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| Tratamiento intervencionista en el neonato y lactante con cardiopatía congénita Carlos Mariño Vigo (1), César Salinas Mondragón(2), María Lapoint Montes(3) Resumen Objetivo: Describir la experiencia y los resultados inmediatos de los procedimientos de intervencionismo cardíaco realizados en los neonatos y lactantes críticamente enfermos. Material y métodos: En un estudio retrospectivo, de 35 pacientes; de enero 2005 a diciembre 2008, se revisaron las historias clínicas de los pacientes portadores de cardiopatías congénitas sometidas a intervencionismo. Resultados: Edades desde 6 días a 1año (media: 46 días); el perfil clínico: clase funcional III- IV, hipoxemia severa, uso de ventilación mecánica 42% (15/35); la patologia más frecuente fue la transposición de grandes arterias, 60% (21/35). Los procedimientos realizados fueron atrioseptostomía con balón y/o cuchilla 80%(28/35), valvuloplastía pulmonar 11.4%(4/35), y valvuloplastía aórtica 8.5%(3/35). El porcentaje de éxito (inmediato) fue 96.4% en atrioseptostomía, 75% en valvuloplastía pulmonar y del 100% en valvuloplastía aórtica. Entre las complicaciones inmediatas; bradicardia severa y asistolia en 11.4% (4/35), crisis hipóxica 2.8%(1/35). No hubo mortalidad inmediata (<48-72hr.) relacionada al procedimiento. Conclusiones: El intervencionismo percutáneo en neonatos y lactantes en el “Instituto Nacional de Salud del Niño”, se constituye en un procedimiento con alto riesgo de complicaciones, pero con aceptables resultados inmediatos de eficacia. La transposición de grandes arterias (TGA) fue la cardiopatía predominante y la atrioseptostomía (Rashkind) el procedimiento más frecuente. Palabras clave: Cateterismo cardíaco, cardiopatía, neonato y lactante. Abstract Objective: Describe the experience and the immediate results of cardiac intervention procedures performed in neonates and infants critically sick. Material and methods: A retrospective, study of 35 patients; from january 2005 to december 2008, reviewed the histories of congenital heart patients carriers subject to intervention. Results: Ages from 6 days to 1 year (average: 46 days); clinical profile: functional class III - IV, severe hypoxemia, ventilation mechanics 42% (15/35). Pathology more frequent was the transposition of large arteries, 60% (21/35). Performed procedures were atrioseptostomia ball and/or blade 80% (28/35), pulmonary valvuloplasty 11.4 %(4/35), and aortic valvuloplasty 8.5 % (3/35). Immediate success was 96.4 % in atrioseptostomia, 75% in pulmonary valvuloplasty and 100% in aortic valvuloplasty. The complications: severe bradycardia and asistolia at 11.4% (4/35), hipoxic spells 2.8% (1/35). There was no immediate mortality (<48-72hr.) related to the procedure. Conclusions: The percutaneous intervention in neonates and infants at the “Instituto Nacional de Salud del Niño”, is a high risk of complications, but with acceptable results immediately effective procedure. The TGA was the predominant heart disease and atrial septostomy. Key words: Cardiac catheterization, heart disease, neonates and infants. Introducción El cateterismo cardíaco consiste en la introducción de un catéter (sonda radiopaca) por las venas o arterias de la región inguinal, del cuello o de los brazos hasta el corazón; una vez sitúado se inyecta a través del catéter una sustancia radiopaca que visualiza perfectamente el interior del corazón (angiografía cardíaca) y permite al cardiólogo diagnosticar las malformaciones cardíacas. Este es el cateterismo habitual o cateterismo diagnóstico.En la actualidad el cateterismo se usa cada vez menos por la utilidad diagnóstica de otros métodos menos agresivos como la ecocardiografía doppler, resonancia magnética, TAC helicoidal. Si es cada vez más frecuente su uso para tratar o corregir las cardiopatías (cateterismo terapéutico o intervencionismo) evitando