|
|
|
 |
 |
|
|
| Problemática del trasplante de órganos y tejidos en el Perú Coordinador: José Carlos Chaman Ortíz (1), Martín Padilla Machaca (2), Carlos Rondón Leyva (3), Carlos Molina Bellido (4), Liliana Gonzales Hamada (5), Sergio Murillo Vizcarra (6) IntroducciónEl presente documento tiene como finalidad el de presentar de forma resumida la problemática de los principales Trasplantes de Órganos y Tejidos, revisada y expuesta por expertos nacionales en lo referente a trasplante de hígado, riñón y de progenitores hematopoyéticos, analizando el contexto regional y mundial, la situación actual y resultados de la actividad de trasplante en nuestro país, así como las perspectivas futuras y alternativas de solución de un problema que es de carácter universal. Palabras clave: Trasplante, donante, receptor, progenitores hematopoyéticos. IntroductionThis document aims to present in summary form the main problem of Organ and Tissue Transplantation, revised and posted by national experts in relation to liver transplants, kidney and hematopoietic progenitors, evaluating regional and global context, current status and results of transplant activity in our country as well as future perspectives and alternative solutions to this universal problem. Key words: Transplantation, donor, recipient, hematopoietic progenitors. I. Problemática del Trasplante de Hígado en el PerúA. Contexto regional y mundial del Trasplante de Hígado Dr. Carlos Rondón Leyva El trasplante hepático constituye, en la actualidad, el tratamiento standard para las enfermedades crónicas termina-les del hígado, hepatocarcinoma en estadio inicial asociado a cirrosis y la falla hepática aguda. Thomas Starzl, en 1963, realizó los 3 primeros trasplantes de hígado en humanos en la Universidad de Denver, Colorado, pero no logró un año de sobrevida sino hasta 1967. En los siguientes 15 años, se realizaron relativamente pocos trasplantes de hígado, con tasas de sobrevida al año de apenas 30% (alrededor de los 80s). Posteriormente, con la introducción de la Ciclosporina al esquema inmunosupresor, la tasa de sobrevida aumento al doble. Estos resultados, abrieron el camino a la Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (1983), donde se concluyó que el trasplante hepático no era más un procedimiento experimental y recomendaron su aplicación en la práctica clínica (1). Desde inicios de los 80s ha habido avances significaivos en todos los aspectos del trasplante hepático, incluyendo selección del receptor, manejo del donante, técnica operatoria, inmunosupresión y manejo post-operatorio de los receptores. Estos cambios, que han marcado la evolución de una técnica experimental a un tratamiento establecido y de rutina han resultado en enormes mejoras en los resultados. La sobrevida global, al año, para adultos y niños, en trasplante hepático con donante cadavérico es superior al 85% y la sobrevida a los 5 y 10 años supera el 70% y 60%, respectivamente. Con el crecimiento de las listas de espera y la necesidad de disponer de más órganos se está creando una brecha cada vez mayor entre oferta y demanda, con la consiguiente muerte de pacientes en espera de un órgano. Ante esta brecha, se están desarrollando políticas de optimización de los sistemas de procura de órganos, sobretodo en Latinoamérica y educación en cultura de donación en los países orientales, donde la donación cadavérica es muy pobre por cuestiones religiosas, a pesar de disponer de un marco legal adecuado. Ante esta situación, de escasez de donantes, los centros de trasplante enfrentan esta escasez de diferentes formas: optimizando la donación cadavérica, uso de donante vivo único o dual, técnicas de partición hepática (SPLIT) y utilizando donantes cadavéricos marginales (esteatosis mayor de 30%, donantes en parada cardiaca, donantes añosos, técnica de dominó, etc). Se estima que la demanda de trasplante hepático en el mundo varía de un país a otro y dentro de cada país por regiones. Por ejemplo, en España, con una tasa promedio de donación de 32 donantes pmh, (2010), tiene una demanda entre 16.8 y 81 candidatos pmh, con tasas de trasplantes de 20.7 por pmh y mortalidad promedio en lista de espera de 5%. Estados Unidos de Norteamérica tiene al mes de octubre 2011, 16,975 pacientes en lista de espera y el promedio de trasplantes anuales en los últimos 5 años es de 6,500 (2) y mortalidad en lista de espera entre 5 a 10% anual. Lo cierto es que la brecha entre oferta y demanda es real y se va abriendo más. Europa, en promedio, tiene una tasa de donación de 15.6 pmh (Portugal: 30.2, Francia: 23.8). Estados Unidos tiene un promedio de 25, en Sudamérica: Uruguay 14.4, Argentina 14.3, Colombia 12.3, Brasil 9.9, Chile 5.4 y Perú 3.2 (3). Respecto al tipo de donante, en el mundo occidental es predominantemente cadavérico (95%), mientras que en los países orientales la donación cadavérica es muy baja, por cuestiones religiosas. Con todos los avances, en el año 2010 se reportaron en el mundo occidental 21,027 trasplantes de hígado, de los cuales el 3.4% son de donante vivo relacionado. En ese mismo año, en América Latina se reportaron 2168 trasplantes, de los cuales, el 7.7% son de donante vivo, sobre todo para los pacientes pediátricos (Tabla 1).
