Percy Pacora Portella ⁽¹⁾

Introducción

Debido a la violencia social, la falta de respeto mutuo y la ignorancia, hemos crecido en un país donde no se practica la puntualidad, la honestidad, la honradez, el respeto a las leyes, la sinceridad, la disciplina, la responsabilidad, el trabajar unidos y el patriotismo. Por tal motivo, la enseñanza de la ética debe ser el eje fundamental de todo el proceso formativo del médico porque él o ella tiene la obligación de ser educador(a) de estilo de vida saludable y creador(a) de ambiente saludable mediante su propia conducta facilitando el desarrollo de instituciones solidarias, morales y justas ⁽¹⁾.

El avance del conocimiento científico ha creado situaciones en las que el médico debe brindar el mejor tratamiento para situaciones específicas que ocurren en la salud de la mujer, respetando los cuatro principios éticos (benefi-cencia, no maleficencia, autonomía y justicia) y prestando atención al futuro de la humanidad ⁽²⁾. En este artículo abordaré seis situaciones frecuentes que tienen cuestionamientos éticos en la atención de las mujeres:

El 20% de las adolescentes que sale a una cita es víctima de violencia y el 48% de embarazos en menores de 18 años ocurre como resultado de una violación o incesto ^(3,4). En el Perú, el 39% de las mujeres, alguna vez unida, manifiesta que fue víctima de abuso físico y sexual por su pareja independientemente del nivel de educación o situación económica ⁽⁵⁾. Sin embargo, sólo una de cada 5 mujeres informa haber sido abusada a las autoridades, lo cual señala que las cifras registradas son subestimaciones ⁽⁶⁾. Por lo tanto, en la entrevista con la mujer, especialmente adolescente, se debe establecer su estado civil, la dinámica de la familia y el grado de apoyo familiar y/o comunitario. La primera medida, en caso de abuso sexual o físico, para resguardar la salud de la paciente y su hijo en desarrollo, es informar del caso a la trabajadora social del centro de salud para que informe a la policía de la comisaría cercana del Centro de Salud a fin que la policía tome la manifestación de lo ocurrido e inicie las investigaciones. Simultáneamente, se comunica a la Fiscalía de Familia de turno, del Ministerio Público (Telf. 3627900/6255555). El fiscal determina si la paciente va a ser derivada a un hogar tutelar por la Defensoría del Mujer, el Niño y el Adolescente (DEMUNA), oficina que existe en cada municipalidad.

El siguiente paso consiste en el manejo del estado psicológico de la paciente, con ayuda de un sicólogo o médico psiquiatra. Debido a su edad, su grado de madurez emocional, y la situación de estrés traumático a la que ha sido sometida, la paciente no debe ser informada de su situación para no agravar su salud mental. Esta información debe darse sólo a la madre de la paciente o a su tutora o apoderada, debidamente acreditada.

La atención del embarazo y el parto debe realizarse en un hospital de tercer nivel que asegure la atención de la mujer y el niño, brindándole la máxima seguridad para la sobrevivencia de ambos.

Cumpliendo el principio de beneficencia, se le atenderá con empatía para asegurar la sobrevivencia de la paciente. Con nuestra atención cálida y fraterna fortalecemos la relación con la paciente y desarrollamos confianza, fe y esperanza, lo cual facilita el proceso de curación. Es nuestro deber seguir evaluando la salud del niño aunque se encuentre gravemente enfermo y el pronóstico futuro no parezca bueno. Intentar interrumpir el embarazo por la anomalía fetal que le impide al niño la sobrevivencia (anencefalia), sólo acarrearía mayor riesgo en la salud de la madre, debido a la probabilidad de hemorragia, infecciones, mayor estancia hospitalaria y consecuencias posteriores en su salud mental ⁽⁷⁾.

Caso dos. Mujer de 34 años, casada, con cuatro hijos vivos -él último de dos años y dos cesáreas anteriores- quien acude al servicio de Planificación Familiar para realizarse una ligadura de trompas en forma programada. Las preguntas éticas son: 1)¿Es apropiado acceder a la solicitud de ligadura de trompas?, 2)¿Qué conducta seguir para el mejor tratamiento de la salud reproductiva de la mujer?

