F. Raúl Jerí (1)

De una especialidad médica famosa por sus diagnósticos topográficos exactos y escasa eficacia terapéutica, la neurología evoluciona hacia una disciplina orientada a la prevención efectiva y al activo tratamiento de muchas enfermedades del sistema nervioso. Este progreso tiene importancia considerando que más del 20% de los pacientes admitidos en un hospital general presentan síntomas neurológicos, la mayor parte de los cuales proceden de afecciones comunes. Aún más, un segmento considerable de la neurología contemporánea dedícase a las enfermedades de mayor prevalencia, dejando miles de raros trastornos para las subespecialidades (neurogenética, neuropediatría, neurooftalmología, neurourología y otras).

Por limitaciones de espacio en esta revisión mencionaré los avances más importantes en las últimas tres décadas, tanto en el diagnóstico como en el esclarecimiento patogénico y la terapia de las enfermedades más comunes del sistema nervioso.

Diagnóstico

Dentro de los medios auxiliares de diagnóstico la electroencefalografía (EEG) sigue teniendo múltiples aplicaciones: confirmación del diagnóstico de epilepsia o accesos comiciales, clasificación de los síndromes epilépticos, identificación de anomalías metabólicas (aún cuando las imágenes sean normales), diagnóstico del status epiléptico no convulsivo, de las enfermedades producidas por priones y para confirmar la inactividad electrocerebral en el diagnóstico de muerte encefálica.

La electromiografía y la conducción nerviosa pueden usarse para identificar las lesiones focales que distinguen a las neuropatías periféricas de las miopatías y de las enfermedades de la neurona motora. También puede detectar lesiones subclínicas (neuropatías periféricas hereditarias, síndrome del canal del carpo) y es capaz de diferenciar las neuropatías hereditarias de las adquiridas y autoinmunes, tanto desmielinizantes como axonales.

Los potenciales evocados visuales, auditivos y somato sensoriales pueden detectar lesiones en la médula espinal y en el cerebro, incluyendo algunas no registradas clínicamente. Antes se empleaban para el diagnóstico confirmatorio de la esclerosis múltiple, ahora han sido reemplazados por la resonancia magnética. Hoy se usan para el monitoreo intraoperatorio durante la cirugía de la médula espinal y de algunas operaciones en el cerebro.

Los potenciales evocados visuales son muy sensibles para indicar lesiones desmielinizantes del nervio óptico. Los potenciales evocados del tronco encefálico pueden detectar anomalías en tres localizaciones: nervio auditivo periférico, protuberancia caudal y colículo inferior. Son por tanto sensibles para el neuroma acústico u otros tumores del ángulo ponto cerebeloso y para monitorizar la integridad del tallo cerebral durante la cirugía de dicha área, también pueden detectar lesiones desmielinizantes silenciosas en dicha zona. Como mencioné anteriormente los potenciales somato sensoriales son sensibles a lesiones en nervios periféricos, plexo braquial, médula cervical, tallo encefálico inferior, tálamo y corteza sensorial cerebral. Asimismo se emplean para monitorizar la integridad de la médula espinal durante procedimientos neuro-quirúrgicos y ortopédicos.

La tomografía computarizada (TC) ha reemplazado a las radiografías simples del cráneo y de la columna vertebral y la resonancia magnética (RM) tiende a sustituir a la TC en muchas aplicaciones. Las ventajas de la TC son su bajo costo, ser fácilmente asequible y capaz de realizar la exploración en pocos segundos, no necesitando excluir cuerpos metálicos ni eliminar todo el armentario que puede cargar el paciente desde la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las desventajas son: usar una radiación ionizante, especialmente alta en la zona lumbar y en la fosa posterior. La excesiva absorción causa artefactos lineales en esta última zona. Las lesiones de la sustancia blanca se ven escasamente, especialmente las desmielinizantes y la resolución es muy pobre en la columna cérvico-dorsal y en el canal medular. Sin embargo está indicada en el trauma cerebral, las cefaleas agudas y crónicas sospechosas de lesiones expansivas y para descartar la hipertension intracraneana antes de realizar una punción lumbar.

La resonancia magnética (RM) requiere alejar del aparato toda clase de instrumentos u objetos metálicos, tanto del medio ambiente como del exterior e interior del paciente, no usa radiación ionizante, emplea un medio de contraste poco tóxico (gadolíneo), obtiene excelente resolución de los tejidos blandos, logra fácilmente múltiples planos de exploración, clara diferenciación de la sustancia gris y de la sustancia blanca, fácil identificación de lesiones de la sustancia blanca, así como de leucoaraiosis, lagunas, isquemia crónica, isquemia aguda (RM con difusión), angiogramas y venogramas sin usar medio de contraste.

