Salomón W. Zavala Sarrio ⁽¹⁾

Al leer el título del artículo es posible que usted diga: “otra vez, la misma cantaleta”.

Por eso, quiero iniciar preguntándole si usted considera que hay algo que ha sucedido en estos últimos años que amerite una nueva reflexión sobre el tema.

Como no podemos dialogar de manera directa y mientras usted responde a la pregunta, le plantearé qué de nuevo ha acontecido en el ejercicio de la medicina, desde mi punto de vista.

En primer lugar, la relación médico/paciente ya no es una relación directa, libre y voluntaria. Consideramos que se ha producido una intermediación que ha modificado sustancial- mente la relación que hacía que el paciente afirmase MI doctor y el médico dijera MI paciente.

El desarrollo de los sistemas de atención de la salud, al adquirir la condición de derecho a ser garantizado por el estado, ha generado un sistema de servicios de salud estatales, servicios para un 20% de la población con empleo formal que generó EsSalud, otros seguros de menor cuantía, persistiendo aún los sistemas privados en las clínicas.

Toda esta organización con cierto grado de complejidad, impide que el usuario decida quien debe ser SU médico y esto dependerá de una serie de factores que el no maneja.

Horarios, turnos, rotaciones, lo que anula la posibilidad de que el paciente sea visto por el mismo médico siempre. Por ello, ahora se suele afirmar que la relación médico/paciente se ha convertido en una relación entre un mandil blanco y un número de historia clínica.

En el sistema privado, como clínicas, la mayoría de los médicos se han convertido en asalariados que incluso reciben indicaciones sobre ciertas restricciones en la atención y el médico ya no recibe un honorario de manera directa del paciente, sino un salario de los dueños de la organización.

Esto hace que muchas veces, la atención médica sea vista como una mercancía sujeta a la oferta y demanda, es decir a las leyes del mercado.

Quedan pocos consultorios privados atendidos y de propiedad del médico que es elegido por SU paciente de manera libre y voluntaria.

Estos cambios han dado lugar a la despersonalización de esta relación donde la dignidad, el respeto, el manejo fiel de la información y la comunicación al paciente están sufriendo un desmedro.

Esto que está sucediendo en la realidad, exige un reforzamiento de las normas éticas que regulan el ejercicio de la profesión médica sin importar cual sea el sistema en que esta se da.

Un segundo hecho que consideramos verdaderamente revolucionario, extraordinario, es la implantación obligatoria del proceso de obtención del Consentimiento Informado desde hace apenas algo más de dos décadas en nuestro país.

La relación médico/paciente en sus características anteriores era considerada vertical, donde el médico poseedor de los conocimientos, las habilidades y destrezas tomaba la decisión y el paciente, un sujeto en necesidad, obedecía.

Esta relación de naturaleza vertical ha sido modificada con el Consentimiento Informado para convertirse en horizontal, ya que el paciente participa tomando la decisión de si hará o no lo que el médico le indica.

Uno se pregunta: y qué de la ética?. La relación tradicional, vertical estaba fundada en dos de los principios que no nacen con la Bioética pues existen desde siempre. Estos son los principios de Beneficencia: hacer el mayor bien al paciente y el de No Maleficencia: no dañar al paciente, en su versión en latina “primum non nocere” (primero no hacer daño).

¿Y la nueva forma de relación? Esta se fundamenta en el principio de autonomía, que es tan potente y genera la participación del paciente, al punto que puede rechazar la sugerencia del médico aún cuando esto le produzca daño.

En cuanto al principio ético de justicia, que busca la atención “a todos por igual” plantea nuevos requisitos para la atención de salud.

Esta nueva obligación del Consentimiento Informado se va introduciendo paulatinamente en la práctica médica aunque comienza con algunas distorsiones. Hay quienes pien-san que es un documento que la enfermera puede hacer firmar al paciente, casi un trámite burocrático y olvida que se trata de un proceso donde el médico tratante tiene que sentarse a dialogar con el paciente, explicarle todo de modo comprensible y absolver sus dudas y preguntas.

Las dificultades para su implantación creo que en parte se deben a que los médicos no hemos recibido un curso de comunicación o manejo de la información en nuestro paso por las Facultades de Medicina.

En reuniones de médicos, suelo pedir que levanten la mano los que han recibido un curso de comunicación y hasta ahora nadie ha respondido positivamente.

Las preguntas sobre qué informar, cuándo informar, cuánto informar, a quién informar son materia pendiente en nuestra formación que la hemos aprendido por imitación a nuestros profesores.

La comunicación es toda una técnica y ya es tiempo que expertos en el tema la introduzcan en nuestra formación, tanto de pre como de postgrado.

Ética y medicina interna

El explosivo incremento de los conocimientos médicos, la riqueza de medios de diagnóstico y terapéutica y el empode- ramiento de los pacientes en cuanto a sus derechos, sobre todo si son contribuyentes regulares para el sistema de atención médica han reforzado el proceso de especialización y sobre especialización de los profesionales médicos.

Casi diríamos que hay una especialidad por cada órgano del cuerpo humano y hasta por cada procedimiento.

Resultados

Este proceso que deslumbra a muchos, ha creado grandes expectativas en la población y viene produciendo resultados que pueden ser analizados desde una doble perspectiva: lo positivo y lo negativo.

