. Así también, respecto a la sensación de obstrucción aérea, en el grupo de abordaje sublabial se hallaba en 20% de casos interrogados, comparado a 8% del grupo endonasal. Finalmente, la hipoestesia nasal fue referida en 25% de los pacientes cuestionados del grupo sublabial, mientras que en el grupo endonasal fue 8% (Tabla 2)
Discusión Actualmente, la microcirugía transesfenoidal ha demostrado ser una técnica tan segura como eficaz en el manejo neuroquirúrgico de los tumores hipofisarios (1-7), sin embargo, aún se reportan complicaciones a pesar del gran avance de los estudios diagnósticos y el desarrollo de la microcirugía. (8-16) El abordaje sublabial ofrece una excelente exposición de la silla turca con un bajo índice de complicaciones, sin embargo, requiere una disección mucosa extensa que puede resultar en diversas molestias o complicaciones como adormecimiento y parestesias en el labio y dientes superiores, deformidades del septo nasal, perforaciones septales (17,18,19). Estas complicaciones también pueden presentarse luego de abordajes endonasales transeptales transesfenoidales (transcolumelares), en los que la hemidisección mucosa luego de una incisión en el septo es seguida de una disección mucosa extensa a través del septo anterior. El abordaje endonasal transesfenoidal es más directo, obvia la incisión sublabial y la disección del septo nasal, requiriendo sólo una disección mínima posterior de la mucosa nasal, constituyendo una vía más simple y rápida para la exposición de la silla turca, con escasas complicaciones nasales postoperatorias (20,21). De otro lado, este abordaje requiere un espéculo más angosto. Este abordaje ha sido adoptado por muchos neurocirujanos, incluso con asistencia endoscópica (21-25). En el presente estudio se focaliza la atención en la comparación entre ambas técnicas, empleadas en diferentes momentos de la labor en nuestro Servicio de Neurocirugía, encontrándose interesantes relaciones a tomar en cuenta. El tiempo operatorio fue en promedio menor con el empleo de la técnica de abordaje endonasal directa (134,31 vs 153,71 minutos), traduciéndose así la mayor facilidad con la que generalmente se alcanza la silla turca. Sin embargo, esta diferencia de tiempos no fue estadísticamente significativa. Hay que resaltar que al iniciar la técnica de abordaje endonasal directo, ésta fue novedosa y no hubo mucha experiencia previa a diferencia de la técnica sublabial transeptal con la que ya se había operado a muchos pacientes, por lo que el resultado de su comparación tendría un sesgo, pudiendo ser menor el tiempo en abordajes endonasles directos si hubiera existido mayor experiencia en su realización. El tiempo de hospitalización postoperatoria también fue menor con el abordaje endonasal directo en comparación al sublabial (7,59 vs 8,80 días). Esto de alguna manera relaciona la más rápida recuperación y resolución de molestias post-quirúrgicas en este último grupo de pacientes. Debe tenerse en cuenta que este aspecto es de especial interés por la consecuente reducción de costos al reducirse la estancia hospitalaria. Sin embargo, esta diferencia de tiempo tampoco es estadísticamente significativa. La colocación de injerto autólogo intraselar y/o en el interior del seno esfenoidal se realizó en los casos en que la tumoración tenía proyección supraselar importante o en los casos en que existió pérdida intraoperatoria de LCR, como parte del control de la fístula, o en los casos en que era necesario favorecer la hemostasia con la compresión del tejido sangrante. Los microadenomas hipofisarios, en general, solo se coloca surgicel en el lecho operatorio, lo que de alguna manera resulto en un menor tiempo operatorio. Sin embargo, en la serie de pacientes incluidos en el presente estudio, 28% de los casos de microadenomas requirieron la colocación de injerto adiposo en el seno esfenoidal con fines hemostáticos. De otro lado, los macroadenomas requirieron en 76% de casos la colocación de injerto autólogo (tejido adiposo) ya sea por hemostasia, tamaño de la lesión o pérdida intraoperatoria de LCR. La colocación de tapones nasales se realizó en la totalidad de casos abordados vía sublabial debido a la disección de la mucosa del septo nasal, permitiendo así el control de la hemostasia. Este taponamiento en la mayoría de casos ocasionaba disconfort a los pacientes que