Las desventajas de la RM son tomar mucho tiempo para realizar la exploración, despertar claustrofobia en algunos enfermos, peligros del campo magnético para el paciente y para el personal, interpretación difícil de las distintas secuencias del pulso, presentar problemas en la identificación de los detalles del hueso y las calcificaciones, ser poco sensible a la hemorragia subaracnoidea y la tendencia de algunos radiólogos a hacer diagnósticos basados exclusivamente en las imágenes. La RM da resultados negativos en muchas afecciones funcionales del sistema nervioso: migraña, cefalea tensional, epilepsia idiopática, fases iniciales de las meningitis y de las encefalitis, así como de las vasculitis, de las colagenopatías, etapas precoces de la enfermedad de Alzheimer y de otras encefalopatias degenerativas.

Las técnicas desarrolladas recientemente son las RM con perfusión, la espectroscopia y la RM funcional. La perfusión permite rápida repetición de imágenes de una porción del encéfalo mientras sale el material de contraste. Esta técnica facilita el cálculo del flujo sanguíneo relativo, el volumen de sangre, el tiempo medio de tránsito y el tiempo máximo de perfusión. Úsase para diferenciar la zona isquémica (penumbra) del tamaño del cerebro infartado, con el fin de salvar la zona izquémica y no el área infartada.

La espectroscopía proporciona información sobre la naturaleza bioquímica de los tejidos dentro de una zona de interés. El espectro del cerebro normal incluye picos para el N- acetil-aspartato, considerado como un marcador neuronal; la creatina esta asociada con el metabolismo energético celular y la colina se haya vinculada con la síntesis de las membranas celulares. Otras sustancias bioquímicas identificables son lactatos, mioinositol, lípidos y alanina. Diferentes patrones espectrales sugieren diagnósticos específicos.

La angiografía carotídea o por cáteter femoral sigue siendo el método ideal para explorar las ramificaciones más finas de los vasos cerebrales y medulares, así como las lesiones vasculares extracraneales e intracraneales. Se aplica generalmente en pacientes con hemorragia subaracnoidea o hemorragia intracraneal de oscuro origen o para investigar vasculitis. El procedimiento no esta excento de riesgos. Las mayores compli- caciones son el daño a los vasos sanguíneos, las hemorragias y las trombosis en los sitios de punción, la disección vascular en cualquier nivel y los émbolos desprendidos de pequeñas placas por el catéter, capaces de originar infartos cerebrales y espinales. Estas complicaciones ocurren en el 1% de las angiografías y son más frecuentes en los ancianos, los hipertensos, los diabéticos y los que tienen lesiones coronarias o enfermedades vasculares periféricas.

Mencionaré suscintamente algunos métodos de medicina nuclear habitualmente usados en centros de investigación muy especializados.

En la tomografía con la emisión de positrones (TEP) se emplean isotópos de elementos químicos generados por un ciclotrón. Generalmente se usa la fluorina 18 de oxiglucosa para determinar la utilización de glucosa por diversas regiones del cerebro. El TEP puede distinguir un tumor metabólicamente activo de la necrosis radiológica, es capaz de localizar los focos epilépticos y detectar las pertubaciones funcionales ocasionadas por las drogas recreativas.

En la tomografía con fotón único (SPECT) las cámaras de centelleo pueden usar tecnecio para estudiar el flujo cerebral y confirmar la muerte encefálica. El iridion 111 (DTA) puede inyectarse en el espacio subaracnoideo mediante punción lumbar para demostrar filtraciones del líquido cerebro espinal en casos de defectos del cráneo o para demostrar el hidrocéfalo comunicante y el hidrocéfalo de presión normal. En este último el trazador no se acumula en la convexidad del cerebro.

El ultrasonido se emplea para el examen intrauterino del cerebro y de la médula fetal. Muchas anormalidades pueden comprobarse con este método: hematoma subdural, hemorragia intraventricular, leucoencefalopatía periventritricular, anencenfalia, mieloisquisis, encefalocele, aprosencefalia, microcefalia y otras anomalías congénitas.

El examen del líquido cerebro espinal o cefalo raquidio (LCR) sigue teniendo gran importancia especialmente en los países no desarrollados, debido a la alta prevalencia de enfermedades infecciosas. Sin embargo, está contraindicado cuando se sospecha una lesión intracraneal expansiva (primero proceder a la TAC), en las infecciones locales (hacer la punción por vía cisternal o cervical), en las coagualopatías o trombocitopenias (corregir el defecto primero) o si se piensa en una lesión de masa en la medula espinal (solo hacerla asociándola con mielografía para determinar la presencia y el nivel de la presunta lesión estructural).

La punción lumbar está indicada en las meningitis, encefalitis, meningoencefalitis, trastornos inflamatorios, hemo- rragia subaracnoidea (si no se cuenta con TAC), encefalopatía hepática, malignidad meníngea, trastornos paraneoplásicos, evaluación de la respuesta a la terapia de las infecciones e inflamaciones, administración de medicinas intratecales o de medios de contraste radiológico y raras veces para reducir la presión del LCR.

Los nuevos métodos de diagnóstico usando anticuerpos específicos, antígenos de superficie, visualización y cultivo de virus, bacterias, hongos y protozoarios, así como identificación del organismo mediante la amplificación de la cadena polimerásica (PCR) han aumentado considerablemente la utilización del LCR en estas afecciones.