Resultados positivos

- Mayor precisión en el diagnóstico por interpretación o realización de procedimientos y por la frecuencia con que se atienden pacientes de una misma patología.
- Prescripción de fármacos específicos para la patología diagnosticada, de uso restringido.
- Derivación oportuna a cirugía por conocimieno preciso de la patología, cuando se requiere.
- Uso inmediato de nuevas técnicas y fármacos recientes.

Resultados negativos

- Cosificación del paciente, que es visto como un órgano enfermo que deben explorar y tratar, perdiendo de vista su condición de ser humano con un problema de salud.
- Sobreprescripción de medicamentos, sobre todo al paciente afecto de varias patologías como el hipertenso que además es diabético y tiene un problema infeccioso por lo que cada especialista le prescribe 3 ó 4 fármacos.
- Mecanización de la atención y de la realización de procedimientos, olvidando la condición humana y que el paciente requiere un manejo integral porque cada uno es un ser singular ⁽¹⁾.
- Incremento de los costos de la atención por sobre uso de procedimientos y exámenes auxiliares así como de los riesgos que los procedimientos traen consigo.
- Examen físico limitado sólo al órgano de la especialidad.
- Los pacientes exigen ser atendidos por un especialista ignorando las otras alternativas.

¿Que hacer frente a esta realidad?

Existe un número importante de pacientes, sobre todo a partir de los 50 años de edad, que pertenece al grupo de Enfermedades Crónicas No Trasmisibles, que no tienen una sola patología sino que, por ejemplo, son diabéticos, tienen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y además un compromiso renal incipiente.

¿Estos pacientes deben ser atendidos por un endocrinólogo, un neumólogo y un nefrólogo, cada uno de los cuales le prescribirá dos o tres medicamentos sin conocer que otros está tomando?

¿Quién es el “médico tratante” de este tipo de pacientes?

Hace unos días fui llamado por un familiar para atender una emergencia. Un paciente de 80 años presentó un cuadro de confusión mental, no respondía al llamado. Su presión arterial era de 90/40 mm. Hg., pulso 40 x minuto, palidez. La primera pregunta fue: ¿qué medicamentos está tomando?

Aquí la respuesta: un betabloqueador, un diurético (hidroclorotiazida), valsartan, un hipolipemiante y otros medicamentos para la próstata. Era atendido por un cardiólogo, un neurólogo y un urólogo. Según la familia, su P.A. estaba “alta” con una sistólica de 150 mm Hg.

Ustedes estarán de acuerdo conmigo que por lo menos tenemos una serie de preguntas frente a este caso:

a) ¿Queremos tener a un paciente de 80 años de edad con una P.A. de 120/80?
b) ¿Es un beta bloqueador la mejor elección?
c) ¿Un hipolipemiante hará algo a los 80 años de edad?

Luego de 4 días donde lo fundamental fue el retiro de la medicación que estaba recibiendo, el paciente ha iniciado sus caminatas por el parque y está, según su propia expresión, “feliz de la vida”.

Una propuesta

¿Los pacientes que tienen patología múltiple, por quién deben ser atendidos?

Nuestra propuesta es que el especialista en Medicina Interna es quien puede desempeñar apropiadamente esta función dada su visión global y unitaria del paciente visto como una persona enferma y no como un órgano enfermo.

Esto no significa que se prescindiría de la intervención de otros especialistas a quienes se continuaría recurriendo, por ejemplo para procedimientos de diagnóstico, muchos de ellos invasivos y complejos y para establecer las líneas terapéuticas.

Lo que se haría es una coordinación con los diversos especialistas y luego un manejo apropiado así como la evaluación de cuándo es necesario recurrir a su intervención, cosa que el paciente ignora.

A esto se puede agregar que el internista puede atender los aspectos preventivos oportunamente como :

- Vacunas para los adultos, anti-influenza, anti-neumocócica.
- Exámenes de detección temprana de patología como la prostática, marcadores tumorales y otros ⁽²⁾.

Recordamos que un hospital de la Seguridad Social pretendió retirar a los internistas porque con los otros especialistas tenían más que suficiente. La realidad está demostrando cuan equivocados estaban y esto nos reafirma en la necesidad de hacer esta propuesta.

Sabemos que habrán muchas quejas y protestas, pero lo más importante es que se puede generar un intercambio de ideas y decisiones compartidas.

Ética y medicina interna

¿Y donde está la ética en todo lo anterior, porqué le hemos puesto este título a este artículo?

Cuando hablamos de un enfoque global al paciente y respetar su condición de ser humano, estamos hablando de ética.

Cuando hablamos de un mejor uso y seguramente un mejor manejo de los costos de la atención, estamos hablando de ética.

Cuando hablamos de darle importancia a los aspectos preventivos, estamos hablando de ética.

Cuando planteamos escuchar otras opiniones y respetando a los colegas, estamos hablando de ética.

Por un enfoque global de la persona sana y enferma.

Referencias Bibliográficas

1. Principios de Medicina Interna. Harrison. 17ª edición. 2008:1-3.
2. Robles S.C. Recomendaciones para la práctica clínica preventiva. Prevención Clínica. OPS, :56

¹ Director del Instituto de ética en la Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Past Presidente de la Sociedad Peruana de Medicina Interna.