Está científicamente comprobado que la vasectomía es el método más eficaz para reducir el número de embarazos y que el uso del preservativo masculino (condón) evita las infecciones de transmisión sexual (ITS), reduce el riesgo de desarrollo de la enfermedad inflamatoria pelviana y el progreso de neoplasia intraepitelial del cérvix uterino (NIC), permitiendo la regresión y aclaramiento de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) en mujeres ^(8,9) y de lesiones asociadas al VPH en el pene ⁽¹⁰⁾. Por lo tanto, se debe informar a la pareja de la paciente de estos hechos.

La ligadura de trompas trae riesgos de anestesia, hemorragia, infección y dolor pélvico crónico. Además, la ligadura de trompas no evita las ITS porque ellas son transmitidas por las parejas masculinas generalmente ^(10,11). La consejería en planificación familiar debe incluir necesariamente la participación activa de la pareja masculina si queremos cumplir con el principio de beneficencia, no maleficencia y justicia.

La atención en planificación familiar sin considerar la participación de la pareja acrecienta y agrava el estado de privación social de la mujer, ya que tal intervención no evita la ITS ni que la mujer sea maltratada y abusada por la pareja ⁽⁵⁾.

En caso que la pareja no decida realizarse la vasectomía, una alternativa a la ligadura de trompas es el uso de la T de cobre, la cual puede tener una duración de hasta diez años y con tasas de eficacia similar a la ligadura de trompas para reducir los embarazos ⁽¹²⁾. Es importante insistir en la participación activa de la pareja, mejorando la educación en el cuidado de la salud, mejorando la nutrición humana (física, psicológica, social y espiritual), manteniendo la fidelidad y empleando el preservativo para evitar las ITS y las infecciones pélvicas asociadas ⁽⁸⁾.

Caso tres. Mujer de 26 años, soltera, quien acude al consultorio de ginecología para examen de control. Al final del examen, el médico le encuentra infección cervical por VPH. La pregunta ética es: ¿Cuál es el mejor manejo de este caso?

La infección por VPH es la ITS más frecuente en el mundo porque hasta el 80% de las parejas sexualmente activas lo presentan, siendo más prevalente en la cultura hispana ^(8,15).

En la atención de mujeres jóvenes es importante establecer la historia sexual y reproductiva, y el hábito sexual de la pareja; ya que, en evaluaciones al momento de la entrevista, el 30% de las mujeres ha sido víctima de abuso sexual y 39% de las mujeres en estado de convivencia es víctima de abuso físico y sexual ⁽⁵⁾. Por tal razón, toda atención médica de la mujer debe realizarse junto con la pareja, examinándola por separado. Frente a la historia de abortos o pérdidas fetales, maltrato infantil, abuso sexual en la infancia o adolescencia, partos traumáticos previos o cuando el embarazo es el resultado de una violación, se debe indagar las circunstancias alrededor de estos hechos y la existencia de sentimientos de culpa o vergüenza por tales pérdidas, ya que hasta 8 % de estas mujeres pueden presentar síndrome de estrés post traumático ⁽¹⁴⁾ y 20% continúa sintiendo culpa y vergüenza cinco años después de un aborto inducido ⁽⁷⁾. Estos trastornos del ánimo se asocian a disminución de la inmunidad celular y facilitarían el progreso de la infección viral como el VPH, produciendo la NIC y desarrollando el cáncer de cuello uterino. Como se mencionó anteriormente, el hallazgo de infección por VPH ocurre en hasta el 80% de parejas sexualmente activas y los tipos 16,18 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 y 66 están asociados al desarrollo de la NIC y cáncer de cuello uterino ⁽¹⁵⁾.