Epidemiología

En relación a la incidencia anual de pacientes neurológicos por 100 000 habitantes la OMS ha establecido las siguientes cifras: accidentes cerebrovasculares 200, síndrome de canal de carpo 100, primer acceso epiléptico 50, ataques isquémicos transitorios 50, parálisis facial 25, temblor esencial 24, enfermedad de Parkinson 20, tumor cerebral primario 15, tumor cerebral secundario 14, esclerosis múltiple 12, hemorragia subaracnoidea 10, temblor esencial 8, arteritis de células gigantes 6, neuralgia migrañosa 6, sintomas motores no clasificados 5, neuralgia del trigémino 4, meningitis meningocócica 3, amnesia global transitoria 3, síndrome Guillain-Barré 2, malformaciones vasculares intracraneales 2, enfermedad de la neurona motora 2, parálisis supranuclear progresiva 1, distonía focal 1, polimiositis 1, dermatomiositis 1.

De acuerdo con estos datos mencionaré los avances logrados en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos neurológicos más comunes. Más de 5000 raras condiciones morbosas del sistema nervioso quedan reservadas para los especialistas.

Accidentes cerebro vasculares

Los accidentes cerebro vasculares (ACV) comprenden el infarto trombótico o embólico, la hemorragia intracerebral o subaracnoidea, el infarto hemorrágico, las trombosis venosas y los ataques isquémicos transitorios. Existen además los ataques neurológicos transitorios (ATN) caracterizados por etapas de confusión, amnesia o pérdida de conciencia. Los ATN son tan frecuentes como los ataques isquémicos transitorios (AIT) y presentan síntomas focales (monoparesias, hemiparesias) o no focales (breve obnubilación). El 11% de los pacientes con ATN desarrollan ACV a los 90 días de los primeros síntomas. Otros síntomas de ANT son debilidad bilateral de miembros, “no sentirse bien”, molestias que ocurren bruscamente y cesan rápidamente. Los ANT desarrollan 2-5 más ACV que los AIT y 3 veces más demencia.

Para prevenir otros eventos vasculares después de ACV o AIT el médico debe comenzar el tratamiento lo más rápidamente posible con el objetivo de disminuir la presión arterial, el colesterol, lograr cambios en el estilo de vida (no fumar, poco alcohol, ejercicio físico, dieta hipocalórica vegetariana).

Después de un ACV el 6% mueren por complicaciones cardíacas especialmente aquellos con historia de insufuciencia miocárdiaca, diabetes, creatinina elevada, intervalo QT largo o extrasístalos ventriculares en el EEG.

La leucoaraiosis es frecuente en ancianos aparentemente sanos con factores vasculares riesgosos tales como la hipertensión arterial y el deterioro cognitivo. Los efectos sobre la cognición y la marcha son insidiosos y difícil detectarlos a la cabecera del enfermo pero son definitavamente importantes. Gradualmente se viene comprobando que la leucoaraiosis está relacionada con las enfermedades cerebrovaculares, enfermedad de Alzheimer y otras degeneraciones cerebrales.

El tratamiento de la hipertensión no previene el defecto cognitivo ni la demencia. La atorvastatina previene la recurrencia del ACV. Las estatinas son útiles para disminuir el riesgo de infarto isquémico en pacientes con enfermedad arterioesclerotica. La interrupción de estatinas aumenta la incidencia de complicaciones y muerte.

La incidencia anual de ACV en los niños es de 2.3 - 13/100 000, en los neonatos 1/5000, más de la mitad desarrollan secuelas y recurrencias del 6 - 19%, la causa generalmente es disección arterial u otras arteriopatias progresivas y no progresivas. Se observan recurrencias en el 60% a los cinco años. Es importante establecer la naturaleza y el curso de estas arteriopatías para la prevención secundaria.

En los países desarrollados ha disminuido la incidencia anual de hemorragias intracerebrales, especialmente en sujetos de menos de 75 años, sometidos a tratamiento antitrombótico. Los hematomas tienden a presentarse cuando hay aumento de la angiopatía cerebral amiloide en la población senil. Ademas son frecuentes los defectos congénitos en la arteria cerebral anterior, factor predisponente para hemorragias cerebrales y lesiones corticales en el hemisferio izquierdo. En los infartos lacunares, frecuentes en la hipertensión arterial, situados tanto en la corteza como en la sustancia blanca, contribuyen al deterioro cognitivo.

Las trombosis y tromboflebites de las venas cerebrales generalmente tienen etiología multifactorial, son relativamente raras, constituyen el 0.5% de todos los ACV. Los factores más importantes son anemia severa, trastornos de la coagulación, infecciones sistémicas, drogas recreativas y hormonas anticonceptivas, hipercolesterolemia, trombofilia, preñez y puerperio.

