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| Respuesta al tratamiento con análogos de hormona liberadora de gonadotrofinas de pacientes con pubertad precoz central en el Instituto Nacional de Salud del Niño Oswaldo Núñez Almache(1) , Giulissa Layme(2), Rómulo Lu De Lama(3), María I. Rojas G.(3), Juan Falen B.(3) , Carlos Del Águila(3), Eliana Chávez(3), Oscar Espinoza(3) Resumen Los análogos de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRHa), son el tratamiento de elección de la pubertad precoz central (PPC) y a pesar de las diversas experiencias reportadas hay aspectos clínicos y auxológicos por responder. Objetivo: Describir la respuesta al tratamiento c|on GnRHa, en pacientes con pubertad precoz central en el servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), Lima Perú, entre 1998 y 2008. Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal en el cual se evaluó la progresión clínica, hormonal e imagenológica de pacientes con PPC tratadas con GnRHa, con un tiempo mínimo de 12 meses de observación, estableciendo diferencias entre dos subgrupos (menores y mayores de 6 años). Se evaluaron 34 pacientes; 18 menores de 6 años (2 varones) y 16 niñas entre 6 y 8 años; cuya edad promedio al inicio del tratamiento fue 5.49±1.79 años (3.91 ± 1.43 y 7.28 ± 0.55 en menores y mayores de 6 años respectivamente). Resultados: La velocidad de crecimiento retornó a rangos prepuberales desde los seis meses de tratamiento en las mayores de 6 años y después de los 12 meses en las menores. Desde el inicio, en ambos grupos, la desviación estándar del índice de masa corporal (DE-IMC) estuvo por encima del promedio y evidenció tendencia al sobrepeso a 36 meses de seguimiento. El 72.7% y el 91.7% del total de pacientes mostraron valores prepuberales de gonadotrofinas luego de seis y 24 meses de seguimiento respectivamente. La edad ósea progresó lentamente a lo largo del seguimiento, existiendo a los 36 meses una diferencia promedio de 6 meses respecto de la edad inicial. La talla proyectada según el método de Bayley-Pinneau mejoró significativamente solo en las menores de 6 años (3.46±2.45cm p= 0.001). Conclusiones: El tratamiento con GnRHa fue efectivo en detener y retrotraer características clínicas y bioquímicas en las niñas de nuestra serie, mostrando beneficios en la talla final proyectada de las menores de 6 años. Palabras clave: Pubertad precoz central, análogos de GnRH. Abstract The analogues of gonadotrophin releasing hormone (GnRHa) are the preferred treatment for central precocious puberty (CPP); despite the various reported experiences, there are clinical and auxological issues unanswered. Objective: To describe the response to GnRHa therapy in patients with central precocious puberty, followed in the Endocrine Unit at the Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), Lima, Perú, between 1998 and 2008. Methods: A descriptive, retrospective and longitudinal study which assessed the clinical hormonal and imaging progression, of patients with CPP treated with GnRHa, establishing differences between two subgroups (younger and older than 6 years). We evaluated 34 patients: 18 under 6 years (including 2 males) and 16 between 6 and 8 years, whose average age of initiation of treatment was 5.49 ± 1.79 years (3.91 ± 1.43 and 7.28 ± 0.55 younger and older than 6 years respectively). Results: The growth rate returned to prepubertal ranges after six months of therapy in those over 6 years and after 12 months in the younger group. From the beginning, in both groups, the SD of BMI was above average and showed a tendency to overweight at 36 months follow up. Pre-pubertal gonadotrophin values were observed in 72.7% and 91.7% of patients, after a follow up of six and 24 months, respectively. Bone age progressed slowly during treatment, after 36 months of follow up there was an average difference of 6 months from the initial age. The predicted stature with the method of Bayley-Pinneau was only significant for those under 6 years (3.46 ± 2.45cm p = 0.001). Conclusions: Treatment with GnRHa was effective in arresting and bringing back clinical and biochemical characteristics of our female patients, showing benefits in the predicted final height of those under 6 years of age. Key words: Central precocious puberty, GnRH analogues. Introducción La pubertad precoz central (PPC) se presenta, por definición, antes de los 8 y 9 años en niñas y niños respectivamente (1-5). Estas edades referenciales no han cambiado, a pesar de estudios que proponen señalar precocidad cuando se presenta antes de los 6 años en mujeres negras o 7 años en otras razas (6-9). Se ha propuesto a la etnia, los factores nutricionales y medioambientales como participantes en el inicio de la pubertad (10,11). En nuestro país no contamos con estadísticas nacionales recientes en relación a la edad de inicio de la pubertad, aunque existen reportes de que la pubertad se inicia cada vez a edades más tempranas (12), y otros que señalan características particulares en población de altura (13-15). La PPC representa más del 80% de los casos de pubertad precoz, se presenta comúnmente en mujeres, donde la etiología idiopática alcanza hasta un 95%, a diferencia de los varones donde es menor al 50%. El