B. Situación actual y Resultados del trasplante de hígado en el Perú En el Perú, la cirrosis hepática (principal indicación de trasplante hepático), ocupa el quinto lugar como causa de muerte, teniendo una tasa de mortalidad de 23.4 por 100,00 habitantes desde el año 2002 y que se ha mantenido hasta el año 2008 (Grafico 1).
De acuerdo a estimaciones realizadas recientemente (datos por publicar) por el Servicio de Trasplante de Hígado del Hospital Almenara - EsSalud y la Unidad de Investigación epidemiológica de la Asociación Peruana para el Estudio del Hígado (APEH), se calcula para el año 2011, una demanda efectiva de trasplante de hígado para el país de 942, MINSA: 547 y EsSalud: 395 (Grafico 2). Es importante señalar que a la fecha los trasplantes hepáticos realizados en nuestro país desde el año 2000, sólo alcanzan a cubrir menos del 10% de la demanda de EsSalud (solamente los pacientes que cuentan con seguridad social pueden acceder a esta alternativa de tratamiento, siendo lamentable la situación de no contar con los mecanismos para que se brinde atención de trasplante hepático a todas los peruanos, provenientes de las otras instituciones del sistema de servicios de salud; a diferencia de lo que ocurre en varios países de la región: Brasil, Argentina, Colombia y Chile).
Por otro lado, la tasa de donación de órganos de órganos en nuestro país aun se mantiene como una de las más bajas de Latinoamérica. En el año 2009 la tasa de donantes era de 0.4 por millón de habitantes (pmh), pasando a ser de 3.4 pmh en el año 2010(4) (Grafico 3). Como consecuencia de lo mencionado, la tasa de trasplante hepático en el Perú es de 2.4 pmh al año 2009 según la OMS, la cual es una de las más bajas de Latinoamérica.
El primer trasplante de hígado con sobrevida en el Perú se realizó el 23 de Marzo del año 2000 en el Hospital Guillermo Almenara. Actualmente el servicio de Trasplante de Hígado forma parte del Departamento de Trasplantes HNGAI, EsSalud. Durante todos estos años ha mantenido su actividad trasplantadora de manera ininterrumpida, habiendo trasplantado hasta el mes de setiembre del presente año: 105 trasplantes hepáticos (habiéndose trasplantado 25 trasplantes de hígado en los primeros 9 meses del año) entre adultos y niños, retrasplantes y trasplantes de órganos simultáneos en un mismo receptor; con resultados similares a los estándares internacionales (5,6). Recientemente, en setiembre el año 2010 se inicio la experiencia de Trasplante Hepático en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins (EsSalud), habiendo trasplantado un total de 12 casos en un año, realizados en receptores adultos con hígado completo de donante cadavérico. Debido a su corta evolución aún no se pueden dar conclusiones acerca de sus resultados. Resultados En la experiencia de los 11 años que tiene el servicio de Trasplante de Hígado HNGAI, se muestran los siguientes resultados (5,6). Desde marzo del año 2000 hasta setiembre del 2011 se han realizado un total de 105 trasplantes de hígado, Score de MELD/PELD: promedio 18, rangos 8 - 40 (Grafico 4). Adultos: 89, todos con hígado completo de donante cadavérico (rangos de edades: 18 hasta 71 años, promedio 47.6 años). Pediátricos: 15; 9 niños con hígado segmentario de donante vivo relacionado y 6 con hígado completo de donante cadavérico (rangos de edades 8 meses hasta 17 años, promedio: 8.4 años).
Indicaciones (Grafico 5): Adultos: las 3 indicaciones más frecuentes son: cirrosis por hepatitis autoinmune: 23%, cirrosis por NASH: 15% y cirrosis biliar primaria: 14%. Pediátricos: Las 2 más frecuentes etiologías son: cirrosis por atresia de vías biliares: 37% (menores de 6 años) y cirrosis por hepatitis autoinmune:27% (mayores de 6 años).