Epilepsia

Los cambios más importantes en este grupo de enfermedades se han registrado en la ordenación del diagnóstico, la introducción de nuevos fármacos y las recientes técnicas empleadas en las epilepsias intratables.

En los últimos años se han introducido varios fármacos antiepilépticos. El felbamato tiene acción sobre los accesos tónico clónicos (ATC), parciales (AP) ausencias (AA) y mioclónicos (AM) pero puede desencadenar anemia aplástica, hepatoxicidad y anorexia.

La gabapentina actúa sobre AP pero puede agravar los AA y los AM. Tiene moderada actividad en la neuralgia post herpética y puede ocasionar aumentos de peso.

La lamotrigina es activa ante ATC, AP y AA, uso acce- sorio en la depresión de los bipolares tipo II. Ocasiona erupción cutánea e insomnio.

El topiramato es eficaz en los tres primeros tipos de ataques. Se recomienda además en las migrañas. Puede dar lugar a disturbios cognitivos, anorexia y litiasis renal.

El levetiracetam útil en ATC, AP, AM, puede empeorar los AA. Efectos adversos: irritabilidad e insomnio.

La oxacarbamazepina solo debe emplearse en ATC y AP, empeora AM y no tiene acción en AA. Tiende a causar hiponatremia.

La zonisamida tiene acción en los 4 tipos de accesos pero también puede desencadenar irritabilidad, anorexia y litiasis urinaria.

La pregabalina solo tiene cierta eficacia en los AP, también se le recomienda para la neuralgia post-herpética, neuropatía diabética y ansiedad; causa aumento de peso y puede producir perturbaciones de la visión.

Ninguna de las nuevas drogas es superior a las antiguas y por tanto no tienen acción en las epilepsias intratables.

En 1997 la FDA aprobó la estimulación del vago para el tratamiento no farmacológico de la epilepsia cuyos accesos eran refractarios a las drogas antiepilépticas. Aún cuando la estimulación vagal hasta ahora no ha conseguido individuos libres de accesos, cuando menos da resultados semejantes a los fármacos y tiene escasos efectos secundarios, salvo la disfonía y los accesos de tos intermitente. Se recomienda la estimulación vagal para el síndrome de Lennox-Gastaut y para los enfermos que tienen más de un foco epileptógeno activo.

Los otros métodos quirúrgicos registran varias operaciones para la esclerosis hipocámpica, intervenciones para neoplasias, resecciones para las lesiones vasculares e infecciosas, cirugías de las disginesias encefálicas y de las lesiones post-traumáticas, hemisferectomías, otras resecciones en la epilepsia infantil y la sección del cuerpo calloso. Estos procedimientos tienen amplia aplicación en la especialidad de la neurocirugía, todavía poco explotados entre nosotros a excepción de operaciones en los tumores y masas cerebrales inflamatorias.

Los resultados de estas intervenciones son favorables especialmente cuando se aplican a epilepsias intratables mediante resecciones del lóbulo temporal o tratándose de focos epileptógenos únicos y con lesiones bien definidas en la RM.

Enfermedad de Parkinson

El parkinsonismo comprende a la Enfermedad de Parkinson (EP), el parkinson pugilístico, los parkinsonismos medicamentosos, la Enfermedad con cuerpos de Lewy, la degeneración estriatonígrica, la atrofia multisistémica y la parálisis supranuclear progresiva.

Un 3% de los enfermos de Parkinson son de etiología hereditaria, pero la genética es compleja, se han comprobado mutaciones en seis genes, el más común es la kinasa repetida rica en leucina 2 (LRRk2) y el parkin. La herencia es multifactorial, existen genes causales, genes dominantes, genes de susceptibilidad y factores de exposición ambiental (favorables: fumar, cafeína; desfavorables, pesticidas).

Muchos confunden al Parkinson con el temblor esencial. Este último no es tan benigno como se pensaba. Estudios recientes revelan que su mortalidad es mayor que la de los controles y que tienen mayores indices de discapacidad física y social, así como problemas en la marcha y en la cognición.

Basándose en los signos de inflamación observados en la sustancia negra, se ha preconizado la prevención de esta enfermedad mediante el uso de aspirina y drogas antiinflamatorias no esteroideas. Incluso se ha comprobado que éstos fármacos consiguen que los enfermos tengan menos ira, la controlan mejor y se calmen más rápidamente.

Inicialmente la terapia con levodopa mejora a los pacientes pero se pierde eficacia y presentan complicaciones con el correr de los años. Por este motivo se han ideado métodos alternos como el uso de células germinales implantadas en el cerebro capaces de producir dopamina. Sin embargo el desarrollo de diskinesas incontrolables hace poco aconsejable el uso de dicha técnica. Se han usado varios procedimientos quirúrgicos para esta enfermedad: palidotomía y talamotomía, con variables resultados. El uso de estimulación cerebral profunda ha sustitui-do a los métodos anteriores, colocando los electrodos en el núcleo subtalámico o en el globo pálido y en la sustancia negra reticular. El inyector vectorial expone decarboxilasa del acido glutámico en las neuronas subtalámicas, convirtiéndolas en células inhibitorias productoras de GABA y normalizan los estímulos motores. Como es sabido la característica patológica de la EP es la presencia de inclusiones eosinofílicas en el citoplasma de las neuronas dopaminérgicas sobrevivientes, llamadas cuerpos de Lewy. La demencia con cuerpos de Lewy exhibe predominancia de síntomas psicológicos (delusiones, alucinaciones) y gran abundancia de inclusiones en la corteza cerebral. En estos pacientes todavía no se ha logrado un trata-miento capaz de detener o revertir el proceso patológico.

