Mirella Guarnizo Poma (1), Hugo César Arbañil Huamán (2)

Introducción

La detección de transtornos tiroideos subclínicos (TTS) es más frecuente en las últimas décadas en la medida que los métodos diagnósticos son más sensibles y específicos.

La definición del TTS es bioquímica, sin dejar de lado que el paciente podría tener síntomas sutiles de disfunción tiroidea. El TTS es definido como niveles de T3 y T4 libres dentro de los rangos de referencia, acompañados de niveles de TSH anormales. El nivel de TSH es bajo o indetectable en el hipertiroidismo subclínico (HipeS) y está incrementado en el hipotiroidismo subclínico (HipoS) ⁽¹⁾.

Límite superior normal de la hormona tirotrófica (TSH)

Se ha propuesto disminuir el límite superior normal de TSH de 5 a 2.5 ó 3 ^(1,2), pero se han hecho críticas a éste planteamiento ^(2,3).

La mayor evidencia para disminuir los rangos superiores de normalidad de la TSH, es la alta tasa de autoinmunidad tiroidea de los sujetos con valores entre 3 y 5 mUI/L, su alta progresión a la enfermedad tiroidea clínica y su potencial morbilidad si no tienen seguimiento ^{(4, 5)}.

Después de excluir a personas con bocio, anticuerpos antitiroideos positivos y aquellas con antecedentes familiares de problemas tiroideos, la media del valor de TSH es de 1.5mUI/L. La distribución de los valores de TSH no tiene una curva Gausiana, existe una cola en los límites superiores de la normalidad. Si se extrapolara los valores a una curva Gausiana el 97.5 percentil sería 2.5 mUI/L ^(4,5).

Hay estudios que han encontrado correlación directa entre valores de TSH normal-alto y la presentación de dislipemia, hipertensión arterial, obesidad y disfunción endotelial. En el caso de dislipemia se ha evidenciado respuesta a la terapia sustitutiva ^(6-8).

De otro lado, los argumentos en contra de bajar el nivel de normalidad de TSH incluyen las ocasiones en que la TSH revierte espontáneamente ⁽⁹⁾, los resultados conflictivos en cuanto a beneficio de terapia ⁽¹⁰⁾, la posibilidad de un hipertiroidismo iatrogénico y por último los costos, ya que al bajar el límite de normalidad, se incrementaría de 3 a 5 veces en los pacientes que padecerían de enfermedad tiroidea ^(3,11).
Faltan estudios que sean una demostración convincente del impacto de la terapia en pacientes con niveles de TSH en el nivel superior normal antes de disminuir estos valores. Por otro lado, el hecho de no estar incluida dentro de un rango no significa que se requiere tratamiento o se tiene una enfermedad. Hasta el momento debe buscarse un seguimiento especial en los pacientes asintomáticos con valores de TSH entre 3 y 4.5 y con anticuerpos positivos ⁽¹⁾.

Hipotiroidismo subclínico (HipoS)

Un panel de expertos dividió los pacientes en 2 categorías: Los pacientes con nivel de TSH levemente incrementado (4.5-10 mIU/L) y aquellos con elevación mas intensa (>10 mIU/L) ⁽¹²⁾.

Etiología:

Las causas de ésta entidad son las mismas que las del hipotiroidismo, siendo las más frecuentes las tiroiditis crónicas (Hashimoto y atrófica), el tratamiento con iodo radioactivo, terapias de radiación externa y fármacos como la amiodarona o el litio ⁽⁸⁾.

Diagnóstico diferencial:

Únicamente el HipoS persistente o progresivo debería ser considerado como el inicio de una enfermedad tiroidea. Las alteraciones transitorias seguidas de un estado eutiroideo son causadas por infección viral (tiroiditis subaguda), autoinmune (postparto, indolora o silente) o la fase de recuperación en un paciente hospitalizado (síndrome del eutiroideo enfermo) ⁽¹³⁾. Sin embargo eso no descarta que una infección viral pueda desencadenar en personas susceptibles un hipotiroidismo permanente ⁽¹⁴⁾. Por ello es recomendable un seguimiento de los valores de TSH después de 6 a 12 meses para confirmar la persistencia del valor y solicitar anticuerpos tiroideos con el fin de identificar un transtorno autoinmune, ya que éste incrementa el riesgo de hipotiroidismo ⁽¹⁾.

Prevalencia:

La prevalencia oscila entre 4 y 10% de la población adulta y depende del valor máximo de TSH que se haya establecido como punto de corte, siendo inversamente proporcional. Otros factores que incrementan la prevalencia son el sexo femenino, la edad, la alta ingesta de yodo y la presencia de anticuerpos antitiroideos ⁽¹⁵⁾.

Historia Natural

Los factores pronósticos para que una elevación en los niveles de TSH sean seguidos de un hipotiroidismo permanente son: TSH>2, edad mayor a 55a, sexo femenino, anticuerpos antitiroideos positivos ^(9,16).