diagnóstico se basa en la aparición y progresión de los caracteres sexuales secundarios, la aceleración de velocidad de crecimiento y maduración ósea, y el desarrollo de los órganos reproductivos, ya que muchas niñas con formas no progresivas y levemente progresivas alcanzan la talla adulta en rangos esperados para su talla genética (16,17). El principal mecanismo comprometido en la progresión de la PPC es la activación de la secreción pulsátil de la GnRH (pubertad precoz dependiente de gonadotro- finas), la cual puede ser idiopática, o resultar del compromiso directo o indirecto de la región hipotalámica por lesiones, tumores intracraneales o alteraciones hormonales (18). Pubertades precoces periféricas pueden activar la secreción pulsátil de GnRH como se observa en la hiperplasia suprarrenal congénita. La PPC es una entidad con consecuencias físicas y psicológicas, provocando una talla final menor a la talla genética; o causando trastornos psicológicos y sociales en su proceso de adaptación que expone a conductas de riesgo (19). El tratamiento estándar de la PPC se viene llevando a cabo por más de 25 años, con GnRHa (20,21); el objetivo considera los aspectos auxológicos e indirectamente los aspectos psicológicos-conductuales. El fundamento de los GnRHa es proveer una estimulación contínua de las células gonadotropas, llevando a la desensibilización y disminución en la liberación de las hormonas luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH), principalmente de LH (22). El resultado es el bloqueo del eje hipotálamo-hipófisis-gónada provocando involución de los caracteres sexuales secundarios y desaceleración de la edad ósea, preservando el potencial de crecimiento. Todos los GnRHa son efectivos cualesquiera sea la presentación, vía de administración o duración de acción, siendo preferidas las preparaciones de depósito, por su adherencia al tratamiento (23). En la monitorización del tratamiento con GnRHa, la progresión del desarrollo mamario y testicular, y la no disminución de la velocidad de crecimiento son advertencia de falla terapéutica. La presencia de sangrado vaginal luego de administrar la primera dosis de GnRHa es frecuente pero su presentación subsecuente es señal de falta de eficacia o falla diagnóstica. Una marcada disminución de la velocidad de crecimiento o un rápido avance de la edad ósea, son motivo de pronta reevaluación. La edad ósea es útil en el control del tratamiento y en la predicción de la talla final mediante métodos como el de Bayley-Pinneau (24), aunque en muchos casos ésta es sobrestimada. Desde el punto de vista bioquímico se espera que los niveles de LH disminuyan por debajo de los valores de referencia señalados por la metodología de laboratorio usada (25-27). En el Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), los pacientes con PPC son tratados con GnRHa de depósito (triptorelina), el mismo que es subvencionado, en los últimos años, por el Sistema Integral de Salud. El objetivo fue describir la respuesta clínica y bioquímica de los pacientes con PPC frente al tratamiento con GnRHa en el servicio de Endocrinología del INSN entre 1998 y 2008. Métodos El presente es un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal. La población estuvo constituida por todos los pacientes que recibieron tratamiento de pubertad precoz central en el INSN entre 1998 y 2008. Fueron incluidos quienes tenían diagnóstico confirmado de PPC con un mínimo de 12 meses de seguimiento, al menos tres controles durante un año seguido y una evaluación de edad ósea por cada 6 meses de seguimiento, excluyéndose a quienes no cumplían con estos criterios o tenían asociada alguna enfermedad crónica. Los datos se registraron en una base del programa Microsoft Excel. Se consignó la talla genética (calculada a partir de la talla de los padres y ajustada para el sexo), el estadio puberal de acuerdo a la clasificación de Tanner, la edad ósea por el método TW2 (28), la talla proyectada según el método de Bayley-Pinneau(29), al inicio y al momento de suspender el tratamiento o de obtener el dato final para la presente investigación; los valores de LH, FSH y estradiol recolectados 2 horas después de la administración de triptorelina, según lo propuesto por Salerno (30); las dimensiones de los genitales internos según hallazgos ecográficos (31) y la velocidad de crecimiento cada seis meses, extrapolada a un período de un año. Para investigar si el resultado del crecimiento puede ser influenciado por la edad de inicio de la pubertad, se analizaron dos grupos por separado, uno menor y otro mayor a los 6 años de edad, de acuerdo a la propuestas de que la pubertad temprana pueda iniciarse a los 6 años de edad. Se revisaron 204 historias clínicas con sospecha inicial de pubertad precoz, hallándose 72 casos de PPC, 10 de causa periférica, 53 de pubertad temprana (inicio entre 8 y 9 años para las mujeres, 9 a 10 años para los varones) y un grupo con patología distinta. Se obtuvieron las historias de 52 pacientes (47 mujeres y 5 varones) que recibieron tratamiento con GnRHa, 11 de los cuales no contaban con estudios de diagnóstico por imágenes, por lo cual fue difícil descartar etiología orgánica. El diagnóstico etiológico de los 41 restantes se presenta en la tabla 1.