Esclerosis Múltiple (EM)

La EM tiene varias formas clínicas, siendo rara la EM aguda (variante Marburg) y mucho más frecuente la forma de EM recidivante- remitante (EMRR). También existe la forma primaria progresiva (EMPP) o puede presentarse el síndrome clínicamente aislado: (EMCA). En los niños la esclerosis cerebral difusa (Enfermedad de Schilder) es considerada la forma infantil de la EM, siempre después de haber excluido todas las demás leucodistrofias. Hoy esta establecido que algunas formas de neuromielitis óptica evolucionan hacia la EM. En mi experiencia en nuestro país las neuritis ópticas y las neuromielitis ópticas habitualmente no evolucionan hacia la EM.

La EM tiene un componente genético considerable (30% en gemelos univitelinos) mediante el gen HLA-DRB1 y el receptor de interleukina (IL7R). En la neuromielitis óptica (NO) de la EM se han comprobado auto anticuerpos a la acuaporin 4 (AGP4). Por otra parte, está bien establecido que las mielitis leves o asimétricas, limitadas a varios segmentos de la médula tienen alta probabilidad de recaída o de progreso hacia la EM. En cambio las mielitis longitudinales, la hinchazón medular y los signos clínicos severos al comienzo, raramente progresan a EM o recurren, excepto cuando tienen anticuerpos para la neuromie- litis óptica.

Hasta 1997 no existía ningún tratamiento capaz de influir sobe el curso de a EM. Paulatinamente la FDA ha aprobado los siguientes fármacos: interferon B1b, interferon B1 IM, acetato de mitoxantron y natazilumab para la EMRR. También ha aprobado dos inmunomodeladores más, INF-B1 y el INF B1-IM, para el síndrome clínico aislado. Ha recomendado el glatiramer para dichos pacientes cuando estén en alto riesgo para desarrollar EM. Asimismo el INF- B1b se ha usado para la EM secundaria progresiva. El natalizumab está aprobado solo para la EM recidivante. Con esta droga existe peligro de desarrollar leucoencefalopatia multifocal progresiva y por tanto solo debe usarse cuando han fallado o no se puede usar terapia con inmunomodeladores. También puede ocasionar disfunción hepática.

El INF gamma empeora a la EM. El INF Beta 1 puede ocasionar síntomas gripales, anormalidades de la función hepática, leucopenia, enfermedad tirodea y depresión. El acetato de glátiramer en el 15% de los enfermos produce rubor, ansiedad, disnea, palpitaciones, opresión torácica y erupciones cutáneas. El mitroxantron puede producir cardiotoxicidad y leucemia. Existen discrepancias acerca de la eficacia del natalizumab. La FDA no ha aprobado ningún tratamiento para la EMPP. Ninguna de estas drogas evita las recaídas y solo obtienen una reducción de la discapacidad del 12 al 42% a los dos años. Todas se aplican mediante inyecciones en variables intervalos.

Cefaleas

A pesar de ser el dolor de cabeza un síntoma común en la práctica (20% de las consultas médicas), la experiencia de las últimas décadas reafirma el concepto de prestar cuidadosa atención a este trastorno, puesto que puede significar una afección muy grave por sus consecuencias físicas o psicológicas. Una cefalea que es cada vez más severa o más frecuente, acompañada de vértigo subjetivo o de incoordinación, intensificada por las maniobras de Valvalsa, capaz de despertarnos mientras dormimos, que aparece por primera vez en la edad media, en el anciano o en el paciente infectado con el virus de la inmunodeficiencia (VIH) debe hacernos pensar en una lesión estructural. Debemos proceder inmediatamente al examen neurológico, incluyendo siempre a la oftalmología y a la TAC si pensamos en hemorragia o a la RM si consideramos la posibilidad de lesión expansiva o inflamatoria.

Dentro de los síntomas jaquecosos, la migraña sin aura es la más frecuente (80% de los pacientes) y se caracteriza por dolor de cabeza que dura de 4 a 72 horas, con localización unilateral, cualidad pulsátil, moderada o severa intensidad, agravada por la actividad física, causa discapacidad temporal y puede acompañarse de náuseas y vómitos, fotofobia y fonofobia. Generalmente hay antecedentes de cuando menos cinco ataques anteriores de cefalea. La migraña con aura se presenta en el 15-20% de los enfermos, tiene síntomas similares a la anterior pero se inicia con síntomas visuales, trastornos sensoriales y disturbios disfásicos del lenguaje.