Es importante hacer participar a la pareja en el cuidado de la salud sexual y reproductiva de la mujer con ayuda de un terapista de familia (sicólogo o psiquiatra) o líder religioso, fomentando la práctica de la monogamia y el uso del preser-vativo, y el desarrollo de hábitos saludables, tales como la orientación nutricional a cargo de una nutricionista calificada y evitar el uso de alcohol y tabaco, los cuales aumentan el progreso de la infección por VPH. Los controles posteriores por colposcopia deben realizarse anualmente. En caso de detectarse violencia doméstica, esta debe informarse de inmediato a la Comisaría de Mujeres y la DEMUNA. La pareja debe ser referida a un psicólogo especialista en adicciones o terapia de pareja. De esta forma se cumple con el principio de beneficiencia y no maleficencia. El principio de autonomía y justicia se practica cuando se informa y se educa sobre los hábitos de vida saludable a la mujer y su pareja.

Caso cuatro. Gestante segundigesta, de 34 años, en semana 36 de embarazo, cesareada una vez por labor disfuncional hace 2 años, con recién nacido natimuerto de 4 kg por desprendimiento prematuro de placenta y asfixia fetal, quien presenta condiciones obstétricas para un parto vaginal. Sin embargo, la paciente solicita que se le realice una cesárea. La pregunta ética es: ¿Cuál es la mejor conducta en este caso?

Se ha demostrado que las principales razones para que la mujer solicite una cesárea a demanda es el temor al dolor del parto, la ansiedad, la presencia de un síndrome de estrés post traumático debido a una experiencia negativa en el parto anterior -como en el caso actual- y el saber que el parto vaginal se asocia a riesgo de distopia genital o incontinencia de orina ⁽¹⁶⁾. Por ello, es importante que el médico obstetra, durante todo el embarazo, aborde estos temas de carácter psicológico trabajando en colaboración con un psiquiatra. Además, se debe brindar consejería nutricional y control metabólico a todas las mujeres con obesidad o mala historia reproductiva, manteniendo una ganancia de peso no mayor de 0.30 kg/semana o no mayor de 7 kilogramos al final del embarazo en mujeres con sobrepeso, y no mayor de 0.50 kg/semana o hasta16 kilos en mujeres con estado nutricional normal al final del embarazo ⁽¹⁷⁾. Aún más, debe prepararse sicológicamente a la gestante para el parto y la lactancia materna (psicoprofilaxis). La cesárea a demanda o sin indicación obstétrica se asocia a mayor riesgo de infección, hemorragia, síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido y dolor pélvico crónico ⁽¹⁸⁾.

En el presente caso, debido al antecedente de una muerte fetal, se le debe solicitar una prueba de tolerancia oral a la glucosa desde el inicio de la atención para diagnosticar intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional; y en caso de ser negativa, se debe repetir la prueba en semana 28 a 32. Debido a que la paciente se encuentra en semana 36, bastará con determinar glicemias postprandiales, las cuales deberán ser menores de 110 mg/dL. La historia familiar de enfermedad vascular (hipertensión arterial o diabetes mellitus) hace el diagnostico de prediabetes, independiente de los niveles de glucosa ⁽¹⁹⁾.

En caso que la paciente y su pareja decidan que el parto sea mediante cesárea programada, los padres deben firmar un consentimiento informado donde expresen que comprenden los riesgos que conlleva la cesárea. Ésta debe realizarse en un hospital de tercer nivel a partir de la semana 39 para evitar problemas de dificultad respiratoria del recién nacido ⁽²⁰⁾.

Informar a la paciente, su pareja y su familia de estos hechos permite cumplir con el principio de no maleficencia. La paciente y su pareja ejercen el principio de autonomía, al ser informados y consentir el procedimiento por escrito.

Caso cinco. Pareja de novios que acuden porque ella, de 24 años, presenta un embarazo de seis semanas. Debido a que ellos no habían planeado el embarazo deciden interrumpirlo y solicitan la intervención médica para tal procedimiento. La pregunta ética es: ¿Cuál es la mejor conducta?

El 60% de los embarazos en el Perú no han sido planeados ⁽²¹⁾, el tercer hijo de una pareja generalmente no ha sido deseado ⁽⁵⁾, cerca del 50% de las concepciones se pierden espontáneamente y aproximadamente el 30% de las concepciones nacen a término y sanos. Por lo tanto, el nacimiento de un niño sano es el más sorprendente hecho biológico ⁽²³⁾.