Ingresaron al estudio 34 pacientes, quienes cumplie- ron con los criterios de inclusión: 32 mujeres (94.1%) y 2 varones (5.9%). La edad decimal promedio de todo el grupo al momento del diagnóstico fue de 5.21 años (1.3 - 8.5) y, al inicio del tratamiento fue de 5.49 (1.55 - 8.5). En los grupos de menores y mayores de 6 años, el promedio de edad al diagnóstico fue 3.55 ± 1.54 y al inicio del tratamiento fue 3.91 ± 1.43; mientras que en el segundo, la edad al diagnóstico fue 7.08 ± 0.61 y al inicio del tratamiento fue 7.28 ± 0.55. Las características en ambos grupos se presentan en la tabla 2. Al inicio del tratamiento, la evaluación de los genitales internos por ultrasonido mostró que 37% eran prepúberes, mientras 63% mostraban características puberales. Respecto a los GnRHa, triptorelina de depósito (D-TRP6-LHRH) fue la más utilizada, una paciente utilizó acetato de leuprolide y otra la utilizó temporalmente (dosis de 7.5 mg/IM/28días). En el caso de triptorelina, la dosis promedio inicial usada fue 3.75 mg/IM/28 días (202.3 ± 182.7 ug/kg).
Se hizo seguimiento de los parámetros clínicos, auxológicos y hormonales a partir del sexto mes de tratamiento, con un promedio de 36 meses (rango de 12 a 84 meses). El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS 13.0 para establecer tablas de frecuencia, asociaciones expresadas en medias y desviación estándar, gráficos porcentuales y búsqueda de significancia estadística mediante la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Resultados Al evaluar los pacientes, en grupos de menores y mayores de 6 años, encontramos en el primero, un promedio de edad al diagnóstico de 3.55 ± 1.54 y 3.91 ± 1.43 al inicio del tratamiento; mientras que en el segundo, la edad al diagnóstico fue 7.08 ± 0.61 y al inicio del tratamiento 7.28 ± 0.55. La velocidad de crecimiento llegó a rangos prepuberales desde los 6 meses de seguimiento en las pacientes mayores de 6 años, y 12 meses de seguimiento en los menores de 6 años (Gráfico 1).
En el grupo de pacientes menores de 6 años, se evaluó la velocidad de crecimiento en dos subgrupos (menores y mayores de 3 años), encontrándose que los menores de 3 alcanzaban los rangos normales de velocidad de crecimiento después de los 12 meses de seguimiento (Gráfico 2).
El porcentaje de remisión de los caracteres sexuales secundarios se muestra en la tabla 3. Cabe resaltar que cinco niñas (una menor de 6 años y cuatro mayores de 6 años) con seguimiento entre 24 y 48 meses; y los dos únicos varones en el estudio, con seguimiento entre 54 y 66 meses, nunca remitieron a características prepuberales. Una paciente presentó pubarquia como única característica sexual secundaria, la cual permaneció estacionaria.
La talla en desviaciones estándar (DE) para la edad durante el tratamiento con análogos de GnRH, muestra una tendencia hacia la DE calculada según talla genética (Gráfico 3).
La evolución del IMC en desviaciones estándar para sexo y edad durante el tratamiento con análogos de GnRH permaneció, durante todo el seguimiento, en rangos mayores al inicial, con tendencia al sobrepeso, en especial en el grupo de menores de 6 años (Gráfico 4).