El 80% de los discapacitados por cefalea tienen comorbilidad. La migraña con aura visual puede predisponer al desarrollo de ACV, especialmente en la mujer.

La cefalea tensional registra el antecedente de cuando menos 10 episodios, ocurriendo una vez al mes como promedio, el dolor de cabeza dura de 30 minutos a 7 días, tiene localización bilateral, con sensación de presión, es de moderada intensidad. No es agravada por la actividad física, ni se acompaña de náuseas ni vómitos, puede haber fonofobia o fotofobia pero no ambas. Hay formas de cefalea asociadas con epilepsia occipitotemporal, revelándose como migraña con aura visual. El locus de esta anomalía está en el cromosoma 9q 21-22.

La hipertensión intracraneal idiopática se caracteriza por dolores intermitentes, generalizados, pulsatiles, asociados con náuseas, examen neurológico no focal pero edema de papila e hipertensión manométrica. La hipertensión intracracraneal puede sufrir amplias fluctuaciones. Estas ondas en meseta pueden ocasionar hipertensión sistémica y disminución del flujo cerebral. En consecuencia requiere urgente tratamiento ya sea por ventilación mecánica, ventriculostomía, control de la posición del paciente, hipotermia, manejo de la hipertensión arterial o craniectomía. El síndrome es una condición crónica susceptible de empeorar después de un período de estabilidad y por tanto requiere seguimiento (hasta por 10 años). Recientemente el uso de sondas vasculares endovenosas, con o sin angioplastía, redujo invariablemente la presión intrasinusal. En los enfermos con una lesión de los senos venosos cerebrales, cuando el tratamiento médico ha fracasado, la colocación de sondas es una alternativa interesante frente a los aportes quirúrgicos clásicos.

Con respecto al tratamiento de las migrañas los triptanos logran controlar los ataques rápidamente, no debe permitirse la evolución hacia la cronicidad. La cefalea tensional es el tipo más frecuente de dolor de cabeza. El tratamiento basado en la contracción muscular generalmente conduce al fracaso y a la discapacidad crónica, es preferible usar los métodos de retroalimentación y de relajación. En casos de ataque agudo recurrir a la medicación antálgica y modificaciones en el estilo de vida para evitar la cronicidad.

Demencias

Los progresos más espetaculares se han realizado en la enfermedad de Alzheimer (EA) mediante la patología y bioquí-mica donde se observa una anormal sección de la membrana celular neuronal, llamada proteína precursora amiloide (APP en inglés) y la acumulación patológica de un fragmento denominado beta amiloide, el cual se deposita en placas. A partir de estas pertubaciones se han identificado cuatro genes en esta enfermedad y se siguen estudiando otros genes y regiones cromosónicas. Los genes conocidos son dos preselininas y dos amiloides precursores de proteínas. Las primeras son genes autosómicos dominantes y típicamente desarrollan EA antes de los 60 años de edad. Las mutaciones de estos genes causan menos del 5% de todos los casos de EA. La preselinina 1 (PSNEN1) es el gen más común y está relacionado con edad más precoz de comienzo y puede producir accesos epilépticos, mioclonías y defectos del lenguaje. Los amiloides precursos de proteina (APP y APOE ε4) están asociados con la EA típica. El APOE épsilon 4 es el más común de los genes de susceptibilidad. El consenso sin embargo es que la EA tiene etiología compleja donde los genes de susceptibilidad interactúan con factores ambientales. No obstante recientemente se ha comprobado que las placas amiloides son sorprendentemente dinámicas. Desarrollando métodos para visualizar las placas en vivo se vio que placas amiloides típicas podían aparecer en un solo día y desarrollarse hasta su tamaño final en una semana, sugiriendo que el daño neuronal puede preceder a la formación de placas.

La EA sigue un curso de deterioro progresivo e inexorable, el cual puede durar muchos años en los pacientes apropiadamente atendidos. La FDA ha aprobado tres inhibidores de colinoesterasa (donepezilo galantamina, rivastigmina) y un antagonista de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) la memantina. Estos tres primeros fármacos están indicados en la EA leve a moderada y el cuarto en los casos moderados o severos. Ninguno de estos medicamentos detiene el progreso de la enfermedad. Hace poco tiempo se ha preconizado el tarenflubil, fármaco que disminuye selectivamente el péptido beta amiloide (A beta 42). A la dosis de 800 mgs el compuesto ha sido bien tolerado durante 24 meses y mejora la actividad de la vida diaria y las funciones globales, en casos de EA leves a moderados.

La demencia con cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson son demencias con afecciones clínicas que se sobrelapan, la segunda ocurre en casos bien establecidos de parkinson idiopático, la primera se inicia con síntomas psicológicos y el parkinsomismo ocurre algo tardíamente. Algunos opinan que las dos enfermedades corresponden a una sola entidad, y debería llamarse enfermedad con cuerpos de Lewy. Hasta ahora no tienen tratamiento eficaz.