Síntomas

Kong y col.⁽¹⁷⁾ han evidenciado mayor prevalencia de síntomas como fatiga, ganancia de peso, menor calidad de vida y ansiedad en mujeres con HipoS en relación a las eutiroideas, sin embargo en otros estudios estos síntomas no fueron buenos predictores ⁽¹⁸⁾. Por ello, la presencia de síntomas permanece controversial. Es difícil distinguir el estado eutiroideo del HipoS, ya que muchos de los síntomas son inespecíficos. En los ancianos la tarea es más difícil ya que muchos de los síntomas son atribuidos a enfermedades crónicas, drogas, depresión y edad.

Por otro lado, la presencia de síntomas específicos de enfermedad tiroidea podrían servir para identificar a los pacientes que si requieren mayor estudio y que podrían beneficiarse de la terapia de reemplazo ⁽¹⁹⁾.

Riesgo Cardiovascular en HipoS

Hay suficiente evidencia que se produce una alteración en la función diastólica ventricular izquierda, caracterizada por falta de relajación miocárdica y llenado alterado. Mediante la ecocardiografía doppler y resonancia magnética también se ha observado alteración en la función sistólica, lo que implica que las alteraciones del hipotiroidismo franco se observan también en el HypoS y que sugieren que los cambios cardiacos son un continuum de la misma alteración ^(1,20-22).

Enfermedad Cardiovascular e HipoS: Estudios Epidemiológicos

Los datos de estudios controlados en estas variables son controversiales. Algunos estudios muestran clara relación ^(29-32) y otros no ^(33,34). Un reciente metaanálisis de 7 estudios cohorte concluye que el riesgo relativo de todas las causas de mortalidad estuvo incrementada en el HipoS en relación a los controles ⁽³²⁾ y otro metaanálisis ⁽³⁵⁾ encuentra incremento de la prevalencia e incidencia de mortalidad cardiovascular en la población más joven. Como conclusión hay riesgo cardiovascular incremen-tado en los sujetos menores a 70 años y conferiría un factor protector en mayores de 80. Hacen falta estudios mejor controlados, a doble ciego y a gran escala para dilucidar el impacto de la terapia en éstos eventos.
HipoS y Resistencia Vascular

Estudios en pacientes con HipoS demuestran un riesgo de hipertensión arterial incrementado ⁽²³⁾. Tal como se ha observado en el Hipotiroidismo, los tres factores que contribuyen a ello son: aumento de la resistencia vascular periférica, elasticidad arterial disminuída, y disfunción endotelial. Estos cambios han sido encontrados ya en los pacientes con HipoS ^{(24, 25)}. Se ha evidenciado también mayor aterosclerosis y enfermedad coronaria medida a través del grosor de la íntima carotídea, y valores elevados de Colesterol LDL-C y Apo B en pacientes con HipoS en comparación a los controles ⁽²⁶⁾.

HipoS y Perfil Lipídico

Hay resultados conflictivos en éste tópico, sobre todo después de ajustar características como edad, sexo, etnicidad; sin embargo algunas caractertísticas influyen a la hora de interpretar los resultados discordantes. Por ejemplo a mayor valor de TSH, o cuando el hábito de fumar y la insulinorresistencia acompañaban este desorden los resultados de alteración lipídica fueron más evidentes ^(27,28).

Efectos de la terapia de Sustitución

Se ha evidenciado reducción del tamaño del bocio y disminución de los anticuerpos antitiroideos ^(36,37), disminución de los síntomas específicos de hipotiroidismo, mejoría en la calidad de vida y pruebas psicométricos ⁽³⁸⁾, mejoría en la disfunción diastólica ⁽³⁹⁾, mejoría de la función sistólica, la aterosclerosis, los lípidos y disminución de la resistencia vascular periférica ⁽⁴⁰⁾.

HipoS en Gestantes

La prevalencia de HipoS en la gestación es de 2.3% ⁽⁴¹⁾. Esta entidad confiere un riesgo de 6% de parto pretérmino, 11% de hipertensión gestacional (HTG) y 2.9% de mortalidad perinatal. Obviamente las cifras son duplicadas en el hipotiroidismo ⁽⁴²⁾.

En el estudio de Casey y col. ⁽⁴³⁾ las mujeres con HipoS tuvieron el doble de incidencia de parto pretérmino, el triple de desprendimiento de placenta y un significativo incremento de neonatos admitidos en cuidados intensivos en comparación a controles eutiroideos. Esto sugiere que el daño intelectual en el producto se debería más a prematuridad que a la anormalidad tiroidea per se.

A pesar que asociaciones como la Asociación Tiroidea Americana y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos concluyen que no hay evidencia suficiente para realizar tamizaje tiroideo a mujeres gestantes asintomáticas ^(44,45), otras sociedades recomiendan la búsqueda de pacientes con mayor riesgo: antecedentes de enfermedad tiroidea, autoinmune o diabética personal o familiar ^(12,46,47).

HipoS en Ancianos

HipoS es prevalente en la población adulta mayor, especialmente en mujeres, y puede progresar al hipotiroidismo ⁽⁴⁸⁾. La tiroiditis autoinmune y el tratamiento con yodo son las principales causas de hipofunción en mayores de 50 años ⁽⁴⁹⁾. Las manifestaciones en ésta etapa pueden ser erróneamente atribuidas a efectos de la edad ⁽⁵⁰⁾. En un estudio reciente HipoS fue un factor de riesgo para depresión en ancianos mayores de 60 años ⁽⁵¹⁾, pero no se encontró asociación al momento de evaluar progresión a hipotiroidismo o mayor mortalidad en los pacientes con HipoS. Por el contrario se observó que el hipotiroidismo y el HipoS fueron asociadas con menor mortalidad y que niveles elevados de T4 la aumentaron. En relación a éstos datos, un nivel de T4 bajo fue asociado con mayor supervivencia, lo que podría sugerir que la disminución del eje tiroideo podría ser un mecanismo adaptativo para evitar el catabolismo propio de ésta edad ^(1,49,52).

