David Salinas Flores ⁽¹⁾

Resumen

Ántrax es una zoonosis que puede ser usada como arma biológica. Existen estudios que analizan el compromiso en varios órganos, sin embargo no existen estudios que investiguen el compromiso a nivel cardíaco. Se analizó la literatura médica internacional y nacional en relación al posible compromiso cardíaco en ántrax por inhalación. El análisis se basó en las tres epidemias de ántrax por inhalación reportadas en la literatura mundial (Manchester, USA 1957; Sverdlock URSS (1979); USA (2001) y un caso de ántrax por inhalación reportado en Perú. El ántrax por inhalación no solo puede tener presentaciones cardíacas, sino que puede ser confundido con patologías cardíacas. La detección de estos síndromes cardiológicos puede servir de alerta epidemiológica por lo que el cardiólogo debe sospechar de esta patología, principalmente en grupos en riesgo epidemiológico de ser afectados por bioterrorismo.

Palabras clave: Ántrax por inhalación, taponamiento cardíaco, aneurisma disecante, síndrome coronario agudo.

Abstract

Anthrax is a zoonosis, which could be used as a biological weapon in its inhalation form. There are several studies that analyze the involvement of various organs. However, there are no studies that assess the involvement at cardiac level. International and peruvian medical literature has been consulted in regard to the possible cardiac involvement in inhalation anthrax. The analysis was based in the three anthrax epidemics reported in world literature [Manchester, USA (1957); Sverdlock, URSS (1979); USA (2001)] and a case of inhalation anthrax reported in Peru. Inhalation anthrax not only may have cardiac involvement but it may also be mistaken for cardiac pathologies. Detection of these cardiologic syndromes may help as epidemiological alerts and the cardiologist should suspect this pathology, mainly in epidemiological groups at risk for bioterrorism threats.

Key words: Inhalational anthrax, aortic aneurysm, cardiac tamponade, acute coronary syndrome.

Introducción

El ántrax es una zoonosis que afecta al hombre presentando principalmente tres formas clínicas: la cutánea, la inhalatoria, y la gastrointestinal. La vacunación animal per- mitió controlar esta enfermedad hasta confinarla a algunos países subdesarrollados como el Perú, donde esta infección aún permanece como un problema de salud pública ⁽¹⁾. Pese a la importancia que tiene esta infección existe poca información sobre ella; actualmente en el mundo existen pocos investigadores de ántrax, y de ese número, la mayoría realiza sus investigaciones sobre animales y en el laboratorio, debido a que en la mayoría de países la vacunación y la penicilina permitieron erradicar esta enfermedad. Aunque el ántrax es aún un problema de salud pública en países subdesarrollados, en países desarrollados constituye una potencial amenaza por su uso como arma biológica. La forma principal del ántrax como arma biológica es la inhalatoria. Es importante precisar las características clínicas de esta enfermedad, en especial en el contexto de bioterrorismo, donde el elemento clave no es militar, es médico ⁽²⁾. Existen estudios que han analizado las presentaciones clínicas del ántrax en varios órganos, a nivel cutáneo, meníngeo, gastrointestinal y hay otros que estudian el compromiso a nivel del sistema cardiovascular. El presente estudio tiene como objetivo investigar el compromiso cardíaco de esta infección.

A fin de evaluar la incidencia de patología cardíaca en pacientes con ántrax por inhalación se hizo una búsqueda sistemática de síndromes y hallazgos anatomopatológicos cardiológicos en la literatura. El análisis se realizó en base a la información obtenida de tres epidemias de ántrax por inhalación: Manchester (1957), Sverdslock (1979), y la que comprometió cuatro estados de EEUU (2001) ^(3-5).

Epidemia de ántrax por inhalación: Manchester (1957)

Esta epidemia ocurrió en 1957 durante un período de diez semanas en una planta industrial en Manchester, hubo cinco casos de ántrax por inhalación, solo uno sobrevivió. Uno de ellos, cuyo diagnóstico fue clínico y epidemiológico, fue diagnosticado de insuficiencia cardíaca con neumonía, administrándosele digitálicos y diuréticos, después de doce horas de marcada disnea el paciente falleció. En tres casos hubo opresión precordial sin embargo no fueron confundidos con síndromes coronarios ⁽³⁾.

Epidemia de Sverdlovsk (1979)

Esta epidemia ocurrió en Sverdlovsk (ahora llamada Ekaterinburg) ciudad industrial, en la Unión Soviética. Se realizaron 42 necropsias que revelaron lesiones patológicas diagnósticas de ántrax por inhalación. Personal médico que acompañaba a los vehículos de emergencia describía que el dolor torácico era tan severo que sugería un diagnóstico inicial de infarto de miocardio, indudablemente resultado de linfade-nitis torácica hemorrágica y mediastinitis ⁽⁴⁾.

* Datos extraídos de la Epidemia USA 2001 (11 casos) en la epidemia de Sverdlock el registro es incompleto, y la de Manchester no hubo síndromes cardiológicos solo pseudos síndromes cardiológicos.