Neuropatías

La causa más común de las neuropatías es la diabetes mellitus, la cual aumenta progresivamente de acuerdo a la prevalencia cada vez mayor en el mundo de dicha enfermedad endocrina. Los mecanismos propuestos para la neuropatía diabética son microangiopatía, aumento del fluyo de poliol a través de la vía aldoreductasa, señales anormales de productos finales de glicación, deficientes factores de crecimiento neuronal, generación de radicales libres y aumento del estrés oxidativo dirigido a las mitocondrias neuronales. La acumulación de polioles (especialmente sorbitol) en los nervios periféricos se asocia con una cascada de cambios con agotamiento del mioinositol en las subunidades de proteína kinasa. Esta cascada se asocia con lentitud de la conducción nerviosa característica de la neuropatía diabética inicial. Lamentablemente hasta ahora solo el transplante de páncreas ha logrado una modesta estabilización de la neuropatía, todas las demás terapias han fracasado.

Para prevenir la neuropatía se aconseje control estricto de la glicemia. La neuropatía diabética dolorosa constituye un problema muy serio de tratamiento. Se han empleado muchos métodos, son parcialmente eficaces la crema de capsaicina, el citalopram, la gabapentina, la pregabalina, el tramadol y los antidepresivos tricíclicos.

En el síndrome del canal del carpo el 75% se benefician con la cirugía, el 70% con los esteroides y el 30% con el vendaje. El 40% empeoran si no se hace nada.

En la parálisis del nervio facial debe actuarse lo más rápidamente que sea, dentro de las 72 horas hasta 10 días después de comenzados los síntomas. La dosis de 50 mg de predsinolona por 7 días tiene posibilidad de recuperación completa a los 3-9 meses. El agregar acyclovir no consigue ningún beneficio adicional

Con respecto a las neuropatías autoinmunes se ha establecido la asociación entre la infección intestinal por el cambylobacter jejuni, los virus respiratorios, virus citomegálicos, virus de Epstein Bar, el mycoplasma pneumonaie, el VIH y el virus de la hepatitis A. Todos estos microorganismos pueden producir poliradiculoneuritis inflamatoria desminielizante o síndrome Guillain Barré (SGB). El síndrome de Fisher, caracterizdo por oftalmoplejía aguda, ataxia, arreflexia y disociación albuminocitológica en el LCR, algunas veces progresa al síndrome del Guillain Barre o hacia el tronco encefálico, ocasionando oftalmoplejía simétrica, ataxia y disturbios de la conciencia (encefalitis del tronco encefálico o rombencefalitis).

Tanto la inmnoglobulina intravenosa (IGIV) a 0.4g/kg por día, por cinco días como la plasmaferesis, 5 a 6 cambios en las primeras 1-2 semanas, son igualmente eficaces en el síndrome de Guillaín Barré. La terapia combinada no ofrece ventajas. Los dos métodos de tratamiento aceleran la recuperación.

Las neuropatías paraneoplásicas se caracterizan por ataxia sensorial y dolor, son frecuentes antes del diagnóstico de cáncer pulmonar de células pequeñas. Generalmente la neuropatía es simétrica y tiene cierto componente motor. En esta condición se encontraron anticuerpos en pacientes que tenían ataxia y que sufrían dolor. El síndrome paraneoplásico puede diagnósticarse con mucha seguridad por la identificación de seis anticuerpos altamente específicos en el suero de los pacientes.

La poliradiculopatía inflamatoria crónica desmieli-nizante se caracteriza por déficit sensorio motor en los cuatro miembros, déficit motor proximal, areflexia generalizada o síntomas sensoriales iniciales afectando los miembros superiores asociados con compromiso de uno o varios pares craneales. El curso es crónico, con recaídas. En EM se comprueba reducción de la conducción en uno o dos nervios. El trastorno principal está indicado por la pérdida axonal, potencial de acción muscular distal en el músculo debilitado, potenciales de acción sensoriales más alterados en los miembros superiores que en los inferiores, velocidad de conducción sensorial considerablemente reducida, marcadas quejas sensoriales y potenciales de acción normales en los nervios sensoriales.

Miopatias y Mioatrofias

No raras veces la miositis con cuerpos de inclución (MCI) se diagnostican erróneamente como polimiositis (PM) porque se favorece el diagnóstico histológico ignorándose las características clínicas. Los músculos inicialmente afectados por MCI son los cuadriceps y los músculos flexores de los antebrazos. Este patrón de debilidad no es típico de la PM. La PM existe pero es rara, muchos casos son en realidad MCI. Antes de tratar con medicación inmunosupresora, potencialmente dañina, debe hacerse un buen examen físico de los pacientes.