La deficiencia de hormona tiroidea podría tener un factor protector en el adulto mayor al disminuir el metabolismo, reducir el tono adrenérgico, y la disminución de eventos agudos cardiovasculares.

Por estos motivos se debe establecer bien si el paciente adulto mayor con HipoS debe ser tratado. La mayoría de organizaciones profesionales y la medicina basada en evidencias recomiendan que sean tratados aquellos que tienen TSH mayores a 10mUI/L con presencia de anticuerpos antitiroideos y los sintomáticos con valores entre 4.5-10 ^(1,12,44); Sin embargo, no hay datos de los efectos de la terapia de reemplazo en el sistema cardiovascular en pacientes ancianos y es necesaria una mayor información. La evidencia actual sugiere que esta terapia debería ser evitada en pacientes mayores a 85 años con valores entre 4.5-10 ⁽⁴⁹⁾. En aquellos en que la terapia ha sido iniciada de modo individualizado, el objetivo debería ser un valor de TSH entre 4-6 (pacientes mayores a 70 años).

HipoS en Niños

El hipotiroidismo congénito es diagnosticado aproximadamente en el 30% de todos los recién nacidos con valores elevados de TSH. El resto tienen valores normales de TSH y T4 en el segundo examen de control. Sin embargo en un estudio prospectivo en 56 recién nacidos falso positivos en el examen control, se observó que un 70% de ellos en seguimiento a los 3 años permanecían con HipoS persistente y concen- traciones de TSH ligeramente elevadas: 5.0-12.0 mUI/L, por lo cual todos los recién nacidos con TSH elevado
en el primer tamizaje deben ser seguidos ⁽⁵⁵⁾.

Las causas más frecuentes siguen siendo las autoinmunes pueden coexistir con otros desórdenes relacio- nados: Diabetes mellitus tipo 1, enfermedad celiaca, artritis juvenil, síndromes poliglandulares ⁽⁵⁵⁾. Los aspectos clínicos en niños incluyen bocio, desórdenes menstruales y la posibilidad de talla baja ⁽⁵⁶⁾. De modo sorprendente un estudio reciente muestra un mejor desempeño cognoscitivo en adolescentes con HipoS que en el grupo eutiroideo e HiperS, incluso después del ajuste por sexo, edad y estatus social ⁽⁵⁷⁾. Otros estudios han encontrado que la terapia de remplazo en HipoS mejora la velocidad de crecimiento en pacientes con talla baja, sin afectar la densidad mineral ósea ^(58,59). Son necesarios más estudios para medir el efecto de la terapia, pero aquellos que no la toman deben ser evaluados periódicamente para evitar la progresión al hipotiroidismo ^(1,2).

Tratamiento del HipoS

El tratamiento del HipoS permanece como un dilema ⁽⁶⁰⁾. La mayoría de clínicos tratan HipoS cuando las concentraciones son mayores a 10 mUI/L, el problema se suscita cuando los valores se ubican entre 4.5 y 10 mUI/L, especialmente en ancianos sintomáticos. Algunos endocrinólogos apoyan la idea que el tratamiento está indicado en pacientes con HipoS leve cuando hay factores de riesgo ^{(1, 61, 62)} mientras que otros creen que el tratamiento raramente es necesario ^{(12, 63, 64)}.

Un panel de expertos ha propuesto las guías para el diagnóstico y tratamiento de los TTS. Este panel concluyó que no hay suficiente evidencia para recomendar tamizaje y/o tratamiento de rutina para pacientes con valores de TSH entre 4.5 y 10 mUI/L y sugirió monitorizar a los pacientes cada 6 a 12 meses. Además, se recomendó el tratamiento en pacientes que tuvieran valores de TSH mayores a 10 12. Las tres sociedades que estuvieron a cargo del panel de Consenso (AACE, ES, ATA) estuvieron en contra de la recomendación ya que el hecho de que falten estudios de evidencia de mayor peso no implicaba que no exista beneficios del mismo y recomendaron el tratamiento cuando los valores de TSH estuvieran entre 4.5-10 mUI/L ^(1,44). Se reafirmó que era importante la solicitud de anticuerpos antitiroideos ya que puede ser beneficiosa para predecir hipotiroidismo o enfermedad autoinmune asociada.

En la práctica clínica se estudiaron los factores que influencian para dar tratamiento, y se observó que en 539 pacientes con valores entre 5 y 10 mUI/L, la terapia fue prescrita en 39%. Los factores fueron anticuerpos positivos, niveles de TSH altos con valores de T4 libre bajos, además fue más probable el tratamiento entre los más jóvenes (31-50 a) ⁽⁶⁵⁾.

