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| Vacuna contra la Difteria, Pertussis y Tétanos Luis Eduardo Chaparro Dammert(1) Definición La difteria es una infección aguda y transmisible que se caracteriza por la inflamación membranosa de las vías respira-torias altas, habitualmente de la faringe, pero también a menudo de las fosas nasales posteriores, la laringe y la tráquea, así como por un daño generalizado a otros órganos, principal- mente el miocardio y los nervios periféricos. La pertussis (tos ferina, tos convulsiva) es una infección respiratoria bacteriana que se caracteriza principalmente por tos prolongada que dura varias semanas. La enfermedad es más grave en los lactantes y los niños pequeños, muchos padecen una tos paroxística intensa que termina en un estridor inspira- torio (“gallo”). El tétanos es una enfermedad que no se transmite de persona a persona y que se caracteriza por espasmo de los músculos de la masticación (trismos) que puede estar asociado a espasmo de los músculos faciales (“risa sardónica”) o ser seguido por espasmo de otros músculos en el cuello, el tórax, la espalda (opistótonos), el abdomen, las extremidades y cuando el espasmo ocurre en la glotis el paciente puede fallecer. Epidemiología de la enfermedad La difteria es un enfermedad de distribución universal, pero ha habido una notable disminución en su incidencia con el uso generalizado del toxoide diftérico. A pesar de ello se han producido brotes extensos, el más notorio durante los años noventa en los países de la antigua Unión Soviética donde se notificaron entre 1990 y 1997 más de 150,000 casos y 5000 muertes. En las regiones de las Américas, en 1978 se notificaron aproximadamente 6,800 casos, el año 2000 113 casos y se declararon brotes epidémicos en Colombia, Ecuador, Haití, Paraguay y la República Dominicana entre 1993 y 2004, siendo el más extenso el de Ecuador donde entre 1993 y 1994 se notificaron 500 casos, la mayoría en zonas de pobreza y hacinamiento, en personas con vacunación incompleta o sin antecedentes de vacunación, siendo la mitad de ellos de 15 años y más. La tos ferina se distribuye en todo el mundo, indepen-dientemente del clima y la latitud. Es una enfermedad endémica, con picos de frecuencia cada dos a cinco años. Su incidencia ha disminuido notablemente con la introducción de la vacuna antipertussis, sin embargo sigue siendo un problema de salud pública para los niños en los países en desarrollo. Además se ha observado un aumento de la incidencia de tos ferina en países donde los movimientos antivacunas han provocado una reducción en las coberturas. En las Américas, desde los años noventa, se ha notificado anualmente un promedio de 20,000 casos y 200 muertes en la región. Sin embargo las cifras reales pueden ser mayores si consideramos los casos no diagnosticados y la baja notificación que puede ser considerable. El tétanos en adultos no ha presentado cambios en sus características epidemiológicas generales. La enfermedad continúa apareciendo en las poblaciones no vacunadas. En 1989, la Asamblea Mundial de la Salud estableció una resolución en la que se propone la eliminación del tétanos neonatal para el año 1995, en todos los países del mundo. Se estableció como meta alcanzar en cada municipio una incidencia anual de tétanos neonatal inferior a 1 por 1000 nacidos vivos. La reducción de la incidencia ha sido notable en las Américas. En 1980 se notificaron más de 7000 casos de tétanos y en 2004 solo 598. En la actualidad el tétanos neonatal se ha eliminado como problema de salud publica en la mayor parte de la región, excepto en Haití donde el año 2008 se registraron 35 casos. Etiología y fisiopatología Difteria es una enfermedad causada por el Corynebacterium diphteriae, un bacilo aeróbico grampositivo, no esporulado, no capsulado, inmóvil, con cuatro biotipos (mitis, intermedius, gravis y belfanti), que pueden o no producir exotoxina, para lo cual se necesita que las bacterias sean infectadas por un virus, el corinebacteriófago, que contiene el gen tox. Solo las cepas toxigénicas causan enfermedad. La toxina inhibe la síntesis proteica en todas las células, incluidas las miocárdicas, las renales y las nerviosas periféricas, lo que provoca miocarditis, necrosis tubular aguda y retraso de conducción en los nervios periféricos. Las cepas no toxigénicas de C. diphteriae pueden causar angina y otras infecciones invasoras, como endocarditis. Pertussis es una enfermedad producida por la Bordetella pertussis, un cocobacilo aeróbico gramnegativo, no esporulado, capsulado, inmóvil, difícil de cultivar, que elabora exotoxinas (de las cuales una de ellas, la toxina pertussis, es la responsable de las manifestaciones clínicas de la enfermedad) y una endotoxina que es probablemente responsable de la fiebre. Otras causas de enfermedad prolongada son Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella bronchiseptica y algunos virus del aparato respiratorio, en particular adenovirus y virus sincicial respiratorio. Se piensa que B. pertussis se fija a las células ciliadas de la nasofaringe, donde prolifera y se disemina hacia las células ciliadas de la tráquea y los bronquios, y produce toxinas que paralizan los cilios y provocan muerte celular. A su vez, ello causa inflamación de las vías respiratorias, la cual trastorna la eliminación normal de las secreciones pulmonares. La bacteria puede ser fagocitada por las células epiteliales pero no penetra en las células submucosas ni invade el torrente sanguíneo, por tanto no produce bacteremia. Sin embargo, las toxinas producidas por el micro-organismo pueden llegar a la sangre y provocar efectos sistémicos. Tétanos es una enfermedad causada por el Clostridium tetani, un bacilo anaeróbico estricto grampositivo, esporulado, móvil, que produce 2 exotoxinas de las cuales la tetanoespas-mina, una potente exotoxina codificada por plásmidos, se une a los gangliósidos en la unión neuromuscular del músculo esquelético y en las membranas neuronales de la médula espinal, lo que bloquea los pulsos inhibitorios a las neuronas motoras dando lugar a las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La acción de la toxina tetánica en el encéfalo y el sistema nervioso simpático no está bien demostrada. Tipo de vacuna La vacuna DPT es una combinación de toxoides diftérico y tetánico purificados y una suspensión de bacilos muertos de Bordetella pertussis (inactivados por formalina o calor en fase 1), adsorbida con hidróxido o fosfato de aluminio. Las vacunas acelulares de pertussis contienen uno o más inmunógenos derivados de la B. pertussis que incluyen toxina pertussis inactivada o detoxificada por métodos químicos (peróxido de hidrógeno, formaldehido y/o glutaraldehído) o por técnicas de genética molecular, hemaglutinina filamentosa, proteínas de fimbrias y pertactina, adsorbidas en sales de aluminio. Indicaciones Todos los niños menores de 7 años deben de ser vacunados a partir de los 2 meses de edad sea con DPT o DPaT. Se vacunaran inclusive a aquellos que hayan padecido difteria, tétanos o infección por B. pertussis confirmada por laboratorio, debiendo comenzar o continuar los esquemas de vacunación de acuerdo a su edad. Los adolescentes de 11 a 18 años y hasta la edad adulta deben de recibir como una sola dosis de refuerzo dpaT que contienen cantidades reducidas de toxoide diftérico y algunos antígenos de pertussis. Las nuevas estrategias de uso de vacunas acelulares incluyen: a) Vacunación de las madres en el post parto inmediato o de ambos padres, llamada también estrategia “capullo”. Esta estrategia exige diferir la vacunación con doble adultos durante el embarazo y en lo posible tratar que haya un intervalo de 2 años entre la última vacuna de la serie doble adultos y las nuevas triples acelulares, b) Vacunación de adolescentes de 11-12 años y c) Vacunación del equipo de salud. Contraindicaciones Las reacciones adversas que surgen después de aplicar la vacuna y que constituyen contraindicación absoluta para seguir aplicando la vacuna triple son: a) Reacción anafiláctica inmediata, debiendo diferir la vacunación ulterior con cual- quiera de los tres componentes de la vacuna DPT o DPaT debido a la incertidumbre respecto de que antígeno puede ser el responsable. Se ha estimado que la tasa de anafilaxia a la vacuna DPT es de alrededor de dos casos por 100,000 inyecciones, no conociéndose la incidencia de reacciones alérgicas tras la vacunación con DPaT, b) Encefalopatía dentro de los 7 días, definida como un trastorno grave y agudo del SNC no explicado por otra causa, que puede manifestarse por intensas alteraciones de la conciencia o por convulsiones generalizadas o focales que persisten varias horas sin recuperación en término de 24 horas y c) Enfermedad neurológica progresiva, incluido el síndrome de West, epilepsia no controlada, encefalopatía progresiva, debiendo diferir la vacunación con DPaT hasta que se aclare el diagnóstico y se estabilice el daño neurológico. Son contraindicaciones relativas: a) Convulsión febril o afebril, dentro de los 3 días de la vacunación con DPT o DPaT, b) Gritos o llanto persistentes, intensos, inconsolables, durante 3 horas o más dentro de las 48 horas de la vacunación, c) Estado de colapso o de tipo shock, llamado también Episodios de hipotonía-hiporrespuesta (EHH) dentro de las 48 horas de la vacunación y d) Temperatura > 40.5°C, sin otra causa reconocida, dentro de las 48 horas de la vacunación. Falsas contraindicaciones: a) Temperatura < 40.5°C, malestar o leve mareo posterior a una dosis previa, b) Historia familiar de convulsiones, c) Historia familiar de síndrome de muerte súbita, d) Historia familiar de un evento adverso post vacunación con DPT o DPaT, e) Condiciones neurológicas