Epidemia USA (2001)

Desde octubre 2001 a noviembre 2001 se desarrolló una epidemia de ántrax causada por liberación intencional de esporas de b.anthracis a través de cartas de correo. La epidemia, once pacientes, abarcó cuatro estados: New York, Florida, New Jersey y Columbia.

En esta epidemia norteamericana de 2001 un paciente presentó síncope, tres pacientes tenían arritmias, taquicardia supraventricular en el caso 2 y fibrilación auricular en caso 5 y 7, dos pacientes tenían derrame pericárdico, en uno de ellos llegó a taponamiento cardíaco. El caso 10 de la epidemia, una mujer vietnamita de 61 años, llegó el 28 de octubre de 2001, al departamento de emergencia del hospital Lenox Hill, en New York. Tenía una historia de hipertensión, los rales en la auscultación pulmonar y los derrames pleurales en la radiografía de tórax fueron interpretados inicialmente como insuficiencia cardíaca y tratada inicialmente como tal. La ecocardiografía normal hizo que el diagnóstico fuera cambiado a una neumonía atípica. Las ecocardiografías subsiguientes documentaron un incremento en el derrame pericárdico llegando al taponamiento cardíaco, y requiriendo una pericardiocentesis que fue frusta, falleciendo posteriormente ^(5,6).

Ántrax por inhalación es una enfermedad clínicamente bifásica, un patrón inicial que simula a una gripe que evoluciona en días a signos cercanos al shock.

En todos los pacientes con compromiso cardíaco, se presentaron en la segunda fase. Todos los pacientes con manifestaciones cardíacas fallecieron. Experimentalmente en estudios realizados en monos se ha evidenciado miocarditis, focos extensivos de hemorragia ⁽⁷⁾. En pacientes que han fallecido de ántrax por inhalación, se ha evidenciado Bacillus anthracis en biopsias de tejido cardíaco ⁽⁸⁾.

A pesar del escaso número de pacientes es posible extraer dos conclusiones importantes: el ántrax por inhalación produce síndromes cardiológicos y puede erróneamente simu- lar patología cardíaca.

Ántrax produce patología cardíaca

El ántrax por inhalación es una patología rara, de la cual existen pocos estudios; es probable que su incidencia sea mayor debido a que existe un subregistro por ser una patología en la que el clínico generalmente no piensa como posibilidad diagnóstica, y porque su diagnóstico es difícil. La mayoría de diagnósticos se realiza por autopsia. La información clínica es escasa; en el caso de la Unión Soviética el gobierno ocultó la mayoría de registros clínicos, por lo que la mejor fuente de información sea la última epidemia de bioterrorismo de ántrax en los Estados Unidos.

La presentación clínica de compromiso cardíaco en pacientes con ántrax es explicada por los hallazgos anatomo- patológicos. El Bacillus anthracis es considerado una de las bacterias patógenas de mayor tamaño y una de las más antiguas. Un diagnóstico presuntivo de B.anthracis puede ser hecho fácilmente por un laboratorio de microbiología debido a que el microorganismo crece rápidamente, tiene una morfología característica, y puede ser seguramente evaluado en un laboratorio con nivel de bioseguridad 2, sin embargo, debe tenerse en cuenta que por ser una patología rara si el laboratorio no es alertado, el B. anthracis puede no ser identificado.

La virulencia del Bacillus anthracis depende de dos elementos: la cápsula y la toxina. La cápsula impide la fagocitosis de la forma vegetativa, y la toxina, compuesta de tres elementos, presenta dos de ellos: el factor letal y el factor edema, con efecto patogénico Las esporas del B. anthracis germinan dentro del macrófago, transformándose en su forma vegetativa, que elude la fagocitosis por la cápsula y se multiplica rápidamente hasta alcanzar una gran masa de microorganismos, que producen una exotoxina ⁽⁹⁾.

El Antígeno Protectivo (Factor I) se acopla al macrófago a través de un receptor, formando un canal que permite el ingreso del factor edema y el Factor letal. El Factor edema, causa un desbalance en el equilibrio de agua y iones produciendo edema en los sitios de la infección. El Factor letal inactiva la vía de la proteinkinasa activada por mitógenos (MAPK), vía bioquímica clave para el crecimiento celular y el desarrollo embrionario. Es muy posible que el bloqueo de esta vía sea la causa de la letalidad.

Los síndromes cardiológicos son principalmente explicados por los efectos del factor edema, la extravasación sanguínea explica la presencia de derrame pericárdico que puede ser tan masivo que requiera pericardiocentesis así mismo el edema masivo producido por la mediastinitis explícaría el dolor opresivo retroesternal.