Hipertiroidismo subclinico (HiperS)

Definición

Se define como la condición que cursa con niveles bajos o indetectables de TSH con concentraciones normales de hormonas tiroideas libres T3L y T4L ⁽⁶⁶⁾.
Un panel de expertos recientemente clasificó el HiperS en 2 categorías. Pacientes con niveles bajos pero detectables de TSH entre 0.1- 0.4 mIU/L, y pacientes en los cuales los niveles son indetectables TSH <0.1 mIU/L ⁽¹²⁾.

I. Fuente: Adaptado de Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev. 2008;29(1):76-131.

Etiología:

La causa más común es la exógena debido a una dosis excesiva en el reemplazo hormonal o a terapia supresora en enfermedad tiroidea nodular benigna o maligna. La causa endógena incluye a la Enfermedad de Graves (EG), el bocio multinodular y los nódulos tiroideos solitarios ^(67,68).

En la EG el HiperS podría resolverse espontáneamente sin tratamiento. Al evidenciarse HiperS ante tratamiento antitiroideo o por yodo radiactivo éste sería transitorio por la lenta recuperación de las células tirotropas. Si el transtorno es persistente, el HiperS podría estar precediendo al hipertiroidismo, esto es frecuente en pacientes con bocio multinodular y adenoma tiroideo ^{(66, 68)}. Para diferenciar el HiperS endógeno del exógeno hay que tener en cuenta el nivel de T3L y T4 libre, ya que este último aumenta en el exógeno y la relación T4/T3 es mayor, en cambio en el endógeno es la T3
la que aumenta desde el inicio ⁽⁶⁹⁾.

Diagnóstico Diferencial:

Una supresión transitoria de la TSH usualmente ocurre durante las tiroiditis subaguda, silente y postparto. El diagnóstico diferencial de un nivel de TSH bajo incluye enfermedades no tiroideas, psiquiátricas, administración de drogas (esteroides, dopamina y dobutamina) y disfunción pituitaria ^(66,67), en ésta última los niveles de hormonas tiroideas están también bajos.
Los pacientes candidatos para el tratamiento deben tener HiperS persistente, junto a una historia y evaluación detalladas. Ante una TSH suprimida debe descartarse exposición a agentes yodados. De ser necesario una prueba de captación de iodo y una gammagrafía esclarecen dudas al mostrar una captación alta en la EG, en cambio su ausencia nos hace pensar en tiroiditis o ingesta de yodo. La presencia de HiperS también se presenta en hiperemesis gravídica y enfermedad trofoblástica ^(66,67).

Prevalencia de HiperS

Su prevalencia oscila entre 0.7 y 12.4%, dependiendo de la causa de enfermedad, sexo, edad, ingesta de yodo, métodos de medición de la TSH, los puntos de corte y la población estudiada. Aquella que se presenta por terapia de reemplazo está presente en el 30% de los pacientes. HiperS endógeno es más frecuente en mujeres y ancianos ^{(15, 67, 68)}.

Historia Natural del HiperS

Los datos disponible sugieren que la historia natural del HiperS depende de la causa: en la EG es a menudo reversible y ocasionalmente progresiva. Es más probable que persista inal-terable en los bocios multinodulares ⁽⁶⁹⁾. Por otro lado, es frecuente que HiperS en ancianos progrese a hipertiroidismo manifiesto después de un agudo incremento en la ingesta de yodo ⁽⁷⁰⁾. Debe tenerse en cuenta que la fibrilación auricular en ancianos podría ser la primera manifestación de HiperS y por ende debe considerarse tratar a estos pacientes tempranamente ⁽⁶⁹⁾.

Síntomas y calidad de vida en HiperS

Así como en el paciente con HipoS, la decisión de tratar a pacientes es a menudo basada en la evaluación de los síntomas y signos específicos, los cuales pueden ser leves. Se debe considerar la edad del paciente, ya que en ancianos incluso el hipertiroidismo está enmascarado ⁽⁷¹⁾. Además las consecuencias clínicas del HiperS son más marcadas que en pacientes mas jóvenes ⁽¹⁾.

Síntomas en el HiperS exógeno

En comparación a los controles se ha evidenciado una alta incidencia de palpitaciones, temblor, intolerancia al calor, sudoración, nerviosismo, ansiedad, malestar general ^(72,73) La presencia de éstos síntomas debería considerarse a la hora de decidir el objetivo de TSH en pacientes con tratamiento supresivo para cáncer tiroideo, esto es de gran importancia en pacientes de bajo riesgo de malignidad y que requieren largo tiempo de terapia pero sin una supresión agresiva ⁽⁶⁸⁾.

Síntomas en HiperS endógeno

Cuando se presentan los síntomas y signos son menos severos y no tan específicos como en la tirotoxicosis manifiesta. Hay una prevalencia incrementada de signos y síntomas adrenérgicos, hiperactividad y palpitaciones sobre todo en pacientes jóvenes y adultos ⁽⁷⁴⁾.

Riesgo cardiovascular en Hipertiroidismo Subclínico

Los efectos cardiovasculares del HiperS exógeno han sido bien documentados en pacientes con niveles indetectables de TSH. El mayor riesgo es el de fibrilación auricular en pacientes ancianos, sin embargo incluso en pacientes jóvenes y adultos las dosis supresivas de TSH podrían alterar la calidad de vida al incrementar la frecuencia cardiaca y reducir la capacidad de ejercicio. El ECG puede ayudar a identificar sujetos con P-R corto y onda P larga, ya que son los más predispuestos a presentar arritmias con el tratamiento supresivo ⁽⁷⁵⁾.