Por otro lado, se ha informado que 20% de las mujeres sometidas a un aborto voluntario presentan sentimientos de culpa y vergüenza hasta 5 años en que se realizó el estudio ⁽⁷⁾. Está documentado que de las mujeres que presentaron un aborto, 12.6% tuvieron estrés postraumático, 16.8% presentaron depresión y 5.4%, ambos desórdenes ⁽²²⁾. En los 25 años de mi carrera profesional no he encontrado una sola mujer que, luego de haber pasado por la experiencia traumática de un aborto inducido o espontáneo, haya quedado intacta desde el punto de vista físico y, sobretodo, psicológico. Es más, las mujeres que permitieron que se les realizara un aborto me han revelado que no se lo volverían a hacer o no lo recomendarían a otra mujer a que se lo realice.

Perú es un país mayoritariamente católico y, por tal motivo, es importante indagar en la paciente y su pareja sobre sus creencias religiosas, y cómo esta decisión afecta su religiosidad. El estado de salud de una persona incluye el área espiritual ⁽²³⁾. Por tal motivo, se debiera referir a esta mujer y a su pareja a su líder religioso para que conversen sobre la vida y la muerte.

En caso que la paciente no tenga familiares cercanos a quienes acudir, debe ser atendida en la DEMUNA. Informar a la paciente de estos hechos y hacer participar activamente a la pareja y a la familia permite cumplir con el principio de beneficencia y no maleficencia.

Caso seis. Mujer de 46 años, soltera, quien no menstrua desde hace dos años, físicamente sana, desea tener un hijo por método de reproducción asistida. La pregunta ética es: ¿Cuál es la mejor conducta?

La paciente se encuentra en la postmenopausia y actualmente gracias al avance de la tecnología pueden concebir después de la menopausia mediante la conservación de los propios óvulos (vitrificación) o mediante donación de óvulos ⁽²⁵⁾. En el presente caso, debido a que la paciente es soltera y desea ser madre después de los 40 años, es necesario evaluar psiquiátricamente a la paciente ya que con la edad existe mayor deterioro de las habilidades mentales y trastornos del ánimo. Además, junto con la Trabajadora Social se debe evaluar el apoyo familiar de esta paciente, ya que en los hogares uniparentales los niños quedan al cuidado de terceras personas y expuestos, así, a maltratos físicos o accidentes. El avance de la tecnología en la reproducción plantea nuevos horizontes en la mujer moderna, tales como el derecho que tiene la mujer en concebir sin coito, sin tener pareja y que incluso sus hijos puedan tener la misma edad que la de sus nietos. El reto actual del médico es la de difundir el conocimiento que evite el estrés o envejecimiento en la mujer y, además, debe asegurase que una mujer postmenopáusica este física y mentalmente sana, apoyada por una familia que funcione saludablemente, ya que someterse a un tratamiento de fertilización asistida conlleva riesgo de embarazos múltiples, pérdidas fetales, hemorragias y gastos económicos, además de tener niños con anomalías de desarrollo manifestados como prematuridad, bajo peso y tamaño pequeño para la edad ⁽²⁶⁾. Establecer la salud mental de estas pacientes es muy importante para poder tratarlas en caso de presentar complicaciones de este tipo por tales procedimientos. Una alternativa válida, ejerciendo el principio de no maleficencia, es la adopción, ya que se evitaría las complicaciones para su salud física y psicológica.

Atender al entorno social y cultural de la mujer significa atender la salud de la humanidad

La salud de la mujer está unida a la salud de la humanidad y ésta se inicia en el útero materno con el desarrollo del niño. Actualmente, el 28.5% de los hogares peruanos es liderado por una mujer. Sin embargo, la mujer peruana vive en estado de privación social manifestado porque el 67.9% de las mujeres, alguna vez unida, ha sido víctima de violencia por la pareja, tiene 3 veces mayor frecuencia de analfabetismo que la de los hombres, 12.5% presenta deserción escolar a la edad de 12 a 16 años, sólo 37.7% de mujeres en edad de trabajar es incorporada a la actividad económica, el 26.3 % de las mujeres no decide la forma de gastar el dinero que gana, el 25.6% de las mujeres en unión conyugal no utiliza un método anticonceptivo, el 14.2% de mujeres sexualmente activas presenta una ITS en los últimos 12 meses mientras que sólo el 11.2% de los varones usa el condón, 13.5% de las mujeres es madre en la adolescencia, el 15.6% de los nacimientos es atendido por una partera tradicional y ocurren 93 muertes maternas por cada 100,000 nacimientos ^(5,6).