Al estudio de los genitales internos por ultrasonido, durante el seguimiento el 33.3% evidenció regresión a características pre-púberes (rango de 6 a 60 meses); mientras que de los informados inicialmente como pre-púberes, 42.8% evidenció características puberales a los 12 meses. La edad ósea, tanto en el grupo de menores, como mayores de 6 años mostró una tendencia a la desaceleración durante los primeros 36 meses de tratamiento, evidenciándose una disminución en la diferencial entre edad ósea y edad decimal (Gráfico 5).
Además, se obtuvo la talla proyectada (en desviaciones estándar) al inició del tratamiento, utilizando el método de Bayley-Pinneau, de acuerdo a las tablas para edad ósea acelerada y edad ósea promedio; comparándolas con la talla genética durante el seguimiento; nuestros resultados muestran una tendencia favorable en el pronóstico de la talla final (Gráfico 6).
Se evaluó la talla mejorada (en centímetros), según la proyección de Bayley-Pinneau; entre el inicio del tratamiento y el final del seguimiento. Evaluamos las diferencias entre la talla proyectada al inicio y final del tratamiento versus la talla genética (diana), y observamos que estas eran favorables en la ganancia de centímetros en el grupo de menores de 6 años (Gráfico 7). Al evaluar todo el grupo de estudio, encontramos que la diferencia entre talla proyectada final respecto de la inicial era de 1.7 ± 1.5 cm, con una significancia de 0.086 del test de Wilcoxon. Debido a que en el grupo total se incluye a dos varones, se los excluyó para evaluar solo el grupo de mujeres; así encontramos que en las 32 mujeres, la diferencia era de 0.8 ± 0.3cm, con una significancia de 0.213 por el test de Wilcoxon. Sin embargo, al observar por separado, las menores de las mayores de 6 años, hallamos que en las menores existe diferencia, significativamente estadística (0.001) respecto de las mayores (0.098) (Tabla 4).
Los valores hormonales de FSH, LH y Estradiol, llegaron a valores prepuberales en el 72.7%, 66.6%, 82.4% y 91.7% desde los 6, 12, 18 y 24 meses de seguimiento respectivamente. Debemos señalar que el porcentaje de pacientes que contó con estudio hormonal fue descendiendo progresivamente entre el 64.7% y 35.3% entre los 6 y 24 meses.
Respecto a los GnRHa, la dosis promedio de triptorelina durante el seguimiento para las menores y mayores de 6 años fue de 117.8 ug/Kg y 121.4 ug/Kg respectivamente. Dos pacientes a los 12 meses de seguimiento requirieron incrementar la dosis de triptorelina a 7.5 mg/IM/28 días por pobre respuesta al tratamiento. DiscusiónEl presente estudio reporta los resultados del seguimiento de 34 pacientes diagnosticados de pubertad precoz central (PPC) en el INSN. La edad diagnóstico en nuestra serie (5.21 ± 1.86 años) y el tiempo transcurrido entre la aparición de los caracteres sexuales secundarios y el momento de diagnóstico (1.25 ± 0.88 años) son menores a lo reportado en otros dos estudios en nuestro país (7.3 ± 2.5 años, y 6.5 ± 2.46 años) (32,33). Es importante señalar que el 58.8% de nuestras pacientes fueron diagnosticadas cuando se encontraban en estadio 3 de Tanner y que el signo predominante fue la telarquia. Así, podemos intuir que los padres están más atentos a los cambios precoces en los caracteres sexuales de sus hijos y los pediatras más prestos a derivarlos a un centro de referencia, pero que aún es insuficiente y requiere ser mejorado. La edad de inicio de tratamiento, también es menor a las reportadas por series como las de Boulgourdjian (7.2 ± 0.2); Martín Díaz (6.8 ± 1.6) y Carel (6.3 ± 1.5), pero similar a trabajos pioneros como los de Comité (5.21 ± 0.54) (34,35,14,36); lo cual puede explicarse por el diagnóstico más temprano y la posibilidad que tienen los pacientes con esta patología de acceder a tratamiento gratuito. Respecto a la etiología de la pubertad precoz central, nosotros encontramos que en el 82.4% era idiopática y en el 17.6% se presentaba patología neurológica causal; resultados similares a los señalados en el consenso de la ESPE-LWPES (25). Debemos señalar que en nuestro estudio la patología neurológica fue tan diversa como la señalada en las revisiones del tema (3-5) y presente solo en niñas menores de 6 años y en los dos únicos varones participantes. La dosis de GnRHa de depósito (triptorelina) usada, tuvo un promedio inicial de 3.75 mg/IM/28 días (202.3 ± 182.7 ug/kg) y de 117.8 ug/Kg y 121.4 ug/Kg para las menores y mayores de 6 años respectivamente, similar a los rangos reportados en diversas