El tiempo de supresión debe tenerse en cuenta ya que a mayor duración del mismo, hay un incremento de la masa ventricular izquierda. Deben ser aclaradas las consecuencias de éste cambio ya que el incremento ventricular es un factor negativo de pronóstico cardiovascular en la población general ^(34,76).

Efectos cardiovasculares en el HiperS endógeno

Algunos factores de riesgo cardiovasculares se han asociado al HiperS endógeno tales como frecuencia cardiaca incrementada, arritmias auriculares, e incremento de la masa ventricular. Faltan estudios que permitan establecer si estos riesgos son la causa de la mortalidad incrementada en algunos ensayos y si estos revierten con el adecuado tratamiento ⁽⁷⁷⁾.

Estudios Epidemiológicos y Mortalidad Cardiovascular

Los resultados de los múltiples estudios que evalúan la mortalidad cardiovascular son conflictivos ^(49,52,78). Tal como ocurre en los estudios de HipoS los sujetos estudiados difieren con respecto a la etiología de HiperS, edad, sexo, duración de la enfermedad y del seguimiento. Pocos estudios han sido ajustados por edad, sexo y raza. Algunos pacientes han progresado al Hipertiroidismo durante el seguimiento y en otros no se pudo establecer si ya lo eran desde el inicio ya que solo se consideraron valores de TSH y no de las hormonas tiroideas. Por otro lado, la evidencia indica que hay un alto riesgo de fibrilación atrial en ancianos con HiperS por lo cual debe tenerse muy en cuenta este factor de riesgo ⁽³⁴⁾.

HiperS y metabolismo óseo y mineral

Se sabe que el hipertiroidismo es un importante factor de riesgo de osteoporosis y fracturas ⁽⁷⁹⁾. Es aún un tema debatido si es que el HiperS puede afectar el metabolismo óseo e incrementar el riesgo de fracturas. Hay resultados conflictivos a la hora de evaluar marcadores de formación osea en HiperS ^(79,80,81). Algunos estudios atribuyen a la supresión de TSH como causa de osteoporosis más que al aumento de hormonas tiroideas, ya que se ha visto a través de estudios experimentales que una reducción del receptor de TSH produce osteoporosis en animales ⁽⁸²⁾.

Efecto del HiperS endógeno sobre la masa ósea

Los efectos del HiperS endógeno están influenciados por la duración de la enfermedad y por los factores de riesgo asociados a la pérdida de hueso. El principal problema de los estudios es que no pueden evaluar la duración de la enfermedad y han comparado pacientes con diferentes duraciones de enfermedad ^{(80, 83, 84)}. Los estudios bien controlados dan base a la hipótesis de que el HiperS endógeno causa reducción de la densidad ósea sobre todo la cortical ^{(85, 86)}.

Efectos del tratamiento

Efecto sobre la Calidad de Vida:

Un menor grado de supresión de TSH podría mejorar la calidad de vida en HiperS exógeno ⁽⁸⁷⁾. Los beta-bloqueadores pueden ser útiles en pacientes con síntomas de hiperactividad adrenérgica ⁽⁷²⁾. Se ha reportado que las drogas antitiroideas mejoran la calidad de vida en HiperS endógeno; sin embargo, hacen falta más estudios de éste efecto ⁽⁷⁷⁾.

Reducción del Riesgo cardiovascular en HiperS

Exógeno: La adición de beta-bloqueadores a la terapia supresiva ha demostrado disminuir la taquicardia, arritmias, y otros signos de hiperactividad adrenérgica. Asimismo mejoró los indice de función diastólica, la tolerancia al ejercicio y el desempeño cardiaco ^(72,89).

Endógeno: Multiples estudios sostienen la hipótesis de que la pronta restauración hacia el eutiroidismo con antitiroideos, facilita la normalización de la frecuencia cardiaca a ritmo sinusal de modo espontáneo ^{(77, 90)}. En los casos que se desarrolló alteración del ritmo cardíaco.

Efectos del tratamiento sobre la Masa Ósea

La corrección del HiperS, la mejora en la ingesta de calcio, administración de bifosfonatos y la terapia de reemplazo hormonal fueron capaces de prevenir la perdidaósea en HiperS de mujeres postmenopáusicas ^(91-93).

Guia de tratamiento

Objetivo de TSH en el tratamiento de problemas tiroideos

HiperS exógeno

Obviamente en el tratamiento del hipotiroidismo el objetivo es mantener la TSH normal para lo cual se requiere controles periódicos y evitar la sobredosificación. En el caso del manejo de nódulos tiroideos a través de la terapia supresiva, ésta sólo debe utilizarse si el paciente tiene criterios de alto riesgo para enfermedad y/o recurrencia maligna, en ese caso debe usarse beta bloqueo en los pacientes con hiperrespuesta adrenérgica y suplementación con calcio, bifosfonatos o estrógenos según sea el caso. En el caso que el paciente sea de bajo riesgo la idea es mantener TSH en el límite bajo de la normalidad ^{(1, 94-96)}.