•Tasa de rechazo agudo:13.4%. Todos con respuesta total a tratamiento con esteroides. Tasa de rechazo crónico: 3.8%. •Trasplante doble hígado y riñón: 4 pacientes (3.8%): 2 pacientes con cirrosis + ERCT, 2 pacientes con enfermedad poliquistica hepatorrenal severa. •Retrasplante: (4.8%), 4 pacientes adultos: trombosis de arteria hepática (2), disfunción severa del injerto (1), cirrosis rápidamente progresiva en injerto por recurrencia HAI (1) y un paciente pediátrico (trombosis simultanea de vena porta y arteria hepática). •Sobrevida actuarial a 1 año 92%, 5 años: 82%. B. Perspectivas futuras del trasplante de hígado en el Perú José Carlos Chaman Ortiz En el año 2008, debido al éxito clínico de los resultados en los pacientes trasplantados de hígado, aplicando el concepto de “Proceso de Trasplante de Hígado “ con sus 3 fases: pre, trans y post-trasplante, contando para ello con un equipo multidisciplinario de profesionales; luego de presentar nuestra propuesta de integración de las actividades de trasplante en un solo Departamento de Trasplantes, que albergara a toda la actividad trasplantadora de Órganos y Tejidos, luego de 1 año nuestras autoridades en EsSalud decidieron dar inicio a la creación del Departamento de Trasplantes del HNGAI en agosto del año 2008, logrando concentrar la actividad trasplantadora de nuestro hospital en 2 servicios básicos: Servicio de Trasplante de Hígado y Trasplante Renal, además un tercer servicio: Servicio Clínico Quirúrgico de Apoyo al Trasplante, desde el cual han aparecido los Programas de Trasplante de Páncreas con un trasplante combinado riñón páncreas en el 2009 y la reaparición del Programa de Trasplante de Pulmón, quienes han realizado 3 trasplantes en el año 2010, con muy buenos resultados. Esto demuestra el cambio a favor de los procesos y el número de trasplantes en nuestro hospital, permitiendo que el Departamento de Trasplantes del HNGAI en poco tiempo se haya convertido en el ente rector en trasplantes en nuestra institución. A todo lo anteriormente mencionado la optimización del trabajo de la coordinación de trasplantes, que desde la Organización Nacional de trasplantes y en especial desde la Central de Trasplantes de EsSalud, ha incorporado nuevos profesionales desde hace 2 años entre médicos y enfermeras, identificando un perfil adecuado y capacitándolos para tal fin, quienes luego de un proceso de maduración en su curva de aprendizaje están logrando inicialmente en lo que va del año 2011 un incremento en el número de donantes efectivos a nivel nacional (que si bien es cierto aún no llegamos a un nivel promedio de la región: 8 - 10 donantes por millón de habitantes; actualmente nos encontramos con una tasa de 4 pmh), permitiendo trasplantar a octubre del 2011, 27 trasplantes de hígado desde el Departamento de Trasplantes HNGAI, El año 2012, nos presenta más retos y metas que cumplir para el futuro cercano:
1. Incrementar el número y tipo de pacientes a trasplantar En este sentido creemos que la mejor forma de poder lograr nuestros objetivos es a través de la creación del “Instituto Peruano de Trasplantes” en la que todos los programas, unidades, y servicios de trasplantes, como por ejemplo nuestro Servicio de Trasplante de Hígado se mantengan integrados bajo un solo objetivo, con ámbito a nivel nacional, sobre todos los centros trasplantadores, que permita tener un estándar de atención, aplicando similares protocolos de atención, hablando un mismo idioma, fomentando la competitividad y excelencia entre sus miembros. II. Problemática del Trasplante Renal en el Perú A. Contexto regional y mundial del Trasplante Renal Liliana Gonzales Hamada Desde el primer trasplante renal en el mundo en 1954, en el hospital Peter Brigham de Boston (USA) por Joseph Murray (Premio Nobel de Medicina 1990), hasta la fecha se han realizado aproximadamente 104,065 trasplantes de órganos sólidos (7). La tasa mundial de trasplantes renales en las diferentes regiones del mundo es diversa, que van desde menos de 2 (como en algunos países parecidos al nuestro, hasta 45 por millón de habitantes como ocurre en España, (8) (Grafico 6).