estables y f) Antecedente de difteria, pertussis y tétanos, porque no dejan inmunidad de por vida. Nivel de protección En la difteria, como en el tétanos, la inmunidad depende solamente de la presencia en la sangre y en los líquidos intersticiales de un titulo de anticuerpos IgG no menor de 0.01 UI/ml. Luego de la vacunación primaria con 3 dosis de toxoide adsorbido títulos superiores a 0.01 UI/ml de antitoxinas permanecen por 5 años o más y luego de una o más dosis de refuerzo por 10 años. El mínimo de antitoxina diftérica y tetánica protectoras oscila entre 0.01 y 0.1 UI/ml. En la práctica la vacunación ha demostrado una eficacia superior al 99% y en algunos estudios clínicos una eficacia del 100% en la prevención del tétanos neonatal. La eficacia protectora de la fracción pertussis con la vacuna de células enteras varía entre el 36 y 98%. Asimismo, se ha documentado una disminución en la inmunidad en el 50% de los casos en un período aproximado de 5 años. Se estima que la eficacia clínica es del 70% al 90% en los primeros 3 años luego del esquema básico (4 dosis), siendo para las formas graves mayor al 91.4%. En el caso de las vacunas acelulares la eficacia protectora varía entre el 75% y 90%. La inmunogenicidad de las vacunas acelulares y su eficacia clínica es similar a las vacunas de células enteras. Vías de aplicación y dosis recomendadas Cada dosis de vacuna DPT o DPaT es de 0.5 ml debi-endo aplicarse por vía intramuscular en la región deltoidea o en la cara anterolateral del muslo. Se recomienda un total de 5 dosis como serie primaria antes del ingreso escolar, a menos que esté contraindicada. La primera dosis a los 2 meses de vida seguida de 2 dosis adicionales con intervalos de alrededor de dos meses, la cuarta dosis entre los 15 y 18 meses y la quinta entre los 4 y 6 años. Si se aplica la cuarta dosis de vacuna después de los 4 años de vida no está indicada la quinta dosis. Si se considera que es improbable que el niño regrese para la consulta a la edad de 15 a 18 meses se puede administrar la cuarta dosis como vacuna DPaT a los 12 meses de edad, si el intervalo entre la tercera y cuarta dosis es de por lo menos seis meses. Si pertussis es prevalente en la comunidad se puede iniciar la vacunación incluso desde las 6 semanas de vida con aplicación de la segunda y tercera dosis de la serie primaria a intervalos de cuatro semanas. La vacuna DPaT no está autorizada ni recomendada para individuos de 7 años o mayores. Los niños menores de 7 años que han comenzado, pero no completado su calendario de vacunación primaria con vacuna DPT deben recibir DPaT para completar el calendario de vacunación contra la tos ferina. Se puede utilizar para completar la serie primaria con DPaT en los lactantes y los niños que han recibido otra marca de vacuna DPaT, si el profesional no conoce o no dispone de la marca de vacuna DPaT administrada antes y si los lactantes y los niños también deben recibir los otros componentes de la vacuna. Efectos colaterales y adversos Locales: En la zona de inyección puede aparecer tume- facción, dolor, abscesos estériles que la mayor parte de las veces no requieren otro tratamiento que el sintomático. Generales: Los más comunes: fiebre entre 38 y 40°C, malestar, anorexia, llanto persistente por menos de 3 horas y vómitos. Todas estas reacciones son provocadas especialmente por el componente pertussis, ocurren dentro de las 48 horas de aplicada la vacuna, no requieren tratamiento, salvo analgésicos o antitérmicos y no contraindican nuevas dosis de vacuna DPT. Las vacunas acelulares son mucho menos reactogénicas que la vacuna DPT. En nuestro país la vacuna triple celular ha sido reemplazada en el esquema primario por vacunas combinadas (celulares o acelulares). La vacuna triple celular o acelular y las vacunas pentavalentes o tetravalentes acelulares se usan como dosis de refuerzo. •Triple celular: DPT como dosis de refuerzo a los 18 meses y entre 4 y 6 años. •Triple acelular: dpaT (Adacel®) como dosis de refuerzo para adolescentes y adultos. •Cuádruple acelular: DPaT + IPV (Tetraxim®) como refuerzo entre 4 y 6 años. •Quíntuple celular y acelular: DPT + HVB + Hib (Quinvaxem®) como esquema primario, y DPaT + IPV + Hib (Pentaxim®, Infanrix-IPV®) como refuerzo a los 18 meses. •Séxtuple acelular: DPaT + IPV + Hib + HVB (Infanrix Hexa®) como esquema primario. Resumen La vacunación con DPT o DPaT con esquemas primarios y refuerzos puede lograr un control adecuado de la difteria, del tétanos y de la tos ferina gracias a una adecuada inmunogenicidad y eficacia demostrada, con menor reactoge- genicidad cuando se usa DPaT. Referencias bibliográficas sugeridas
(1) Jefe del Departamento de Pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCAH). Profesor Asociado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). |
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