tenían que ventilar por la boca, y aunque recubiertos con vaselina su extracción era más sencilla, no dejó de ser disgustosa. Con la introducción del abordaje endonasal directo, la necesidad de dichos tapones fue disminuida, usándose sólo en casos en los que era necesario mantener el material hemostático y/o el injerto autólogo en el lecho quirúrgico, disminuyendo así también las molestias a los pacientes. Finalmente, las molestias reportadas de hipoestesia de dientes incisivos y/o labio superior, hipoestesia nasal o sensación de obstrucción al flujo aéreo, fueron consultadas a una parte de los pacientes hecho a tener en cuenta y que sesga la relación entre técnica quirúrgica y presencia o no de dichas molestias. Sin embargo, de aquellos pacientes consultados por esos síntomas, se tuvo muestras comparables en número de cada grupo según la intervención quirúrgica. De esta manera, las tres molestias en cuestión eran más frecuentes entre los pacientes operados a través de abordajes sublabiales, hecho que definitivamente está ligado a la técnica misma en que se si incide la encía y luego se separa la mucosa del septo nasal. Conclusiones • La frecuencia de presentación de los adenomas hipofisarios en mujeres fue ligeramente mayor a la encontrada en varones, sin embargo, dicha diferencia no fue estadísticamente significativa. • La frecuencia de presentación de macroadenomas hipofisarios fue notablemente mayor entre los pacientes portadores de tumores hipofisarios incluidos en este trabajo (80% fueron macroadenomas, p< 0,005). • La funcionalidad hormonal de las lesiones tumorales hipofisarias de los casos recogidos en el presente trabajo, tuvo a los adenomas no funcionantes como los más frecuentes (39 de 88 casos, 44,3%). Con menor frecuencia y en orden decreciente, se encontró a los adenomas productores de hormona de crecimiento (GH) (27,3%), a los productores de prolactina (PRL) (14,7%) y finalmente a los productores de corticotropina (ACTH) (13,7%). • Considerando tanto el tamaño de los adenomas y su funcionalidad, en el caso de los macroadenomas, los no funcionantes fueron los más frecuentes (52,9%), mientras que en los microadenomas, los adenomas productores de ACTH se hallaron con más frecuencia (55,6%). • Respecto al tratamiento quirúrgico de estas lesiones, el abordaje transesfenoidal endonasal directo tuvo un promedio de duración (tiempo operatorio) menor en comparación al abordaje transesfenoidal sublabial, sin embargo, dicha diferencia no fue estadísticamente significativa. • El tiempo de hospitalización postoperatoria fue menor en el grupo de pacientes intervenidos quirúrgicamente a través de abordajes endonasales directos, en comparación a los abordados vía sublabial, diferencia que no alcanzó a ser estadísticamente significativa. • La frecuencia de molestias postoperatorias entre los pacientes intervenidos mediante estos abordajes transesfenoidales, evidenció que la hipoestesia de dientes incisivos y/o labio superior, la sensación de obstrucción del flujo aéreo y la hipoestesia nasal fueron más frecuentes entre los casos que fueron operados vía sublabial. • El abordaje transesfenoidal endonasal directo, realizado bajo microscopía y con instrumental adecuado, es una técnica de acceso a las lesiones hipofisarias más simple, directa y de menor invasividad que las variantes sublabial o endonasal transeptal, lo que también se traduce en menor dis-confort postoperatorio y rápida recuperación de los pacientes. • Los tumores hipofisarios siguen planteando interesan-tes cuestionamientos diagnósticos y terapéuticos. La microcirugía transesfenoidal ha demostrado ser una de las terapias tan eficaces como seguras y que, gracias al mejor conocimiento microanatómico y al desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, tiene satisfactorios resultados con morbimortalidad mínima. En resumen, los abordajes endonasal directo y sublabial transeptal son técnicas comparables en cuanto al éxito del abordaje, exposición y morbilidad postoperatoria. El tiempo de abordaje resulta ser subjetivamente menor para la técnica directa, pero claramente presenta una mayor comodidad para el paciente en el postoperatorio. Bibliografía
1 Médico Asistente del Servicio de Neurocirugía - Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima - Perú. |
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