|
|
|
 |
|
|
|
| Vacuna contra la Varicela María Esther Castillo Díaz (1), Virginia Alicia Garaycochea Cannon (2) Definición La varicela es una enfermedad infecciosa de distribución mundial y endémica en muchas regiones, con brotes epidémicos que se producen cada 2-5 años. Es causada por el virus Varicela Zoster (VVZ), un a-herpes DNA virus humano, perteneciente a la familia Herpes viridae. . Epidemiologia Es altamente contagiosa, con una tasa de ataque en contactos susceptibles de 61-100%. En climas templados muestra una pronunciada estacionalidad con picos de incidencia durante el invierno o primavera (Gráfico 1). La mayor incidencia se da entre los niños de 1-9, siendo 44% seropositivos a los 5-9 años, y más del 90% antes de los 20 años. En los países tropicales, la enfermedad se adquiere más tarde, la seroprevalencia es de 40% en adolescentes, siendo los adultos más susceptibles que los niños (promedio de edad 28 años) (1). Solo 2-5 casos de varicela de cada 1000 requerirán hospitalización (2). Aunque la mortalidad es baja (1/60 000 casos) puede llegar a 7% en niños inmunocomprometidos con Leucemia Linfoblastica Aguda.
En EE.UU. antes de la introducción de la vacuna la carga de enfermedad era de 4 millones de casos / año, de los cuales 2-3% se complicaban con infección bacteriana agregada, se hospitalizaban 11,000 (67% niños) con 105 muertes (50% niños) (3). En Latino América la incidencia total de casos es alta, y no se dispone de números absolutos, estimándose más de 800,000 casos anuales, siendo 60% correspondiente a niños menores de 5 años (4). La varicela es una enfermedad de alta contagiosidad, que corresponde a la primoinfección por el VVZ. La reactivación de la infección corresponde a la enfermedad de Herpes Zoster. Contagiosidad: La infección se propaga a partir de las secreciones nasofaríngeas desde 1-2 días antes del inicio del exantema, y durante el tiempo que duren las lesiones vesiculares (5-7d). Este período de contagio puede prolongarse varias semanas en pacientes inmunocomprometidos. El perío-do de incubación es en promedio 14 días (10-21d). El virus ingresa por nasofaringe se multiplica en los ganglios linfáticos regionales, luego de 4-6 días se produce la primera viremia (subclínica), se disemina sistémicamente, y se multiplica en el tejido retículo endotelial. La fase prodrómica caracterizada por fiebre que usualmente se autolimita corresponde a la segunda viremia y ocurre a 14 días después de la infección (10-21d), el virus se disemina a la nasofaringe y piel y se da la fase exantemática con el típico exantema maculo-pápulo-vesicular pruriginoso, de distribución céfalo caudal, centrípeta que dura de 5-7 días. Las lesiones máculo-papulares en poco tiempo pasan a vesículas, se umbilican y terminan en costra, en un tiempo de 12-24h. Hay polimorfismo regional, y puede haber compromiso de mucosas conjuntival, orofaríngea o vaginal que constituye el enantema (1,3-6). La inmunidad celular es importante, debido a que la diseminación del virus es por la vía intracelular y la inmunidad humoral suplementa esta protección (1,6). Las complicaciones se dan en los niños menores de 2 años, y en pacientes que tengan factores de riesgo, comorbili- dad o inmunosupresión, asociándose a severidad y muerte. Son grupos de riesgo para complicaciones por varicela: Personas mayores de 15 años, personas inmunocomprometidas, y recién nacidos de madres en las que el exantema se inició 5 días antes y hasta 2 días después del parto. Los inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de hacer enfermedad diseminada (hasta 36%) (3). Las principales complicaciones son las infecciones bacterianas de piel y tejidos blandos causados por Streptoco-ccus pyogenes b-hemolítico grupo A, o Staphylococcus aereus, frecuente en menores de 4 años (1,3,6) (Figura1). Otras complica-ciones son: Neumonía (viral o bacteriana), diversas manifestaciones del SNC (cerebelitis, encefalitis), Síndrome de Reye, artritis, glomerulonefritis