la intervención quirúrgica. El cateterismo terapéutico se inició hace ya 30 años con técnicas muy conocidas como la Atrioseptostomía de Rashkind realizada por primera vez en 1965 (1) que consiste en rasgar el septo interatrial creando artificialmente una comunicación interatrial (CIA) con un catéter balón y que es esencial para que sobrevivan niños con ciertas cardiopatías como la transposición de grandes vasos o el procedimiento de extracción de elementos extraños intracardíacos como trozos de catéteres, dispositivos, etc. que se realizó por vez primera en 1967. A partir de entonces y cada año aparecen nuevas técnicas que van aplicándose con creciente éxito y que sustituyen y desplazan al tratamiento quirúrgico hasta que en un futuro la mayoría de las cardiopatías puedan ser tratadas adecuadamente sin cirugía. El cateterismo terapéutico ha reemplazado a la cirugía convencional en el tratamiento de algunos defectos cardíacos congénitos, es una alternativa en otras lesiones y, por otro lado, se encuentran en fase de experimentación clínica nuevas técnicas y dispositivos con resultados preliminares esperanzadores. Los perfeccionamientos futuros en técnicas y materiales auguran un brillante porvenir a este tipo de terapéutica. Nuestra institución cuenta con un Laboratorio de hemodinámica , dependiente del Servicio de Cardiología, en la cual se realizan procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos desde hace más de 15 años, siendo una de las pocas instituciones a nivel nacional que cuenta con personal médico calificado e infraestructura para los procedimientos intervencionistas en niños de esta edad. En los últimos años, la demanda de pacientes y mayor complejidad de las cardiopatías congénitas en neonatos y lactantes menores que han requerido intervenciones de urgencia, han impulsado una mayor preparación y entrenamiento de todo el personal de salud a cargo de la atención de estos pacientes. En nuestro país la incidencia de esta cardiopatía congénita es similar a la reportada mundialmente, pero con el agravante de estar asociada a diversos factores negativos como desnutrición infantil y extrema pobreza, además de un retardo en el diagnóstico en las zonas marginales con escaso acceso a los servicios especializados de salud. Ello retrasa el diagnóstico precoz así como el tratamiento definitivo. Los neonatos y lactante menores, constituyen un grupo de riesgo frente a la presencia de una cardiopatía crítica, requieren por tanto una actuación rápida a fin de disminuir la morbi mortalidad (2). Las cardiopatías más frecuentes y susceptibles de ser mejoradas mediante un tratamiento intervencionista a esta edad, son la transposición de grandes arterias (TGA), la estenosis pulmonar critica (EP) y la estenosis aórtica severa (EA), entre las principales. En estos casos el cateterismo cardíaco se constituye en un tratamiento de primera elección, que permite la estabilización del paciente gravemente enfermo para un posterior tratamiento quirúrgico en mejores condiciones clínicas, aunque en otros casos constituye un terapia definitiva. El objetivo del presente estudio es evaluar la evolución clínica, los resultados inmediatos y las principales complicaciones de los neonatos y lactantes menores con cardiopatías congénitas graves sometidos a cateterismo cardíaco terapéutico (intervencionismo) en el Instituto Nacional de Salud del Niño. Material y métodos MetodologíaEl estudio es de corte longitudinal retrospectivo y de carácter descriptivo. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes neonatos y lactantes de 01 a 18 meses de vida con diagnóstico de cardiopatía congénita grave determinada por el cuadro clínico y confirmado por ecocardiograma transtoráxico, hospitalizados en el Instituto Nacional de Salud del Niño de enero del 2005 a enero del 2008. Se evaluaron los datos clínicos y demográficos, los informes ecocardiograficos y los resultados de los cateterismos cardíacos terapéuticos; trasladando la información precodificada a una ficha de investigación estructurada donde se incluyeron: datos generales de los pacientes, diagnóstico clínico y ecocardiográfico, resultados de laboratorio, datos del procedimiento intervencionista, posibles complicaciones y seguimiento por 72 horas post intervención. Criterios de inclusión:
Análisis estadísticoSe creó una base de datos con las variables consideradas (clínicas y ecocardiográficas) en el formato SPSS versión 13.0 para su ingreso. Los resultados se expresaron mediante pruebas estadísticas descriptivas, gráficos, cuadros de distribución de frecuencias y porcentajes para la determinación de la magnitud y características de la problemática en estudio. La información recogida se considero confidencial y de manejo exclusivo por parte del grupo investigador. Los resultados son expresados de manera estratificada o global sin identificación de personas. Resultados De un total de 35 pacientes encontramos predominio del sexo masculino (26 casos); con edad promedio de 46 días, la menor fue 6 días y el mayor 1 año (Tabla 1). El peso promedio de los pacientes fue de 5.1kg. Todos los pacientes ingresaron por emergencia el 90% al servicio de cardiología y el resto de Unidad de Cuidados Intensivos. La condición clínica de los pacientes fue grave en su mayoría: ICC CF III-IV, hipoxemia severa (SatO2 <60%) y en ventilación mecánica 15 casos (42%). Las cardiopatías congénitas encontradas fueron: transposición de grandes arterias simples y complejas (TGA) 21 casos (60%), estenosis aórtica severa 03 casos (8.5%), estenosis pulmonar crítica en 04 casos (11.3%), drenaje venoso anómalo pulmonar total 03 casos (8.5% ), atresia tricúspidea 03 casos y atresia pulmonar sin CIV 01 caso (Figura 1 y Tabla 1).
En la distribución por tipo de cardiopatía congénita, la transposición de grandes arterias fue la patología predominante. Considerándose las TGA simples (asociadas a foramen oval y ductus arterioso) y las TGA complejas (asociadas a comunicación interventricular y/o estenosis subpulmonar).
Predomino el grupo etáreo de menores de 3 meses y el peso promedio de 4,8Kg. Los procedimientos se realizaron en el Laboratorio de Hemodinámica del Servicio de Cardiología, bajo anestesia general y cuidados de un anestesiólogo pediátrico. Participó el equipo de hemodinamistas, ecocardiografista pediátrico y personal de salud de la institución. En algunos procedimientos se requirió de valoración ecocardiográfica transtoráxica durante el cateterismo (ej. valoración de gradiente y shunt interatrial durante la atrioseptostomía). Se administró antibiótico profiláctico en todos los casos. La vía de abordaje (Técnica de Seldinger) fue habitualmente femoral (arteria y/o vena); excepcionalmente se uso el acceso carotídeo, en 01 paciente con estenosis aórtica severa. La duración del procedimiento varió de 50 minutos a 3 horas.
Los procedimientos realizados fueron: 1) Atrioseptostomía en 28 pacientes (80%) con balón (22 casos) y cuchilla de Park (06 casos), (Tabla 2 y Figura 2).
De los procedimientos terapéuticos realizados, la atrioseptostomia (también conocida como Rashkind), fue la intervención más frecuente realizada. Esta consiste en aperturar o ampliar un foramen oval o comunicación interauricular pequeña preexistente; procedimiento que permite mejorar la mejorar la hipoxemia del paciente. La indicación más frecuente es el caso de TGA. En la mayoría de caso se usó convencionalmente el cateter balón; y en los pacientes mayores de 2 meses requirió la cuchilla de Park. La valvuloplastia de la válvula aórtica y válvula pulmonar con la finalidad de disminuir la estenosis (obstrucción) severa de las mismas, se realizarón con menos frecuencia.
El porcentaje de éxito (inmediato) fue del 96.4% (atrioseptostomia), del 75% en valvuloplastía pulmonar y del 100% en valvuloplastia aórtica (Tabla 3).