Está comprobado que el mayor nivel de educación y el mayor conocimiento de los derechos civiles de la mujer para ejercer la propia autonomía se asocian a menor mortalidad infantil. Así, cuando la mujer tenía la última palabra en al menos tres o más decisiones, la mortalidad de la niñez era significativamente más baja en comparación con las madres que tenían la última palabra en una o dos decisiones en el hogar ⁽⁵⁾. La mortalidad en niños menores de 5 años es menor en mujeres que manifiestan más razones para negarse a tener relaciones sexuales con su pareja. Y la mortalidad infantil es significativamente mucho menor en mujeres que consideran que no hay justificaciones válidas para golpear a la esposa ⁽⁵⁾. Por tales motivos, a fin que la atención de la salud de la mujer sea realmente eficaz, se debe incorporar la atención de la conducta de la pareja y su familia para que participen responsa-blemente en el cuidado de la salud de la mujer manteniendo la fidelidad y el buen trato; ya que hasta el 14% de los hombres tienen sexo con hombres y constituyen un grupo en riesgo de adquirir el virus del la inmunodeficiencia humana (VIH); y hasta el 2% de las mujeres en ejercicio de la prostitución presenta la infección por VIH ⁽¹²⁾.

La "ilusión de la fidelidad" ha sido identificada como un factor de riesgo para la ITS. Las mujeres hispanas siguen ignorando la posibilidad de que sus maridos pueden tener otras parejas sexuales y podrían infectarlas. La infidelidad es común en nuestra cultura en todas las clases sociales.

Si bien la denominación de machismo denota conductas no saludables, como la infidelidad en la convivencia, existen atributos positivos asociados con el machismo, como el asumir la responsabilidad de los problemas de salud de la familia y ser un cuidador con conocimiento ⁽¹⁵⁾. Muchos hombres desean acompañar a su pareja al médico para obtener más información sobre la enfermedad. Los varones hispanos piensan que cues-tiones tales como la infidelidad es posible pasarlas por alto con el fin de centrarse en el tratamiento necesario y la recuperación de la salud de su pareja ⁽¹⁵⁾.

Las reacciones femeninas de negación, estoicismo, fatalismo y miedo, y las reacciones masculinas de confusión, enojo y culpa ante los resultados del examen de Papanicolaou de infección por VPH en las mujeres, debe entenderse no sólo como resultado de las creencias culturales que requieren atención, sino también, como los mecanismos lógicos de defensa de una población con serios problemas de supervivencia económica, sin educación para la salud y sin acceso a los servicios de atención médica. Se conoce que los bajos niveles de educación y la carencia de seguros sociales son predictores de las creencias fatalistas ⁽¹⁵⁾.

La obligación cultural machista de los hombres hispanos para estar sanos debiera ser utilizada por los médicos como una estrategia para promover el comportamiento saludable, haciendo participar a los varones en el cuidado de la salud de su familia en forma activa y responsable.

La importancia de atender el espíritu de las personas

El ser humano comprende cuatro áreas: física, sicológica, social y espiritual ⁽²³⁾. Es importante atender el área espiritual de la persona para trascender en el tiempo y asegurarnos que la vida humana continúe, ya que el bienestar espiritual permite mantener la calidad de vida de las personas ⁽²⁷⁾.

El bienestar espiritual se puede definir como el ser consciente de tener un propósito o misión en la vida, tener fe y sentir placer en resolver las preocupaciones existenciales. Cuando una persona enferma y busca ayuda para su dolencia, se inicia la relación paciente-sanador. El bienestar del médico tiene un efecto positivo en el bienestar del paciente. Por lo tanto, los pacientes necesitan médicos que estén espiritualmente sanos.

