Vacunas
Vacuna contra la Tuberculosis: BCG

Herminio Renán Hernández Díaz ⁽¹⁾

La tuberculosis es una vieja enfermedad infecciosa y transmisible, que dependiendo del modo é intensidad de la transmisión y del tipo de huésped, puede expresarse con síntomas sistémicos o predominantemente de un sistema u órgano (los pulmones más frecuentemente), o quedar como una infección latente por mucho tiempo.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) un tercio de la población mundial está infectada, existen 8 millones de casos de enfermedad y mueren por esta causa 2-3 millones de personas cada año, correspondiendo el 98% de estas muertes para casos de los países en desarrollo. Por el impacto que tiene esta enfermedad en países desarrollados y no desarrollados, TBC es ahora considerada una enfermedad reemergente.

El Perú tiene un riesgo anual de infección tuberculosa de 1%, mientras en países desarrollados esta tasa es < 0,1 %. En los últimos años en nuestro país, las tasas de morbilidad e incidencia se ha mantenido sin mayores cambios desde 2003, así la incidencia para el 2009 ha sido de 100 x 100,000 habitantes (Figura 1), considerándose al Perú como un país de alta incidencia para esta enfermedad. A lo anterior hay que adicionar otro hecho epidemiológico, como es la aparición e incremento en el tiempo de resistencia a isoniazida y rifampicina (MDR) y así como de la resistencia a múltiples fármacos (XRD), problema sumamente serio por las implicancias del costo, adherencia y reacciones adversas del tratamiento con drogas de segunda línea.

Figura I

El agente causal de la tuberculosis es principalmente el Mycobacterium tuberculosis, un bacilo ácido resistente, que requiere de medios especiales para su crecimiento, otro grupo de micobacterias implicadas, pero menos frecuentemente como agentes causales, son las llamadas Micobacterias atípicas.

Una vez que el bacilo ingresa al organismo humano, generalmente por vía inhalatoria, produce en los pulmones una reacción alveolar de tipo neumónica y simultáneamente por vía linfática se produce una reacción ganglionar mediastinal, para traqueal o para bronquial, constituyéndose ambos componen-tes (alveolar y ganglionar) en el complejo primario, a partir de los cuales, el proceso puede ser controlado, quedando una infección latente o avanzar y progresar a otros órganos, produciéndose las diferentes presentaciones de la enfermedad. Durante este proceso interviene la inmunidad celular, mediante la activación de linfocitos T, para controlar la diseminación hematógena y evitar la multiplicación de los bacilos (inmunidad celular específica) y simultáneamente aparece la hipersensibilidad retardada a los tubérculos proteínas (reacción a la tuberculina).

Dependiendo de la presencia de una serie de factores como desnutrición, edad (menor de 5 años), hacinamiento, enfermedades debilitantes, inmunosupresión y otros, ocurre el paso de la infección a enfermedad en 10 al 20% de los infectados.

Vacuna BCG

La vacuna BCG fue preparada por Calmette y Guérin, en el Instituto Pasteur de París, a partir de una cepa de Mycobacterium bovis, la cual fue atenuada mediante 231 subcultivos que empezaron en 1908 y culminaron 13 años después, obteniéndose la cepa madre de la cual derivan todas las vacunas BCG actuales, en base a micobacterias atenuadas. Su empleo en humanos empezó en 1921, constituyéndose en la actualidad en la vacuna más usada en el mundo, pues es empleada en 172 países con un promedio de coberturas que van desde 62% en África a 92% en Asia para el año de 1993.

Eficacia de la BCG

El empleo de esta vacuna siempre ha sido polémico en razón de los diferentes resultados respecto de su eficacia en la protección, como se muestra en la tabla 1, eficacia que ha variado de 0% a 78%. Sin embargo, esta eficacia ha sido reevaluada mediante estudios de metanálisis, uno de los cuales se muestra en el tabla 2, en el que se puede apreciar que esta vacuna proporciona una buena protección, sobre todo para prevenir enfermedad severa (milia, meningitis o forma disemi-nada), cuando la vacuna es empleada en el período neonatal.

* Colditz et al. Pediatrics 1995;96:29.

Indicaciones y contraindicaciones

Está indicada en el período neonatal, lo cual sucede en los países en desarrollo y también el algunos países desarrolla-dos, son muy pocos los países desarrollados que no lo aplican (EEUU de NA y Holanda). Así mismo pocos países que aún indican una revacunación en la edad escolar, sobre todo porque en 1995 la OMS recomendó no aplicar una segunda dosis (revacunación) en razón a que no hay evidencia que sea de beneficio, nuestro país ya no aplica la revacunación desde 1997.