Entre las complicaciones inmediatas; bradicardia severas y asistolia en 11.4% (4/35), crisis hipóxica 2.8% (1/35), y embolismo aéreo 2.8% (1/35). No hubo mortalidad inmediata (<48-72hras.) relacionada a los procedimientos. El cateterismo diagnóstico, y aún más el terapéutico, son procedimientos no exentos de mortalidad y morbilidad, sobre todo en los neonatos y lactantes graves, por lo que su indicación se plantea, generalmente, cuando el diagnóstico por métodos no invasivos es incompleto o no concuerda con los hallazgos clínicos y siempre con un cuidadoso planteamiento previo, buscando objetivos concretos. Actualmente no existen indicaciones universalmente aceptadas, basándose la decisión de efectuar un cateterismo diagnóstico en la experiencia y capacidad tecnológica de cada equipo, con la influencia considerable del criterio del cirujano respecto a la validez de los estudios no invasivos para la decisión quirúrgica. Con objeto de evitar en lo posible las complicaciones hay que extremar los cuidados previos, el traslado y el cuidado durante el cateterismo, especialmente en los neonatos y lactan-tes graves. Antes del cateterismo, es obligatorio realizar ECG, radiografía de tórax y ecocardiograma. Conviene realizar gasometría, hemoglobina y hematocrito, coagulación y electrolitos. Antes del traslado hay que procurar la estabilización hemodinámica de los neonatos graves. Durante el traslado conviene controlar la temperatura, monitorizar el ECG, asegurar las líneas vasculares y procurar soporte respiratorio. Discusión El cateterismo terapéutico ha reemplazado a la cirugía convencional en el tratamiento de algunos defectos cardíacos congénitos, es una alternativa en otras lesiones y, por otro lado, se encuentran en fase de experimentación clínica nuevas técnicas y dispositivos con resultados preliminares esperanzadores. El perfeccionamiento futuro en técnicas y materiales augura un brillante porvenir a este tipo de terapéutica. En cardiología pediátrica, los cateterismos, tanto diagnósticos como terapéuticos, son realizados por pediatras formados en cardiología pediátrica y por cardiólogos con especial dedicación a las cardiopatías congénitas. Un laboratorio de hemodinámica especializado en cateterismos pediátricos debe contar con dos cardiólogos pediátricos especializados y expertos en la materia. Asimismo, contará con dos enfermeras especializadas en técnicas invasivas cardiovasculares. Se requiere la colaboración de un anestesista especialista pediátrico presente en la sala o, en su defecto, disponible inmediatamente. La atrioseptostomia de Rashkind, fue la primera técnica de cateterismo intervencionista pediátrico, publicada por Rashkind y Miller en 1966 y vigente hoy día (3). Está indicada en recién nacidos (hasta 6-8 semanas de vida) afectados de cardiopatía congénita en los que se precise la creación de una comunicación interauricular adecuada (transposición de grandes vasos, drenaje venoso pulmonar anómalo total, atresia pulmonar con septo íntegro, atresia tricúspide, atresia mitral o síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico). Puede realizarse en la sala de hemodinámica bajo control fluoroscópico o en la unidad de cuidados intensivos bajo control ecocardiográfico (4,5). Nuestra experiencia, es fundamentalmente con el primer método, sin embargo en este trabajo se realizaron 04 casos guiados con control ecocardiografico pero en sala de hemodinámica. Se efectúa por vía venosa, femoral o umbilical. Se dispone de los catéteres-balón convencionales de Rashkind, y un nuevo catéter denominado Z-5 (NuMed, Inc) de doble luz, que en su versión minor (balón de 9,5 mm) puede introducirse por una vaina 5F. En manos expertas, esta técnica presenta pocas complicaciones. No obstante, se han comunicado arritmias supraventriculares transitorias, hemorragia excesiva, rotura