HiperS endógeno

La mayoría de asociaciones expertas en el tema recomiendan tratamiento sólo si el nivel de TSH es menor a 0.1, ancianos, riesgo cardiovascular, osteopenia u osteoporosis o síntomas específicos ^{(12, 44)}. En el caso de los pacientes más jóvenes se recomienda observación cada 3 meses hasta definir la etiología del HiperS; se dará tratamiento sólo si el paciente está sintomático o presenta riesgo cardiovascular.

Algoritmo de tratamiento

Los pacientes jóvenes con niveles bajos pero detectables de TSH deben tener control periódico sin tratamiento.

Los pacientes jóvenes sintomáticos deben tener una evaluación cardiovascular completa. Aquellos que tengan niveles indetectables de TSH deben ser tratados con antitiroideos para normalizar TSH. Este tratamiento debe evaluarse en 3-6 meses buscando la mejora en la calidad de vida, frecuencia cardiaca, y arritmias antes de decidir por la terapia con yodo radioactivo o la cirugía. Se requieren bajas dosis de antitiroideos para normalizar la TSH en HiperS.

Los beta-bloqueadores también son una alternativa a tenerse en cuenta. En caso de que exista alteración cardiaca manifestada como fibrilación auricular (FA) o hipertrofia ventricular debe considerarse el tratamiento definitivo.

En pacientes ancianos con nivel bajo o suprimido de TSH debe considerarse el tratamiento definitivo por el alto riesgo de FA y osteoporosis en éste grupo.

Si el paciente se encuentra con FA debe revertirse primero con antitiroideos ya que el yodo radiactivo puede empeorar la función tiroidea. Posteriormente debe darse tratamiento definitivo. Los beta-bloquedores y la anticoagulación deben de considerarse en éste grupo de pacientes.
No hay estudios controlados que comparen la eficacia de las diversas terapias (antitiroideos, yodo radiactivo y cirugía) en pacientes con HiperS ⁽¹⁾.