series y dentro de los rangos estándar mencionados (25). En concordancia con otras series (16,34,32,37) la diferencia entre la edad ósea y la edad cronológica previo al tratamiento fue mayor de 2 años (2.67±1.12), siendo más amplia en las menores de 6 años (3±1.59) respecto a las mayores (2.3 ± 0.52) lo que refleja la aceleración en la maduración esquelética, en especial, en edades en las que no hay discusión respecto de la alteración hormonal propia de la precocidad sexual de origen central. Un hecho importante a resaltar, y a diferencia de las pacientes de países occidentales, es que por probables razones nutricionales, medioambientales o raciales, nuestras pacientes al momento del diagnóstico no alcanzaban más de 2DE para la talla (1.5 y 0.9 en las menores y mayores de 6 años respectivamente). Esto remarca la importancia del control de crecimiento para detectar oportunamente la aceleración en la velocidad de crecimiento como signo trascendente de la pubertad precoz. Según los protocolos de diagnóstico por imágenes en Pubertad Precoz, la evaluación ecográfica de los genitales internos en las niñas debe realizarse cuantitativamente; sin embargo en nuestra serie, solo el 63% de las pacientes contaron con determinaciones ecográficas de tipo cuantitativo, mostrando todas ellas dimensiones consideradas de características puberales, de acuerdo a reportes de ultrasonografía pélvica (31,38). Durante el seguimiento, el 33% tuvo reportes de genitales internos pre-púberes en un rango de 6 a 60 meses. Es conocido que la no progresión o remisión de los caracteres sexuales secundarios (telarquia, volumen testicular o menarquia), la desaceleración de la velocidad de crecimiento y DE talla a rangos normales para la edad cronológica, y la disminución en la diferencia entre edad ósea y edad cronológica, son indicativos de buena respuesta al tratamiento con GnRHa. Respecto a la remisión de los caracteres sexuales secundarios a estadios pre-púberes, encontramos que a los 18 meses de seguimiento se alcanzó el máximo porcentaje de remisión de la telarquia (79%), mientras que la pubarquia no se modificó, lo que corrobora que la pubarquia y la gonadarquia, son procesos independientes. Solo dos pacientes mostraron progresión de la telarquia, motivando incremento de la dosis de GnRHa y posterior remisión. De otro lado los dos únicos varones en el estudio, con seguimiento entre 54 y 66 meses, nunca remitieron a características prepuberales, lo cual puede explicarse porque el volumen de la gónada depende de varios grupos celulares, los mismos que no necesariamente responden a la supresión del eje pituitario-gonadal; lo mismo pudiera estar sucediendo con el volumen ovárico, pero nuestro estudio no permite hacer esta aseveración. Durante el seguimiento en todo el grupo de estudio hubo remisión o detención de los caracteres sexuales, lo cual muestra una adecuada respuesta, al igual que muchos reportes señalados en un último consenso (25). En relación al seguimiento de la velocidad de crecimiento, se evidenció un descenso a rangos prepuberales desde el sexto mes de tratamiento; siendo más tardío (entre 12 y 18 meses) en los menores de 3 años; y permaneciendo en dichos rangos hasta el momento de corte para el presente estudio. De forma similar, la DE talla evidenció una tendencia a acortar la brecha respecto de la DE para la talla genética. Estas observaciones son indicativas de éxito terapeútico como señalan diversas revisiones bibliográficas (25,34,39-42); sin embargo, es prudente particularizar los casos debido a la historia nutricional que puedan tener los padres y que no reflejen necesariamente el potencial genético estatural. La maduración biológica evaluada mediante la edad ósea mostró una tendencia a desacelerar, evidenciándose una disminución en la diferencial entre edad ósea y edad decimal, lo cual corrobora el beneficio de los análogos en la preservación de la talla. De igual manera, a partir de la edad ósea al inicio y final del tratamiento, evaluamos el beneficio en la ganancia de centímetros a partir de la talla proyectada en ambos momentos, para tal fin, utilizamos el método de Bayley-Pinneau, considerado el mejor y más comúnmente usado (41). A pesar de estudios que señalan puede sobrestimar la talla en varios centímetros y sugieren la conveniencia de usar la tabla de Bayley-Pinneau para edad ósea ± 1 año, pues se ajusta mejor a una maduración esquelética que no sigue un patrón normal (24,44), nosotros encontramos que la talla proyectada