Los médicos somos humanos y no podemos controlar la vida o la muerte de las personas; aunque las personas esperan eso de nosotros, especialmente la familia de los enfermos terminales. Debido a que los médicos tratan con enfermos, con los problemas de la vida diaria y con la muerte, el médico necesita de cuidar de su bienestar espiritual y evitar el agotamiento físico y mental. Así por ejemplo, sólo 50% de los médicos oncólogos manifestaban tener bienestar espiritual ⁽²⁸⁾ y 28% presentaban enfermedad siquiátrica ⁽²⁹⁾. Si el médico no se encuentra bien espiritualmente, el trabajo de todo el equipo que atiende a pacientes con cáncer peligra y se deteriorará la calidad del cuidado de los pacientes. Esto se ha hecho más evidente en los años recientes en que la enseñanza y la investigación de la ética médica ha ganado prominencia en todo el mundo. El estado físico, mental y espiritual del médico es parte de la ética médica y, por lo tanto, también debe enfatizarse.

El bienestar espiritual del médico es importante para la salud de ellos mismos, pero también lo es para que funcione en forma efectiva el trabajo en equipo y para mantener la buena relación médico-paciente y hacerla efectiva. Sin embargo, la mayoría de los médicos manifiestan no tener suficiente entrenamiento o experiencia para brindar la atención espiritual a sus pacientes ⁽²⁷⁾.

Este año Fang y col. ⁽²⁷⁾ publicaron la Escala de Bienestar Espiritual del Médico (Physician’s Spiritual Well-Being Scale), la cual ha sido validada en Taiwán y Australia. La ponemos a disposición de los lectores para su uso en habla hispana (Anexo 1).

La comunicación eficaz con la paciente y su familia requiere de un desarrollo ético del médico

Al atender, cuidar y acompañar a pacientes moribundas, los médicos no escapamos ilesos. Somos confrontados a nuestra propia mortalidad mientras bregamos con la paciente. Esto lleva a que tanto el paciente como el médico descubran a un "paciente interno" y a un "sanador interno". Es sólo a través de reconocer la realidad de uno mismo como un "sanador herido" que el médico puede ayudar a constelar al sanador interno en el paciente ^{(27, 30)}.

Los médicos que atienden a pacientes con enfermedades terminales se enfrentan a siete dilemas:

1. La relación médico-paciente y la comunicación: (a) dificultad para informar a los pacientes acerca de su enfermedad, (b) dificultad en la promoción del hospicio y cuidados paliativos; (c) la negativa al tratamiento de parte del paciente o la familia del paciente, y (d) no saber cómo tratar a los pacientes moribundos y su familia.

2. Cuidado físico: (a) la frustración y una sensación de impotencia respecto a la incapacidad para controlar los síntomas y la curación de enfermedades, y (b) se ven obligados a hacer decisiones críticas al final de la vida cuando los pacientes y sus familias no pudieron llegar a un acuerdo sobre el manejo de una enfermedad terminal.

3. Atención emocional: ante las emociones ampliamen te fluctuantes de los pacientes con enfermedades terminales y sus familias, algunos médicos no saben cómo responder con empatía.

4. Cuidado espiritual: la mayoría de los médicos están de acuerdo en que es necesario proporcionar a sus pacientes atención integral (es decir, física, psicológica, espiritual y social), pero muchos de ellos dudan que por sí mismos puedan proporcionar a sus pacientes el cuidado espiritual. Algunos, incluso, creen ser incapaces de brindar atención espiritual.

5. Auto-cuidado del médico: (a) las dudas existenciales sobre el significado de la práctica médica: los médicos tratan todos los días con pacientes torturados por la enfermedad y amenazados por la muerte y, aunque están llenos de compasión y un gran sentido de la misión, los médicos dedicados a hacer cómoda la vida de sus pacientes aún cuestionan el sentido de su trabajo, y (b) tienen una sensación de pérdida ante la muerte de un paciente.

6. Asuntos del trabajo en equipo: a) la diferencia de opiniones sobre la forma de informar a los pacientes de su enfermedad, (b) desacuerdos sobre la gestión del cuidado: algunos médicos creen que sus colegas fueron demasiado agresivos, otros médicos consideran que sus colegas son demasiado pasivos y se rindieron demasiado pronto, (c) existe un débil apoyo del equipo médico.

