Oscar Talledo Quaglino (1), Carlos Zuñiga Luna (2) , Claudia Villanueva Ojeda (3)

Resumen

El aneurisma paraanastomótico es el que ocurre luego de una reconstrucción quirúrgica previa, en este caso en la aorta, el cual debe de ser reparado en cuanto se diagnostica. Presentamos el caso de un paciente con antecedente de reparo quirúrgico de aneurisma de aorta abdominal infrarenal, un año siete meses atrás. El paciente ingresa con un cuadro urgente de rotura de aneurisma aórtico paraanastomótico en la aorta remanente infrarenal adyacente a la anastomosis aórtica proximal. El paciente fue tratado con intervención endovascular mediante la aplicación de dos stent-graft aórticos, tubulares, uno con sistema de fijación transrenal, y el segundo telescopado entre el primero y el injerto tubular antiguo. Se obtuvo completa exclusión angiográfica del aneurisma roto y mejoría clínica inmediata con desaparición del dolor. Fue dado de alta al cuarto día post intervención. En el seguimiento a los 45 días con control tomográfico se demuestra exclusión completa del aneurisma roto y reducción significativa del hematoma retroperitoneal con los stent grafts in situ y buena permeabilidad de las arterias renales. En los casos de aneurisma aórtico paraanastomótico electivo o roto el tratamiento endovascular con stent-graft es factible y exitoso; presenta menos morbimortalidad y debe considerarse como de primera elección.

Palabras clave: Aneurisma aórtico paraanastomótico roto, reparo endovascular.

Abstract

The paraanastomotic aneurysm is the one that occurs after aortic reconstructive surgery and needs to be repaired at the time of diagnosis. We present the case of a patient with a previous infrarenal aortic aneurysm surgical repair 19 months back. The patient is admitted with an urgent case of ruptured paraanastomotic aortic aneurysm in the infrarenal remanent aorta next to the proximal aortic anastomosis. The patient underwent succesful endovascular intervention by placement of two aortic tube stent grafts, the first with a transrenal fixation system and the second one overlapped between the first stent graft and the previous Dacron tubular graft. Complete angiographic aortic aneurysm exclusion was obtained and we observed immediate clinical improvement with no pain. He was released from the hospital at the 4th day post endovascular repair. During the follow-up 45 days later the CT Scan showed complete exclusion of the aneurysm, reduction of the retroperitoneal haematoma, stent grafts in situ and bilateral renal artery patency. In elective or emergency paraanastomotic aortic aneurysms the endovascular stent-graft repair is feasible and successful; has lower perioperative morbidity and mortality and must be considered as the first line approach.

Key words: Paraanastomotic aortic aneurysm, endovascular repair.

Introducción

Los aneurismas paraanastomóticos son aquellos que se forman en los límites de un reparo vascular quirúrgico previo. Por lo general son un hallazgo incidental ya que la mayoría, son asintomáticos. El tratamiento convencional con cirugía abierta conlleva alto riesgo de morbimortalidad a diferencia de los reparos electivos de aneurisma de aorta abdominal primario, generalmente debido a las adherencias previas. La rotura de un aneurisma aórtico es una verdadera emergencia que tiene alta mortalidad operatoria. Describimos el uso de una técnica endovascular con stent-graft para el tratamiento exitoso de un caso de aneurisma aórtico paraanastomótico roto.

Caso clínico

El paciente CCB es un varón de 68 años de edad quien ingresó por el servicio de urgencias de la Clínica Anglo Americana con una historia de 20 días de dolor lumbar y abdominal que aumenta a la inspiración y que empeora súbitamente cuatro días antes de su ingreso haciéndose de una intensidad 10/10. Al ingreso tenía una presión arterial de 140/90 mmHg y un INR de 3.41 debido a que recibía anticoagulación terapéutica por fibrilación auricular crónica.

La tomografía espiral multicorte mostró una imagen de escape de contraste a través de una abertura en la cara lateral derecha del segmento proximal de la aorta abdominal infrarenal (Fig. 1 A), por encima de la anastomosis proximal del injerto bifurcado aorto-iliaco derecho y femoral izquierdo colocado 19 meses atrás (Fig. 2 A y 3A). Con el diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal paraanastomótico roto fue admitido a la Unidad de Cuidados Intensivos hasta estabilizar el dolor con el uso de Morfina EV con 3mg/h, hacer coordinaciones para la intervención y revertir la anticoagulación con vitamina K y plasma fresco congelado.

Figura 1 A) TEM que muestra el escape de contraste a través de la rotura en la cara lateral derecha de la aorta abdominal intrarenal. B) Control a los 45 días post colocación de los stent grafts, muestra exclusión completa del pseudoaneurisma roto.

Figura 2. A) Esquema del pseudoaneurisma paraanastomótico roto. B) Esquema de la posición de los stent grafts.

Siete horas después, con un INR en 1.3, ingresó a una sala de operaciones híbrida (con Arco en C). Recibió anestesia general con TET y fue monitorizado con vía arterial, dos vías venosas centrales de alto flujo, saturador de O2, cardioscopio y sonda Foley.

Por punción arterial femoral derecha retrógrada se colocó un introductor #5 con técnica de Seldinger y se heparinizó para un ACT > 200 seg. Se introdujo un catéter pigtail y se realizó aortografía abdominal corroborando el diagnóstico de rotura de la aorta abdominal de aproximadamente 1 cm de área a más o menos 3 cm distales a la arteria renal más baja (Fig. 4A).

