Roger Hernández Díaz ⁽¹⁾

Definición

La fiebre amarilla es una enfermedad que se caracteriza principalmente por fiebre, dolor muscular, cefalea, náuseas y vómitos, sin embargo dentro del espectro de la enfermedad algunos pacientes cursan asintomáticos. Durante la evolución, luego de tres a cinco días la mayoría de pacientes presenta mejoría clínica, sin embargo el 15% de ellos pueden presentar un curso caracterizado por ictericia, dolor abdominal, pete- quias, epistaxis y melenas pudiendo desarrollar insuficiencia hepática, renal y cardiaca. Entre el 20 y el 50% de estos pacientes fallecen, siendo más letal en niños y ancianos.

Epidemiología

Aproximadamente se producen doscientos mil casos de fiebre amarilla en el mundo, principalmente en regiones tropicales y subtropicales de América central, América del sur y África Subsahariana. En Latinoamérica se encuentra en ciertas áreas de Brasil, Venezuela, Perú, Ecuador, Bolivia, Panamá y las Guyanas. En Perú los departamentos con reporte de casos de fiebre amarilla son San Martín, Loreto, Huánuco, Junín, Ayacucho y Cuzco. La epidemiología de la fiebre amarilla depende de múltiples factores como temperatura, preci- pitaciones fluviales, cambios ecológicos, movimientos de migración humana desde y hacia las zonas endémicas. La fiebre amarilla usualmente se presenta en lugares con poco acceso a los servicios de salud y de comunicación por lo que esta enfermedad suele subestimarse.

Etiología

La enfermedad está causada por un virus monocate- nario ARN, de 40 a 50 nm, del grupo flavivirus de la familia Togavirus. Es un virus inestable en el medio ambiente, y sensible al calor, al Ph, a los solventes orgánicos y detergentes. Es transmitido a los humanos a través de mosquitos vectores principalmente del grupo Aedes y Haemogogus.

Fisiopatogenia

La infección de los mosquitos vector comienza con la ingestión de sangre que contiene el virus de la fiebre amarilla, esto determina una infección del epitelio mesentérico del mosquito. De aquí el virus pasa a la hemolinfa y luego al tubo digestivo y las glándulas salivales, luego de siete a diez días el mosquito vector inocula alrededor de 103 viriones al momento de succionar sangre al hospedero en este caso el humano, la replicación del virus comienza en el sitio de la inoculación y se propaga a lo largo de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos y de ahí presenta una distribución característica- mente viscerotrópica atacando hígado, corazón, y riñones. La infección y la degeneración de los hepatocitos en los humanos por lo general ocurre en la última fase de la infección, en los casos de enfermedad mortal el 80% de los hepatocitos experimentan necrosis. El virus además tiene un gran neuro-tropismo por lo que tiene capacidad de ingresar al parénquima cerebral.

Vacuna

La vacuna es una suspensión liofilizada de virus vivo atenuado, es una vacuna altamente inmunogénica cuya efectividad es mayor de 98%. Actualmente se recomienda vacunar cada 10 años sin embargo esta recomendación podría cambiar ya que, los estudios sugieren que la duración de la inmunidad podría persistir por más de 30 años.

Tipos de Vacunas en Latinoamérica

• Vacuna Stamaril: Suspensión de virus cepa 17D, culti- vados en embrión de pollo que contiene como mínimo 1000DL (Dosis letal ratón).

• Vacuna Contra la fiebre amarilla (Instituto Fio Cruz Brasil): Suspensión de virus cepa 17D, sub-cepa 17DD en huevos embrionados de gallinas que contiene como mínimo 1000 DL (Dosis letal ratón).

Indicaciones

Esta vacuna se debe aplicar a partir de los nueve meses a todos las personas que viven en áreas endémicas o epidémi- cas. Dentro de estos lugares, es necesario establecer las prioridades para la vacunación según el riesgo de exposición al virus. Así tenemos que los residentes de zonas rurales y en los que históricamente se registraron casos de fiebre amarilla tienen mucho más riesgo y por ende mayor prioridad, que los personas que viven en zonas urbanas y en zonas que histórica- mente no se han registrado casos.

Viajeros a zonas endémicas o epidémicas, debemos tener presente que puede haber ausencia de notificación reciente de casos de fiebre ya que los habitantes nativos pueden ser inmunes al virus y este puede circular en un ciclo zóntico sub-clínico.

En todo el país en el cual hay zonas de fiebre amarilla, se promueve la política de vacunación universal. Esta disposición es más razonable aún, si es que en el área no afectada del país existe el vector. Ejemplo: Lima - Perú, donde no hay casos de fiebre amarilla pero si existe el vector Aedes aegypti.

Contactos estrechos no vacunados, de un caso de fiebre amarilla procedentes de un mismo viaje de retorno.

Personal de laboratorio expuesto a manipulaciones con el virus.

Durante las epidemias de fiebre amarilla se debe instaurar una campaña de vacunación masiva lo más pronto posible.

Los inmigrantes, los turistas, el personal militar, deben recibir la vacuna 10 días antes de ingresar a una zona endémica de fiebre amarilla.

Las zonas infestadas por A. aegypti corren el riesgo de la introducción de fiebre amarilla, por lo que muchas autoridades sanitarias exigen que los migrantes a estas zonas estén vacunados contra la fiebre amarilla.

Las personas en la que la vacuna está contraindicada deben obtener un certificado médico en la que se avale la contraindicación.

Contraindicaciones y Precauciones

Edad: La mínima edad recomendada para iniciar la vacunación es cuatro meses, ya que en menores existe más riesgo de encefalitis pos-vacunal. La vacunación sistemática puede iniciarse desde los nueve meses. Los lactantes de 5 a 8 meses se pueden vacunar si existe un riesgo co