Habitualmente se aplica en el período neonatal; a todo recién nacido normal y con peso mayor de 2000 gr., pero podría aplicarse en cualquier edad, como en el Reino Unido, donde se aplica a todos los niños de 10 a 14 años. En los neonatos la dosis corresponde a 0.05 ml por vía intradérmica, generalmente en el hombro derecho. Existen otras vías de administración como son: oral, subcutánea, multipuntura o escarificación, sin embargo la más empleada, estandarizada y recomendada es la vía intradérmica.

Está contraindicada cuando hay compromiso de la inmunidad por inmunodeficiencia congénita o adquirida (SIDA), empleo de corticoides o enfermedades como leucemia, linfoma u otras malignidades.

Evolución local y efectos adversos

La evolución habitual en un niño o persona que no ha tenido contacto previo con el bacilo tuberculoso y que no es hipersensible a la tuberculina, generalmente sigue la siguiente evolución de eventos: al administrarla por vía intradérmica se forma una pápula que permanece 15 a 30 minutos, 2 a 3 semanas después se forma un nódulo eritematoso en el sitio de aplicación, que puede aumentar en una 1 a 2 semanas más, el cual puede abscedarse y formarse una pequeña úlcera, la que cerrará espontáneamente en unas pocas semanas (4-8 semanas) quedando una cicatriz queloide generalmente de menos de 10 mm. de tamaño. Entre 10 a 20% de los vacunados no presentan esta cicatriz vacunal. Concomitante con esta evolución aparece una adenopatía mayormente axilar, la que en algunos casos puede abscedarse y fistulizarse, en estos casos el mejor tratamiento para esta reacción ganglionar es el curetaje quirúrgico, más que quimioterapia, aunque también esta reacción puede resolverse espontáneamente después de algunas semanas. No existe correlación entre la presencia o tamaño de la cicatriz vacunal y la protección de la BCG.

Como se puede observar en la tabla 3, las complicaciones locales y regionales son las más frecuentes, lo cual debe ser explicado a los padres del niño que presentan estas reacciones adversas, las cuales evolucionan favora- blemente (a la curación) en las siguientes semanas.

La BCG-itis generalizada, que es la complicación más temida, se ha descrito fundamentalmente en niños inmuno- suprimidos quienes, inadvertidamente, recibieron la vacuna BCG.

Bull Int Union tuberc 1988;63;47

BCG y PPD

A partir de dos estudios en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, uno de los cuales encontró que la probabili- dad de falso positivo al PPD en niños vacunados con BCG en el período neonatal era del 8% dentro del 1er. año de vida y no más allá de esta edad, un segundo estudio con una muestra mayor (120 niños en tres diferentes grupos de edad) la probabilidad de falso positivo era inexistente (0%) en niños de 6 meses a 47 meses. Por ello, la respuesta al PPD en niños que han recibido BCG, debe ser interpretado independientemente de la aplica- ción de esta vacuna.

En razón a la variable eficacia de la BCG actual, la reemergencia de la tuberculosis relacionada con VIH/SIDA, la persistencia de la morbimortalidad de la TBC en adultos y la aparición de multiresistencia del M. tuberculosis, se están realizando investigaciones para encontrar una nueva vacuna contra la TBC, las cuales están en pleno proceso de desarrollo y ensayos, las que están basadas en vacunas en base a micobacterias atenuadas e inactivadas, así como en base a subunidades y a DNA de micobacterias.

En razón a los resultados de los estudios de metanálisis, los cuales han revalorado la eficacia protectora de la BCG, esta vacuna es útil para prevenir enfermedad severa por tuberculosis en la población infantil, así como, que es la única vacuna contra la tuberculosis disponible actualmente, la BCG debe continuar aplicándose en el período neonatal a los niños de nuestro país.

Referencias bibliográficas sugeridas

1. Asociación Española de Pediatría.SLIPE. Manual de Vacunas en Pediatría. 2da. Edición Latinoamericana 2002:59
2. Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, et al.The efficacy of Bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: Meta-Analyses of published literature. Pediatrics 1995;96:29-35.
3. Cruz AT, Starke JR.Pediatric Tuberculosis. Pediatr Rev. 2010; 31:13-26.
4. Smith KC, Starke JR. Vacuna de bacilo de Calmette-Guerin. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Picazo JJ, Vacunas. 1ª Edición española. ACINDES. Editorial Médica. Madrid 2007;12:179-209.
5. Trunz BB, Fine PEM, Dye C.Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis and miliary tuberculosis worldwide: a meta-analysis and assessment of cost-effective-ness. Lancet 2006;367:1173-1180.

⁽¹⁾ Médico Pediatra. Hospital Nacional Cayetano Hereda, Lima. Profesor Principal. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).