Ántrax por inhalación es una enfermedad clínicamente bifásica. En todos los pacientes con síndromes cardiológicos éstos se presentaron en la segunda fase por lo que el compromiso cardíaco puede ser considerado un sólido indicador de mal pronóstico. Aunque diagnosticar el compromiso cardíaco signifique una alta mortalidad en el paciente, es importante que el cardiólogo reconozca esta patología porque puede servir de caso índice como sucedió en la epidemia de bioterrorismo de los Estados Unidos. donde fue diagnosticado tardíamente por el compromiso neurológico, y el paciente falleció pero el caso sirvió de índice y permitió iniciar la investigación epidemiológica ⁽¹⁰⁾. El líquido cefaloraquídeo hemorrágico fue la clave del diagnóstico en esta epidemia; de igual modo el líquido pericárdico hemorrágico puede ser clave en una futura epidemia de ántrax (Tabla 1).

En las revisiones más recientes en relación a la etiolo-gías del derrame pericárdico hemorrágico no se incluye al ántrax por inhalación; como principales causas se destacan neoplasia, tuberculosis, o iatrogenia ^(11,12) de ahí que, dado el contexto actual, el cardiólogo deba incluir a esta patología dentro de la etiología del derrame pericárdico hemorrágico.

La teoría matemática de la detección de señales sugiere entre las estrategias para mejorar la precocidad de detección de epidemias, está la búsqueda de nuevas señales, que incrementen el poder de detección de las señales existentes ⁽¹³⁾ estas nuevas señales podrían ser los síndromes cardiológicos, principalmente la detección de derrame pericárdico hemorrágico.

Ántrax confundido con patología cardíaca

Aunque algunos investigadores cardiólogos han especulado acerca de futuros escenarios hipotéticos en la que pacientes afectados por agentes biológicos como la tularemia, pueden presentar síndromes cardiológicos que pueden confundir al cardiólogo ⁽¹⁴⁾, irónicamente no se han realizado publicaciones sobre un hecho real, que ha ocurrido en las epidemias de ántrax. Los síntomas clínicos y hallazgos radiológicos del ántrax por inhalación han simulado patología cardíaca e inducido a errores diagnósticos, de ahí que el cardiólogo debe tener bien precisas sus características.

En la epidemia de ántrax por inhalación en Sverdslock, el ántrax por el dolor torácico opresivo esternal producido por la mediastinitis fue erróneamente diagnosticado inicialmente como infarto de miocardio ⁽⁴⁾.

Como sucedió en la Epidemia USA 2001 un mediastino ensanchado asociado a un dolor retroesternal, ambas caracte-rísticas del ántrax por inhalación, en ausencia de cambios electrocardiográficos es probable que pudiera ser considerada una disección aneurisma, así en los pacientes con sospecha de disección de aneurisma se debe descartar, si el contexto epidemiólogo lo sugiere, ántrax por inhalación, también en esta etapa clínica, por los derrames pleurales puede ser confundido con una insuficiencia cardíaca como sucedió en la epidemia de 2001, y en la de 1957 en Manchester ⁽⁵⁾. Es importante tener en cuenta que por la alta mortalidad es probable que uno de los primeros diagnósticos que se plantee sea la patología cardíaca (Tabla 2).

El ántrax por inhalación debe ser un diagnóstico que todo médico que labora en área de emergencia o unidad de cuidados intensivos, entre ellos el cardiólogo debe considerar- lo. La presentación inicial de un caso de ántrax por inhalación puede ser una manifestación cardíaca, su detección por el cardiólogo puede servir de alerta epidemiológica. En el contexto de bioterrorismo el elemento clave no es el militar, es el médico, de ahí la importancia de reconocer las presentaciones clínicas de esta patología.

En cardiología generalmente los diagnósticos diferenciales son diagnósticos críticos, tromboembolismo, perforación úlcera, aneurisma disecante entre otros, en un contexto epidemiológico adecuado el ántrax inhalatorio debería ser incluido en ellos. El tratamiento es exitoso solo cuando éste se inicia en la etapa inicial, por lo que es indispensable el diagnóstico precoz. Siendo muy difícil sospechar clínicamente ántrax por inhalación en su etapa precoz, la información epidemiológica se convierte en el elemento más importante en su diagnóstico. En la sospecha epidemiológica, la información de inteligencia militar que posea el médico es indispensable, ésta contribuirá en predecir los posibles escenarios y grupos poblacionales en riesgo de ser afectados por el ántrax (Tabla 3).

Extraído de: Salinas Flores D. Antrax ¿Ántrax futura arma biológica en Perú? Diagnóstico 2003;42:199-205.

Conclusiones

El compromiso cardíaco en ántrax debe ser considerado como un sólido indicador de mal pronóstico El derrame pericárdico hemorrágico como un nuevo signo de alerta epidemiológica de ántrax por inhalación. El ántrax por inhalación puede tener presentaciones cardíacas, y puede ser confundido con patologías cardíacas. La detección debe servir de alerta epidemiológica, por lo que el cardiólogo debe sospechar de esta patología principalmente en grupos de riesgo epidemiológico de ser afectados por bioterrorismo.

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¹ Médico cardiólogo del Hospital Alberto Sabogal - EsSalud. Profesor invitado de la Cátedra de Medicina Interna de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Hospital Arzobispo Loayza.