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es relativamente frecuente en el Perú. La incidencia global de ELA es de 1-2/ 100 000 y alrededor del 10% son casos familiares, comprobándose mutaciones en el gen SODI, localizado en los cromosomas 22 y 22.11 la herencia en estos casos es autosómica dominante. Otro estudio ha comprobado la existencia de 10 focos genéticos. El riluzol es el único medicamento aprobado por la FDA. Administrado a dosis de 50 mg diarios puede prolongar la vida del paciente por aproximadamente dos meses, sin embargo muchos pacientes pueden sobrevivir 3-5 años después del comienzo de los síntomas, con tratamiento paliativo y ayudas mecánicas y eléctricas.

Las enfermedades de los músculos (miopatías) son adquiridas o congénitas. He mencionado la buena respuesta de la polimiositis con la prednisona en oposición a la miositis con cuerpos de inclusión.

Son de interés reciente las miopatías asociadas con el VIH, las miositis bacterianas y entre nosotros las miositis para-sitarias (cisticercosis y toxoplasmosis), todas ellas responden al tratamiento específico. No se han registrado cambios importantes en el diagnóstico, prevención y tratamiento de las canelopatías, mielopatias congenitas ni en las distrofias muscuculares, salvo en las que se asocian con desarrollo mental normal (deficiencia de merosina-laminina 2, proteinopatía relacionada con la fukutina y la miopatía - artropatía Ulrico).

Infecciones

Las meningitis bacterianas pueden producir daño cerebral permanente y muerte. Urge hacer la raquicentesis a la menor sospecha de esta enfermedad. El tratamiento precoz consigue la curación y evita las complicaciones. Desgraciadamente esto no ocurre frecuentemente. En otros países la vacunación de infantes contra poliomielitis, H influenzae y N meningitis prácticamente ha erradicado estas enfermedades. Las meningitis virales y bacterianas son frecuentes entre nosotros y la meningitis tuberculosa sigue siendo enfermedad común en el Perú tanto en niños como en adultos.

Después de controversias que se prolongaron por décadas ya no se discute más el rol de la dexametasona. Está indicada en todos los casos de meningitis a la dosis de 10 mg intravenosa, 15 a 20 minutos antes de la primera dosis del o de los antibióticos, repetir esa dosis con la primera aplicación de antibióticos y suministrarla cada 6 horas por 4 días.

Los niños hiponutridos cuando padecen meningitis están en riesgo en desarrollar septicemia y neumonía. En el adulto son factores de riesgo la edad avanzada, taquicardia (más de 120/min), índice bajo en la escala de Glasgow, compromiso de los pares craneales y LCR con más de 1000 células o cocos Gram negativos. En los últimos años se han logrado considerable progreso en el tratamiento de diversas encefalitis virales por el descubrimiento de potentes drogas antienzimáticas y antiproteicas.

La epidemia de infección VIH en el mundo se ha complicado con numerosas afecciones neurológicas, tanto por la acción del virus como por la inmunodeficiencia que da lugar a las infecciones oportunistas, así como por los trastornos producidos por el tratamiento. El VIH explota muchas proteínas del huésped durante la infección, se han identificado más de 250 factores de dependencia. Además las proteínas virales tienen considerable toxicidad y causan déficit cognitivo y demencia. El tau b y tau c producen muerte neuronal, la secreción de quemokinas causa despolarización de las membranas mitocondriales. También se ha comprobado que la proteína tau b induce apoptosis en las neuronas y contribuye así a los déficits neurológicos.

Los efectos producidos por el VIH son demencia, mielopatías, polineuropatías, meningitis y desmielinización. Las enfermedades oportunistas son criptococosis, toxoplasmosis, linfoma primario, leucoencefalopatía multifocal progresiva, vasculitis varicela zoster, encefalitis citomegálica, varias polineneuritis y el síndrome de debilidad neuromuscular.

Al implementarse el tratamiento antiretroviral se observó considerable reducción de las complicaciones neurológicas. No obstante al prolongarse el tratamiento durante años se comprobó que el déficit cognitivo, las mielopatías y las infecciones oportunistas reaparecían. Problemas frecuentes entre nosotros son el linfoma primario y las leucoencefalopatías. El primero es considerablemente sensible tanto a la radioterapia como a la quimioterapia. La combinación de radioterapia y metrotexate logra una recuperación mayor pero no es recomendable por su alta toxicidad. No todas las leucoencefalopatías tienen pronóstico sombrío, pueden ser ocasionadas por virus polioma, VIH, el virus JC, los 8 virus herpéticos incluyendo el VCM. Algunos responden al tratamiento incluyendo el JC. El tratamiento antiretroviral puede producir graves complicaciones y la muerte, por lo tanto la infección VIH debe estar a cargo de especialistas adecuadamente entrenados.

En el Perú, como en otras naciones tropicales del continente, se registran periódicamente casos de rabia, dengue, tripanosomiasis, fiebre amarilla, meningoencefalitis equina, tuberculosis, cisticercosis e hidatidosis, así como meningitis por amebas incluyendo a la balamuthia mandrillaris. El tratamiento oportuno logra la recuperación de la mayor parte de los pacientes.

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1 Profesor Emérito (Neurología) de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Consultor Honorario del Hospital Dos de Mayo.