y hepatitis. Complicación de zoster: neuralgia post herpética (6). En madres con varicela durante las primeras 20 semanas de gestación, puede ser teratogénica, causando el síndrome de varicela congénita que ocurre en 0.4 a 2% de recién nacidos. Se presenta con cicatrices en piel, anormalidades cerebrales, hipoplasia límbica, coriorretinitis, cataratas, otras alteraciones oculares, y atrofia de extremidades. La incidencia de varicela durante el embara-zo, varía de acuerdo a la edad de la mujer y del tamaño del inóculo. Se presenta varicela neonatal, que puede ser severa en los hijos de madres sin anticuerpos protectores, y que hacen varicela 5d antes y hasta 2d después del parto (3). >
El diagnóstico es clínico, y las ayudas de laboratorio proceden en casos atípicos, como: el aislamiento del VVZ a partir de lesiones, identificación del virus por PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa) o DFA (Anticuerpos por fluorescen-cia directa), además el aumento significativo de IgG para varicela por cualquier método serológico (RIA) (3). Tipo de vacuna y nivel de protección El inicio de la investigación para el desarrollo de la vacuna viva atenuada cepa Oka, fue llevado a cabo en 1974 por Takahashi (8), siendo licenciada en EE UU en 1995 para administración universal en niños pequeños (3,5,7). La vacuna tiene una eficacia del 75-90% frente a cualquier forma de infección y del 99-100% frente a las formas severas de la enfermedad. La eficacia es de 88% cuando hay un contacto domiciliario con la enfermedad (5). Efectividad: En EE.UU. luego de la vacunación se objetivó disminución del 80% de casos de varicela, disminución de hospitalizaciones por complicaciones de varicela (4,2/100 000 a 0,6/100 000 casos en el año 2000); más notable en el grupo etario de 1-4 años. Estas reducciones se lograron con una cobertura vacunal de 74-84% en menores de 3 años (5). Otros efectos fueron la disminución de infecciones por Estreptococo grupo A. Tiempo de protección: la vacuna fue introducida como dosis única para niños de 12 meses a 12 años de edad. Los estudios post introducción de la vacuna demostraban que muchos niños vacunados desarrollaban varicela leve, luego de una exposición cerrada, y además podían trasmitir el virus, esto evidenciaba que la inmunogenicidad a largo plazo disminuía, surgiendo la recomendación del esquema de dos dosis; siendo la primera entre 12-15 meses de edad y la segunda entre 4-6 años de edad (9). La seguridad de la vacuna es alta, con reacciones locales generalmente leves a moderadas que se presenta en 20% de personas vacunadas (dolor, eritema y lesiones pápulo vesiculares). En 15% con reacciones sistémicas: fiebre baja o moderada y exantemas leves entre 5-26 días post vacunación (3,4,6,7). Indicaciones y contraindicaciones Se recomienda la vacunación universal de niños pequeños. Las edades rutinariamente recomendadas para vacunación son de 12-15 meses para la primera dosis y 4-6 años para la segunda dosis. Indicación post exposición para personas sin vacunación, dentro de las 72 horas del contacto. Puede ser administrada concomitantemente con la vacuna contra sarampión, rubéola y paperas (3,4, 7). La vacuna no puede ser administrada a pacientes inmunosuprimidos severos, mujeres embarazadas o en aque-llos que han tenido una reacción anafiláctica confirmada a una dosis previa de vacuna, o a cualquier componente de la vacuna, incluido neomicina, kanamicina o gelatina (4,5). A menos que haya una necesidad urgente, la vacuna debe ser postergada en individuos agudamente enfermos hasta su recuperación, a fin de evitar confundir la enfermedad aguda con efectos adversos de la vacuna. Precauciones: Se recomienda evitar los salicilatos por 6 semanas luego de la vacunación (3). Las mujeres deben evitar embarazarse por 1-3 meses posteriores a la vacunación (3,4,5,7). Los estudios demuestran que el virus vacunal no es transferido al lactante a través de la leche materna, por lo cual las madres que amamantan