Bibliografía

1. Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev. 2008;29(1):76-131.
2. Spencer CA, Hollowell JG, Kazarosyan M, Braverman LE. Nacional Health and Nutrition Examination Survey III thyroid-stimulating hormona (TSH)-thyroperoxidase antibody relationships demonstrate that TSH upper reference limits may be skewed by occult thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11):4236-4240.
3. Wartofsky L, Dickey RA. The evidence for a narrower thyrotropin reference is compelling. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(9):5483-5488.
4. Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the preva lence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(12):4575-4582.
5. Fatourechi, V. Subclinical Hypothyroidism: An Update for Primary Care Physicians. 2009;84: 65-71.
6. Iqbal A, Jorde R, Figenschau Y. Serum lipid levels in relation to serum thyroid-stimulating hormone and the effect of thyroxine treatment on serum lipid levels in subjects with subclinical hypothyroidism: the Tromso Study. J Intern Med 2006;260:53-61.
7. Asvold BO, Bjoro T, Nilsen TI, Vatten LJ. Association between blood pressure and serum TSH concentration within the reference range: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:841-845.
8. Nyrnes A, Jorde R, Sundsfjord J. Serum TSH is positively associated with BMI. Int J Obes (Lond) 2006;30:100-105.
9. Diez JJ, Iglesias P, Burman KD. 2005 Spontaneous normalization of thyrotropin concentrations in patients with subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4124-4127.
10. Pollock MA, Sturrock A, Marshall K, Davidson KM, Kelly CJ, McMahon AD, McLaren EH, Gulseren S, Gulseren L, Hekimsoy Z, Cetinay P, Ozen C, Tokatlioglu B. Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range: randomised double blind placebo controlled crossover trial. Brit Med J 2001;323:891-895.
11. Fatourechi V, Klee GG, Grebe SK, Bahn RS, Brennan MD, Hay ID, McIver B, Morris 3rd JC. Effects of reducing the upper limit of normal TSH values. JAMA 2003;290:3195-3196.
12. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn JA, Hershman JM, Burman KD, Denke MA, Gorman C, Cooper RS, Weissman NJ. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291:228-238.
13. Hamblin PS, Dyer SA, Mohr VS, Le Grand A, Lim CF, Tuxen DV, Topliss DJ, Stockigt JR. Relationship between thyrotropin and thyroxine changes during recovery from severe hypothyroxinemia of critical illness. J Clin Endocrinol Metab 1986;62:717-722.
14. Singer P. Primary hypothyroidism due to other causes. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner, Ingbar’s the thyroid: a fundamental and clinical text. 8th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2005;745-754.
15. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489-499.
16. Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, Braverman LE. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3221-3226.
17. Kong WM, Sheikh MH, Lumb PJ, Naoumova RP, Freedman DB, Crook M, Dore CJ, Finer N. A 6-month randomized trial of thyroxine treatment in women with mild subclinical hypothyroidism. Am J Med 2002;112:348-354.
18. Bemben DA, Hamm RM, Morgan L, Winn P, Davis A, Barton E. Thyroid disease in the elderly. Part 2. Predictability of subclinical hypothyroidism. J Fam Pract 1994;38:583-588.
19. Canaris GJ, Steiner JF, Ridgway EC. Do traditional symptoms of hypothyroidism correlate with biochemical disease? J Gen Intern Med 1997;12:544-550.
20. Brenta G, Mutti LA, Schnitman M, Fretes O, Pezzone A, Matute ML. Assessment of left ventricular diastolic function by radionuclide ventriculography at rest and exercise in subclinical hypothyroidism, and its response to L-thyroxine therapy. Am J Cardiol 2003;91:1327-1330.
21. Kahaly GJ. Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical hypothyroidism. Thyroid 2000;10:665-679.
22. Ripoli A, Pingitore A, Favilli B, Bottoni A, Turchi S, Osman NF, De Marchi D, Lombardi M, L’Abbate A, Iervasi G. Does subclinical hypothyroidism affect cardiac pump performance? Evidence from a magnetic resonance imaging study. J Am Coll Cardiol 2005;45:439-445.
23. Nagasaki T, Inaba M, Kumeda Y, Hiura Y, Shirakawa K, Yamada S, Henmi Y, Ishimura E, Nishizawa Y. Increased pulse wave velocity in subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:154-158.
24. Biondi B, Klein I. Hypothyroidism as a risk factor for cardiovascular disease. Endocrine 2004;24:1-13.
25. Owen PJD, Rajiv C, Vinereanu D, Mathew T, Fraser AG, Lazarus JH. Subclinical hypothyroidism, arterial stiffness and myocardial reserve. J Clin Endocrinol Metab 2006;9:2126-2132.
26. Monzani F, Caraccio N, Kozakowa M, Dardano A, Vittone F, Virdis A, Taddei S, Palombo C, Ferrannini E. Effect of levothyroxine replacement on lipid profile and intima-media thickness in subclinical hypothyroidism: a double-blind, placebo- controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2099-2106.
27. Bakker SJ, ter Maaten JC, Popp-Snijders C, Slaets JP, Heine RJ, Gans RO. The relationship between thyrotropin and low density lipoprotein cholesterol is modified by insulin sensitivity in healthy euthyroid subjects. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1206-1211.
28. Kanaya AM, Harris F, Volpato S, Perez-Stable EJ, Harris T, Bauer DC. Association between thyroid dysfunction and total cholesterol level in an older biracial population: the health, aging and body composition study. Arch Intern Med 2002;162:773-779.
29. Hak AE, Pols HA, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JC. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann Intern Med 2000;132:270-278.
30. Ochs N, Auer R, Bauer D, et al. Meta-analysis: subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality. Ann Intern Med. 2008;148(11):832-845.
31. Singh S, Duggal J, Molnar J, Maldonado F, Barsano CP, Arora R. Impact of subclinical thyroid disorders on coronary heart disease, cardiovascular and all-cause mortality: a meta-analysis. Int J Cardiol. 2008;125(1):41-48.
32. Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Poppe K, Velkeniers B. Subclinical thyroid dysfunction and mortality: an estimate of relative and absolute exceso all-cause mortality based on time-to-event data from cohort studies. Eur J Endocrinol. 2008;159(3):329-341.
33. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley Evans J, Rodgers H, Tunbridge F, Young ET. 1996 The development of ischemic heart disease in relation to autoimmune thyroid disease in a 20-year follow-up study of an English community. Thyroid 1996;6:155-165.
34. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller LH, Burke GL, Tracy RP, Ladenson PW. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006;295:1033-1041.
35. Razvi S, Shakoor A, Vanderpump M, Weaver JU, Pearce SH. The influence of age on the relationship between subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease: a metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(8):2998-3007.