vascular o cardíaca (excepcional), lesión válvula mitral y/o tricúspide y rotura de catéteres. En el 6% de los casos, el procedimiento puede no ser efectivo. Esta técnica es inapropiada en ausencia de vena cava inferior o umbilical y edad superior a 8 semanas. En nuestro estudio, fue el principal procedimiento realizado, en 22 neonatos (62.4%), con diagnóstico de TGA y un caso de atresia pulmonar sin CIV; se obtuvo un 94.6% de eficacia. La atrioseptostomía con catéter-cuchilla: En lactantes con edad superior al mes de vida, el tabique interauricular suele ser lo suficientemente grueso como para impedir que la atrioseptostomía de Rashkind sea efectiva. Por ello se diseñó un catéter-cuchilla (Park) que corta el tabique interauricular seguido de atrioseptostomía con balón para agrandar la comunicación interauricular. Las indicaciones son las mismas que la atrioseptostomía de Rashkind. Se han descrito complicaciones como perforación cardíaca, daño neurológico por embolismo e imposibilidad de retraer la cuchilla. Esta técnica es inapropiada en casos de aurícula izquierda pequeña o hipoplásica (atresia mitral). Nuestra experiencia en este tipo de procedimiento ha ido en aumento, en la medida que la complejidad de las cardiopatías se han incrementado y la espera de cirugía cardíaca se prolonga. Realizamos 06 casos en lactantes mayores de 2 meses con diagnósticos de atresia tricúspide y DVAPT, con resultado inicial favorable, eficacia 100% y mínimas complicaciones vasculares. La dilatación con balón del septo interatrial: Esta técnica fue descrita por Shrivastava para evitar el catéter-cuchilla o para complementarlo. Se trata de dilatar y rasgar el tabique interatrial mediante el inflado de un catéter-balón convencional de angioplastía o valvuloplastía. Se han utilizado balones de hasta 13 mm en el neonato, hasta 15 mm en el lactante y hasta 18-20 mm en niños mayores. Se deben utilizar balones de pequeña longitud. Es una técnica segura, efectiva y bastante más fácil que el catéter-cuchilla. En el INSN también la hemos utilizado como complemento de la anterior, con buenos resultados. Las valvuloplastía aórtica y pulmonar, son otro tipo de procedimientos terapéuticos usualmente requeridos en los lactantes con estenosis valvulares críticas. La valvuloplastía pulmonar, introducida por Kanen 1982, se ha convertido en el tratamiento de elección de la estenosis valvular pulmonar para pacientes de todas las edades (6). La indicación actual es un gradiente instantáneo por Eco-Doppler de 50 mmHg. La relación balón-anillo debe ser entre 1,2 y 1,4 veces el tamaño del anillo. Se ha establecido como medida de buen resultado, un gradiente residual < 35 mmHg. Existe regurgitación pulmonar tras valvuloplastía en el 10-40% de los casos. La obstrucción infundibular que se observa a veces tras la valvuloplastía suele desaparecer y rara vez necesita cirugía. La valvuloplastía en el neonato con estenosis valvular pulmonar crítica es un procedimiento más difícil y con mayor riesgo de complicaciones (7,8). Actualmente, se dispone de guías hidrófilas y de alto torque, junto con catéteres-balón de bajo perfil, que han mejorado de forma notoria su ejecución, disminuyendo, asimismo, el número y la gravedad de las complicaciones. Algunos grupos sugieren que para realizar la técnica es muy importante mantener el ductus abierto mediante prosta-glandinas (PGE1), ya que estabilizan muy bien la guía en aorta descendente y el inflado del balón puede hacerse con seguridad, al mantener la permeabilidad ductal el flujo pulmonar. A veces hay que realizar valvuloplastía secuencial con balones de tamaño progresivo. Existe un porcentaje de neonatos que permanecen cianóticos tras la valvuloplastía por mala compliance del ventrículo derecho. Otros grupos en estos casos prefieren la realización quirúrgica de una fístula