pueden ser vacunadas, si está indicado (1). Los estudios de seguimiento a mujeres embarazadas que fueron inadvertidamente vacunas, no han identificado riesgos específico para el feto (seguimiento en EE UU de mujeres vacunadas con cepa Oka/Merk). Efectos colaterales y adversos Se ha descrito en algunas de las vacunas un exantema localizado en el sitio de la inyección, posiblemente relacionado a excipiente de gelatina, presente en algunas de ella (7). Menos del 4% presentan hasta 10 erupciones, y 2.5% tienen síntomas generales leves. Vacuna tetra vírica (SRPV): En 2008 se presentó al ACIP (Comité Consultivo de Vacunas) evidencia de un mayor riesgo de convulsiones febriles en niños de 12-23 meses luego de la administración de la vacuna tetravirica sarampión - rubéola - parotiditis y varicela - SRPV-(ProQuad®). En 2010 la CDC da la siguiente recomendación (10): Que se administre por separado las vacunas SRP y varicela para la primera dosis (entre 12 a 15 meses). Sin embargo, para la segunda dosis de vacuna contra sarampión, rubéola, paperas y varicela a partir de 15 meses a 12 años, y para la primera dosis para mayores de 48 meses, es preferible la vacuna SRPV a las inyecciones separadas, pero siempre con evaluación, teniendo precaución al utilizar la vacuna SRPV si hay una historia familiar de convulsiones de cualquier causa, o una historia familiar de convulsiones en un hermano o padre. Estos niños debieran ser vacunados con las vacunas SRP y varicela en forma separada. Asociación con otras vacunas Las vacunas inactivadas pueden administrarse en cualquier momento en relación con esta vacuna. En caso de una vacuna que contenga sarampión debe ser administrada al mismo tiempo que la vacuna de varicela, o con un intervalo mínimo de un mes, ya que la vacuna de sarampión puede ocasionar una supresión temporal de la respuesta inmune celular. La FDA autorizó en setiembre de 2005 la vacuna tetraviral atenuada (SRPV - ProQuad,®, Merk) para uso en personas de 12 meses a 12 años. Esta vacuna es idéntica y de iguales títulos en los componentes SRP, al de las otras vacunas triviricas. Sin embargo el título del componente de Varicela (Cepa Oka/Merk) es mayor que en la vacuna de presentación única (9772 ufp vs 1350 ufp). Una dosis de vacuna cuadrivalente condiciona respuesta de anticuerpos comparables con niños que recibieron solo una dosis de varicela, la tasa de seroconversión fue aproximadamente 90%. Un régimen de dos dosis de SRPV, administrados con un intervalo mínimo de 3 meses fue más inmunogénico en niños pequeños (10). En mayo de 2006 la FDA autoriza la vacuna Herpes Zoster (Zostavax ®, Merk) para uso en personas mayores de 60 años, la misma que contienen la misma cepa Oka/Merk pero a títulos mucho mayores (19400 ufp vs 1350 ufp en la vacuna de varicela)(11). Perspectivas futuras En base a la experiencia de otros países que han introducido la vacunación universal contra la varicela, es evidente el beneficio de su incorporación al Calendario Nacional, desde el punto de vista de los análisis costo-efectividad, con disminución de la morbimortalidad provo-cada por el virus o sus complicaciones. Conclusiones La vacuna de varicela es una vacuna eficaz, segura, efectiva que protege principalmente contra las formas clínicas complicadas, especialmente en poblaciones de riesgo con comorbilidad, y en menores de 4 años. Las coberturas altas de vacunación ejercen el efecto de protección de rebaño a individuos no vacunados. Tiene efecto protector post exposición. Disminuye la incidencia de Herpes Zoster. Los programas de inmunización universal en niños sanos y adultos susceptibles son costo efectivo.
Referencias bibliográficas
( 1) Médico Pediatra Infectóloga. Instituto Nacional de Salud del Niño. Profesora Principal del Dpto. de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). (2) Médico Pediatra. Instituto Nacional de Salud del Niño. Profesora Auxiliar del Dpto. de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). |
|||||
 |