7. Asuntos del sistema médico: (a) excesiva carga laboral: Algunos médicos creen que "el estar demasiado ocupados" hace imposible que la espiritualidad logre un estado de tranquilidad y comodidad, (b) amenazas legales: muchos médicos mencionan que la protección jurídica para los médicos en el país es insuficiente por lo que a menudo tienen que lidiar con la amenaza de ser demandado por la familia del paciente por respetar las decisiones de sus pacientes; (c) seguro de salud: algunos médicos mencionan que algunas atenciones médicas no son cubiertas, (d) la ayuda social: algunos médicos mencionan el dilema creado por la insuficiente ayuda social; a pesar de que algunos pacientes fueron salvados, ellos necesitan una gran cantidad de ayuda social para continuar con la atención médica subsiguiente; (e) el equipo médico: algunos médicos mencionan que las instalaciones y los instrumentos en el hospital no son suficientes.

¿Cómo manejan los médicos estos dilemas? Sus respuestas pueden ser clasificadas en cuatro grupos: 1) Física: dedican tiempo libre para actividades como los deportes y la gimnasia. 2) Mental: a menudo se sumergen en su trabajo a fin de no tener tiempo para pensar al respecto y el papel que juegan, evitando la autoreflexión; otros encuentran útil probar nuevas cosas y un nuevo trabajo, hablando con ellos mismos, realizando autoreflexión, cambiando la forma en que las cosas se perciben con el fin de perdonarse a sí mismos, estar preparado para lo peor, aprender a tolerar, o percibir las dificultades como un proceso de crecimiento y crear la sensación de logro. 3) Social: se comparte con la familia y se habla con los colegas o amigos. 4) Espiritual: mediante la creencia personal espiritual o prácticas religiosas.

Los cambios experimentados por los médicos podrían agruparse en las siguientes cuatro categorías: 1) Las ideas sobre la vida y la muerte: muchos médicos aceptan la muerte con mayor facilidad que la gente común y no tienen miedo de ella; su visión de la muerte ha pasado gradualmente por un proceso desde 'impactante' hasta lo 'natural'. 2) Actitud hacia la vida: un cambio de valores se experimenta con frecuencia. Casi todos los médicos mencionaron que su pensamiento está menos orientado hacia la riqueza y la fama, y más orientado hacia cuidar a su familia. Además, los médicos valoraban y se conformaban con lo que tenían. Debido a que se dieron cuenta del carácter inesperado de la vida y la muerte, valoraron profundamente la vida. 3) Actitud frente a la práctica médica: los médicos con experiencia en el cuidado de enfermos terminales pasaron por muchas transformaciones en su actitud hacia la práctica médica. 4) Una sensación de pérdida ante la muerte de un paciente: algunos médicos fueron más capaces de lidiar con la sensación de pérdida con menos probabilidades de llorar. Por otro lado, algunos se sentían cómodos llorando por la muerte de un paciente.

Los médicos pueden promover su propio bienestar espiritual a través de la comprensión y aceptación que todos -el paciente, su familia y ellos mismos- eventualmente morirán; aceptando lo que tienen en ese momento, aceptan tanto que tienen un poder limitado como el sentimiento de vulnerabilidad y de pérdida. El dolor por la enfermedad y la muerte de los seres que amamos nos vuelve humanos.

Sólo cuando los médicos buscan su propio propósito de vida, pueden crear el clima necesario para que los pacientes puedan ser ayudados a realizar sus jornadas de crecimiento a través de la pérdida y ambos podrán comunicarse eficazmente ⁽²⁷⁾.

El bienestar espiritual de los médicos, la autoconciencia y la capacidad de reflexión con visión de futuro, son cruciales en la creación de un ambiente ético apropiado que propicie el buen cuidado espiritual tanto de ellos como de sus pacientes, lo cual permite mejorar la calidad de la vida y conservar la salud hasta donde sea posible, transformando la fe del médico en esperanza.

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¹ Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Presidente del Comité de Investigación del Hospital Nacional Docente Madre Niño“San Bartolomé”, Lima, Perú.