Figura 3 A) TEM con reconstrucción en 3D del pseudoaneurisma paraanastmótico roto. B) Control a los 45 días que muestra stent grafts, patencia de ambas arterias renales y exclusión completa de pseudoaneurisma roto.

Figura 4 A) Aortografía inicial que muestra rotura de la aoerta abdominal. B) Control arteriográfico post colocación de stent grafts que muestra completa exclusión del aneurisma paraanastmótico roto.

Finalmente se obtuvo completa exolusión de aneurisma paraanastomótico roto en la aortografía de control (Fig. 4B). Asimismo y a continuación, se realizó la tromboembolectomía debido a la falta de reflujo distal en el injerto iliofemoral izquierdo y luego se cerró la incisión. Se revirtió la heparinización con Protamina y se retiró el introductor femoral derecho. El paciente pasó a la unidad de cuidados intensivos, despierto y extubado, permaneciendo ahí durante un día. Se observó inmediata disminución del dolor sin requerimiento de analgesia. Pasó a piso al segundo día y fue dado de alta al cuarto día estando asintomático y deambulando sin complicaciones. Fue evaluado ambulatoriamente a los siete y a los treinta días post procedimiento persistiendo una excelente evolución clínica, sin dolor. La TEM de aorta abdominal con contraste a los 45 días post procedimiento mostró los stent grafts con la exclusión completa del pseudoaneurisma y reducción del hematoma retroperitoneal (Fig.1B). Además se muestra patencia de ambas arterias renales (Fig. 3 B).

Discusión

Los aneurismas paraanastomóticos se presentan con una incidencia variable reportada entre 2 a 29% ^(1-4) en general. En posición aórtica la incidencia varía entre 1-12% ^(5-8). Son asintomáticos en su mayoría y por tanto constituyen hallazgos incidentales ⁽⁹⁾. Algunos presentan cuadros de obstrucción ureteral, infección o émbolos distales. Existen aneurismas paraanastomóticos verdaderos y falsos (pseudoaneurismas). Estos últimos son hasta 3 veces más frecuentes y muy impredecibles siendo más susceptibles de romperse. En los casos de aneurismas paraanastomóticos verdaderos el criterio de dimensión para repararlos es cuando tienen 50% más que el diámetro supuesto normal para el segmento de arteria en el que se encuentran.

Sin tratamiento la probabilidad de ruptura de los aneurismas paraanastomóticos es de 15 a 55% ^(10-13). La mortalidad operatoria de la cirugía abierta para los aneurismas paraanastomóticos es más alta que para los reparos de un aneurisma primario. En los aneurismas paraanastomóticos la mortalidad operatoria de la cirugía abierta electiva ha sido reportada de 4.5 a 17% y en la emergencia aumenta a 24 a 100% ^{(2, 10,12-17)} También la morbilidad postoperatoria es alta en estos casos, siendo de hasta 53% ⁽¹⁷⁾. Es debido a esto que la alternativa de reparo con intervención endovascular parece ser la más segura.

Han habido reportes de tratamiento con intervención endovascular exitosa para aneurismas aórticos paraanastomóticos electivos en el año 1997 ⁽¹⁸) y en el 2004 ⁽¹⁹⁾ utilizando stent-graft tubulares o bifurcados.

Recientemente en el año 2007, Krajcer ⁽²⁰⁾ del Texas Heart Institute quien para ese entonces reporta una experiencia de tratamiento de exclusión endovascular de AAA primarios en más de 800 casos, publica su experiencia en aneurismas paraanastomóticos en 8 pacientes de los cuales 4 eran aneurismas paraanastomóticos de la aorta abdominal infrarenal (2 verdaderos y 2 falsos), tres tratados con Gore Excluder bifurcado y uno con extensiones aórticas Zenith y Aneu Rx. Todos electivos y exitosos, sin muertes o “endoleaks” residuales sugiriendo que debido a la reducida morbimortalidad perioperatoria debe considerarse el tratamiento endovascular como primera opción para los aneurismas paraanastomóticos aórticos.

También en el año 2007 Sachdev del Mt Sinai Medical Center en NY ⁽⁹⁾ reporta su experiencia con el tratamiento de aneurismas aórticos paraanastomóticos con la técnica endovascular en 53 pacientes, 37 de los cuales tuvieron cirugía abierta previa en la aorta abdominal. En 43 pacientes los aneurismas fueron hallazgos incidentales y en 10 fueron sintomáticos requiriendo tratamiento de emergencia por dolor en 9. Tuvo éxito técnico en 98 % de los casos pero en el seguimiento con tomografías se detecto 15% de “endoleaks” (o fugas). Los predictores de “endoleaks” tipo I fueron cuello corto y angulado en la aorta por lo que él prefiere el uso de stent-grafts de fijación transrenal para el aneurisma aórtico paraanastomótico.

Conclusión

Reportamos el tratamiento endovascular exitoso en un caso de emergencia de un aneurisma aórtico abdominal paraanastomótico roto con el uso de dos stentgrafts tubulares, el primero con fijación transrenal. El bajo riesgo de morbimortalidad de la intervención endovascular frente a la cirugía convencional abierta hace preferible su uso siempre y cuando se cuente con los insumos y tecnología disponible de emergencia lo cual todavía es difícil en nuestro medio

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1 Cirujano Cardiovascular, Tórax y Endovascuilar. Jefe del Dpto. de Cirugía. Clínica Anglo Americana. Lima - Perú.
2 Cirujano de Tórax y Cardiovascular. Clínica Anglo Americana. Lima -Perú.
3 Médico Cirujano. Dpto. de Cirugía de Tórax y Cardiovascular. Clínica Anglo Americana. Lima -Perú.