36. Svensson J, Ericsson UB, Nilsson P, Olsson C, Jonsson B, Lindberg B, Ivarsson SA. Levothyroxine treatment reduces thyroid size in children and adolescents with chronic autoimmune thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1729-1734.
37. Romaldini JH, Biancalana MM, Figueiredo DI, Farah CS, Mathias PC. Effect of L-thyroxine administration on antithyroid antibody levels, lipid profile, and thyroid volume in patients with Hashimoto’s thyroiditis. Thyroid 1996;6:183-188.
38. Jaeschke R, Guyatt G, Gerstein H, Patterson C, Molloy W, Cook D, Harper S, Griffith L, Carbotte R. Does treatment with L-thyroxine influence health status in middle-aged and older adults with subclinical hypothyroidism? J Gen Intern Med 1996;11:744-749.
39. Yazici M, Gorgulu S, Sertbas Y, Erbilen E, Albayrak S, Yildiz O, Uyan C. Effects of thyroxin therapy on cardiac function in patients with subclinical hypothyroidism: index of myocardial performance in the evaluation of left ventricular function. Int J Cardiol 2004;95:135-140.
40. Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates C, McMillan C, Weaver JU. The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomized, crossover trial. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1715-1723.
41. Glinoer D. The thyroid in pregnancy: a European perspective. Thyroid Today 1995;18:1-11.
42. La Franchi SH, Haddow JE, Hollowell JG. Is thyroid inadequacy during gestation a risk factor for adverse pregnancy and developmental outcomes? Thyroid 2005;15:60-71.
43. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Leveno KJ, Cunningham FG. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2006;107:337–341
44. Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott MT. Consensus Statement #1: Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:581-585.
45. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot, LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green A. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:S1-S47.
46. Consensus Statement 2, American Thyroid Association Statement on Early Maternal Thyroidal Insufficiency: recognition, clinical management and research directions. Thyroid 2005;15:77-79.
47. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S, Bilous R. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-risk case finding? J Clin Endocrinol Metab 2007;92:203-207.
48. Lindeman RD, Schade DS, LaRue A, Romero LJ, Liang HC, Baumgartner RN, Koehler KM, Garry PJ. Subclinical hypothyroidism in a biethnic, urban community. J Am Geriatr Soc 1999;47:703-709.
49. Gussekloo J, van Exel E, de Craen AJ, Meinders AE, Frolich M, Westendorp RG. Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age. JAMA 2004;292:2591-2599.
50. Laurberg P, Andersen S, Bulow Pedersen I, Carle A. Hypothyroidism in the elderly: pathophysiology, diagnosis and treatment. Drugs Aging 2005;22:23-38.
51. Chueire VB, Romaldini JH, Ward LS. Subclinical hypothyroidism increases the risk for depression in the elderly. Arch Gerontol Geriatr 2007;44:21-28.
52. van den Beld AW, Visser TJ, Feelders RA, Grobbee DE, Lamberts SW. Thyroid hormone concentrations, disease, physical function, and mortality in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:6403-6409.
53. Goodwin JS. Embracing complexity: a consideration of hypertension in the very old. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:653-658.
54. Cooper DS. Thyroid disease in the oldest old: the exception to the rule. JAMA 2004;292:2651-2654.
55. Calaciura F, Motta RM, Miscio G, Fichera G, Leonardi D, Carta A, Trischitta V, Tassi V, Sava L, Vigneri R. Subclinical hypothyroidism in early childhood: a frequent outcome of transient neonatal hyperthyrotropinemia. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3209-3214.
56. Lorini R, Gastaldi R, Traggiai C, Perucchin PP. 2003 Hashimoto’s thyroiditis. Pediatr Endocrinol Rev 2003;2:205-211.
57. Wu T, Flowers JW, Tudiver F, Wilson JL, Punyasavatsut N. Subclinical thyroid disorders and cognitive performance among adolescents in the United States. BMC Pediatr 2006;19:6-12.
58. Cetinkaya E, Aslan A, Vidinlisan S, Ocal G. Height improvement by L-thyroxine treatment in subclinical hypothyroidism. Pediatr Int 2003;45:534-537.
59. Saggese G, Bertelloni S, Baroncelli GI, Costa S, Ceccarelli C. 1996 Bone mineral density in adolescent females treated with L-thyroxine: a longitudinal study. Eur J Pediatr 1996;155:452-457.
60. Ringel MD, Mazzaferri EL. Subclinical thyroid dysfunction—can there be a consensus about the consensus? J Clin Endocrinol Metab 2005;90:588-590.
61. Biondi B, Lombardi G, Palmieri EA. Screening and treatment for subclinical thyroid disease. JAMA 291:1562; author reply, 2004;1562-1563.
62. McDermott MT, Ridgway EC. Subclinical hypothyroidism is mild thyroid failure and should be treated. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4585-4590.
63. Chu JW, Crapo LM. The treatment of subclinical hypothyroidism is seldom necessary. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4591-4599.
64. Helfand M. U.S. Preventive Services Task Force Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2004;140:128-141.
65. Fatourechi V, Lankarani M, Schryver PG, Vanness DJ, Long KH, Klee GG. Factors influencing clinical decisions to initiate thyroxine therapy for patients with mildly increased serum thyrotropin (5.1–10.0 mIU/L). Mayo Clin Proc 2003;78:554-560.
66. Biondi B, Palmieri EA, Klain M, Schlumberger M, Filetti S, Lombardi G. Subclinical hyperthyroidism: clinical features and treatment options. Eur J Endocrinol 2005;152:1-9.
67. Ross DS. Subclinical thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar’s the thyroid: a fundamental and clinical text. 8th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000;1016-1020.
68. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:109-142.
69. Sawin CT, Geller A, Kaplan MM, Bacharach P, Wilson PW, Hershman JM. Low serum thyrotropin (thyroid-stimulating hormone) in older persons without hyperthyroidism. Arch Intern Med 1991;151:165-168.
70. Stanbury JB, Ermans AE, Bourdoux P, Todd C, Oken E, Tonglet R, Vidor G, Braverman LE, Medeiros-Neto G. Iodine-induced hyperthyroidism: occurrence and epidemiology. Thyroid 1998;8:83-100.
71. Trivalle C, Doucet J, Chassagne P, Landrin I, Kadri N, Menard JF, Bercoff E. Differences in the signs and symptoms of hyperthyroidism in older and younger patients. J Am Geriatr Soc 1996;44:50-53.
72. Biondi B, Fazio S, Carella C, Sabatini D, Amato G, Cittadini A, Bellastella A, Lombardi G, Sacca L. Control of adrenergic overactivity by β-blockade improves quality of life in patients receiving long term suppressive therapy with levothyroxine.

1 Endocrinóloga - Cínica de Especialidades Médicas. 2 Jefe de Servicio de Endocrinología - Hospital Dos de Mayo. Tutor de Residentes de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).