con Bayley-Pinneau acelerado (edad ósea discordante en más de 1 año), es la que más se acerca a la talla genética estimada en nuestros pacientes, pero esto no es concluyente por cuanto la talla proyectada al final del seguimiento no representa la talla adulta final que alcanzaran nuestros pacientes. La magnitud del beneficio de la talla ha sido ampliamente discutida en diversos reportes, nuestros datos al evaluar el grupo total de niñas mostró una ganancia de 0.8 ± 0.3cm, sin significancia estadística (0.213) según el test de Wilcoxon; sin embargo, al evaluar por separado el grupo de menores y mayores de 6 años, encontramos que en las menores había una ganancia de 3.46 ± 2.45 cm (p= 0.001) frente a las mayores en las que no se observó ganancia de talla (-1.99 ± 3.66 cm. p = 0.098). Es cierto que la talla adulta proyectada no necesariamente será la talla adulta que alcancen las pacientes, pero nuestros resultados, al igual que otros autores (37,45), nos lleva a concluir que las ventajas del tratamiento con GnRHa sobre el crecimiento son indiscutibles en las niñas menores de 6 años y que son discutibles en las mayores a esta edad, siendo necesario individualizar las pacientes mayores que pudieran beneficiarse del tratamiento con fines de no alterar su pronóstico de talla final. Es importante señalar que en el grupo de niñas mayores a 6 años pudieran estar incluidas niñas con pubertad precoz central de lenta progresión o incluso con pubertad temprana y que pueden haber sido catalogadas como PPC por el solo hecho de no superar el punto de corte arbitrario de 8 años de edad cronológica, lo cual muestra la necesidad de estudios poblacionales prospectivos y a largo plazo que permitan reevaluar los criterios de edad vigentes para considerarse PPC. En el presente estudio no evaluamos los beneficios del tratamiento desde el punto de vista psico-social, el cual podría ser importante en ambos grupos. Respecto al comportamiento de las gonadotrofinas durante el seguimiento y aunque no existió regularidad en los tiempos para el control hormonal ni fue utilizada la misma metodología bioquímica para el dosaje, nuestras pacientes mostraron disminución de los valores de LH y FSH en un 72.7% desde el primer control al sexto mes hasta un 91.7% en el vigésimo cuarto mes, lo que suma un criterio más de buena respuesta en nuestra serie y nos afirma en la propuesta de dosar las gonadotrofinas post administración de la dosis correspondiente de GnRHa (30,46), como parte del seguimiento, más aún si tenemos en cuenta que otros autores señalan que los valores basales de LH recién disminuyen en forma significativa a los 2 años (34). Estradiol/testosterona no muestran un patrón para el seguimiento, debido a que nuestro laboratorio no cuenta con rangos pre-puberales definidos y a que como lo señala la literatura no hay suficiente información al respecto (25). Otro hecho relevante en nuestro estudio lo constituyó el índice de masa corporal, el cual, como lo señalan diferentes estudios evaluados en el consenso de la ESPE-LWPES (25), estuvo por encima del promedio al inicio del tratamiento y mostró tendencia al sobrepeso después de los 36 meses de seguimiento, en especial en el grupo de menores de 6 años. Nuestros hallazgos se semejan a los reportados por Martín Díaz y colaboradores en España (35), pero al igual que ellos pensamos que es difícil relacionar el incremento del IMC con el tratamiento, debido a diversos factores no controlados como son los hábitos higiénico-dietéticos y a que la comparación del IMC con la edad cronológica no necesariamente refleja el comportamiento que pudiese existir comparada con la maduración biológica. Finalmente, siguiendo las recomendaciones del consenso de la ESPE-LWPES consideramos que son necesarios mayores estudios sobre composición corporal y distribución grasa. Podemos concluir que la respuesta clínica y bioquímica al tratamiento con GnRHa en nuestra serie fue favorable, siendo el hecho más saltante que la talla adulta proyectada solo muestra ser significativa en las niñas menores de 6 años y sugiere individualizar el tratamiento en las mayores respecto al beneficio en su crecimiento. Referencias Bibliográficas
1 Pediatra Endocrinólogo del Servicio de Endocrinología del Instituto de Salud del Niño (INSN), Magister en Docencia e Investigación en Salud. 2 Médico Pediatra Endocrinóloga (ex Residente del INSN). 3 Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). |
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