sistémico-pulmonar, que se embolizaría percutáneamente más tarde, una vez que ya no se precise. En este grupo de edad, la frecuencia y gravedad de las complicaciones continúa siendo alta (10-30%). Entre éstas se incluyen la imposibilidad de cruzar la válvula, la persistencia de gradientes altos, la perforación cardíaca, el taponamiento, la enterocolitis necrosante, el shock y la muerte. Nosotros realizamos este procedimiento en 04 pacientes, no logrando cruzar la válvula pulmonar en un caso, por lo que la eficacia fue del 75%. No hubo mortalidad relacionada al procedimiento. Actualmente la valvuloplastía aórtica puede considerase una técnica de primera elección frente a la cirugía en todas las edades pediátricas, salvo en el caso de válvulas unicúspide o severamente displásicas(9). Al igual que la valvulotomía quirúrgica, debe considerarse un procedimiento paliativo, ya que un elevado número de pacientes (30-40%) requerirán un segundo procedimiento (valvuloplastía o cirugía) o incluso más. Las indicaciones son similares a las usadas para valvulotomía quirúrgica (gradiente pico a pico 70 mmHg en niños menores de 3 años y gradiente 50mmHg en niños mayores de tres años). Es inadecuado su empleo en presencia de regurgitación aórtica de grado mayor que ligera. Se realiza por punción de la arteria femoral, aunque también se ha descrito punción transeptal, de arteria carótida y arteria umbilical en el recién nacido (10). Es muy importante que la relación balón/anillo sea inferior a 1 (0,80). En el neonato y lactante con estenosis crítica, la valvuloplastía es particularmente beneficiosa y los resultados son comparables e incluso mejores que con la cirugía, aunque, obviamente, es un procedimiento más difícil y complicado que en el niño de más edad (11,12). En estos pacientes, la mortalidad se cifra en alrededor del 12%. Entre las complicaciones descritas se incluyen lesión arterial, hemorragias, arritmias ventriculares, endocarditis, perforación o rotura de valvas, insuficiencia aórtica, etc. (13). En nuestra revisión encontramos 03 pacientes en edad neonatal sometidos a este procedimiento, con resultados inmediatos óptimos en todos los casos; en uno de ellos se realizó a través de acceso carotideo. Sin embargo en el seguimiento aislado a largo plazo se registró una muerte por falla cardíaca aguda. Conclusiones Concluímos que, aunque nuestra experiencia es menor comparada a otros centros extranjeros, sin embargo es similar a los resultados inmediatos en cuanto a eficacia y seguridad. Las complicaciones estuvieron en relación directa con el bajo peso y menor edad de los pacientes. Aún cuando no hubo mortalidad inmediata (para nuestro estudio, definida hasta las 72 horas post procedimiento), no tenemos registro de la evolución posterior y seguimiento a largo plazo. En general, a pesar de las limitaciones de este estudio por ser retrospectivo, creemos que muestra la experiencia de nuestro centro en el manejo de las cardiopatías congénitas en el neonato y lactante, en la cual el cateterismo cardíaco se constituyó en un tratamiento de primera elección, permitiendo la estabilización del paciente gravemente enfermo; para un posterior tratamiento quirúrgico en mejores condiciones clínicas, y en otros casos constituyendo una terapia definitiva, con resultados de morbi mortalidad aceptables, comparables a experiencias extranjeras. Referencias Bibliográficas
1Médico cardiólogo - intervencionista del Servicio de Cardiología - Instituto Nacional de Salud del Niño / Lima, Perú. 2 Médico cardiólogo - intervencionista. Jefe del Laboratorio de Hemodinámica del Servicio de Cardiología - Instituto Nacional de Salud del Niño. 3 Médico cardiólogo pediátra-ecocardiografista. Jefe del Servicio de Cardiología - Instituto Nacional de Salud del Niño. |
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