En nuestro país el Dr. Augusto Hernández Mendoza realizó el primer trasplante renal, el 7 de abril de 1965. El Dr. Raúl Romero Torres y colaboradores del Centro Médico Naval, hicieron el primer trasplante renal exitoso el 9 de agosto de 1969, utilizando el riñón de un donante vivo relacionado, siendo uno de los primeros de América Latina, ya que sólo en Brasil y México lo habían realizado. En nuestra región, diecisiete países cuentan con sociedades de nefrología, 10 cuentan con sociedades de trasplantes y 10 tienen organizaciones nacionales de trasplantes (9); como por ejemplo: Central de Trasplantes en Brasil, INCUCAI en Argentina, Corporación de Trasplantes en Chile y Organización Nacional de Donación y Trasplantes (ONDT) en Perú siendo en su mayoría dependientes del Ministerio de Salud de sus respectivos países. La tasa de donantes potenciales en Latinoamérica es de 40 a 100 por millón de habitantes por año, similar a la observada en los países desarrollados, aunque la tasa de donantes potenciales notificados es solo de 5 a 25 por millón de habitantes, siendo la tasa de donantes efectivos muy baja de 2 a 12 por millón de habitantes por año si lo comparamos con USA y España (30 y 40 pmh). A la fecha más de veinticuatro países realizan trasplantes renales en diferentes instituciones de salud entre públicas, privadas o mixtas. Aproximadamente 70,000 trasplantes renales fueron realizados en la región hasta el año 2001. El número anual de trasplantes renales realizados en Latinoamérica se ha ido incrementando de menos de 3,000 en 1991 hasta 7,000 en el año 2001. Según el Observatorio global de Donación y Trasplante al año 2010 en América Latina, con datos provenientes de 17 países, se han realizado 10,112 trasplantes renales, de los cuales un 40.4% corresponden a donantes vivos, con 3950 donantes cadavéricos, incluyendo aquellos con parada cardiaca (Gráfico 7).
Por lo mencionado anteriormente, se puede afirmar que nuestra región con una población de 540 millones de habitantes, tiene un 8.5% de la población mundial, aportando un 12.7% del total de trasplantes renales que se realizan en el mundo (4). La situación de los trasplantes en América Latina puede ser considerada como promisoria. El incremento en el número de trasplantes renales y el desarrollo de trasplantes de los demás órganos, es debido a algunos factores, como el aumento del soporte gubernamental en varios países, la influencia de la experiencia española en el proceso de donación de órganos en Latinoamérica (ej. “Proyecto Siembra”), la maduración y desarrollo de experiencia en los equipos y también al aumento del nivel educacional de la población (10). Actualmente las estrategias futuras para mejorar la situación del trasplante en Latinoamérica son: obtener cobertura de trasplantes para toda la población en los diferentes países de la región, establecimiento de un Sistema Nacional de Trasplante en red, mejorando el promedio de la donación de órganos a 10 pmh. B. Situación actual y Resultados del Trasplante Renal en el Perú Carlos Molina Bellido Las leyes que norman los trasplantes en el Perú se dieron en 1997, “Ley general de Salud” Nº 26842 , en el 2004 se dio la ley “Ley general de donación y trasplante de órganos y/o tejidos humanos” N° 28189; y posteriormente la Ley Nº 29471 que promueve la obtención, donación y el trasplante de órganos o tejidos humanos con su reglamento publicado el 3 de Junio del 2010. Los primeros trasplantes en el Perú: En el Perú el primer trasplante renal lo realizó el Dr. Augusto Hernández Mendoza el día 7 de abril de 1965 en el Hospital Obrero de Ica, con riñón de cadáver, este paciente logró vivir 5 días (11). El 9 de Agosto de 1969, se realiza el primer trasplante renal en el Hospital Naval por el Dr. Raúl Romero Torres. En EsSalud el primer trasplante se da el 29 de octubre de 1969, en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins por el Dr. Marino Molina Schippa. En Abril de 1973, el Dr. Alfredo Piazza y su equipo hicieron el primer trasplante en el Hospital Nacional Guillermo Almenara. El primer trasplante renal realizado en el Ministerio de Salud estuvo a cargo del Dr. Luis Zegarra Montes y su equipo, el 14 de Diciembre de 2007 en el Hospital Cayetano Heredia (12). Situación de la donación y trasplante en el Perú El estándar internacional de donación de órganos es de 12 a 15 por millón de habitantes; y en el Perú actualmente se llega a 3.19 donantes por millón de habitantes. Resultados En el Perú, el Seguro Social de Salud (EsSalud) es quien atiende al 95% de los trasplantados renales, mientras que los hospitales de las fuerzas armadas, las clínicas privadas y MINSA, agrupan el 5% restante (13). Actualmente en EsSalud se atienden en promedio 8500 pacientes que requieren algún tipo de diálisis y de ellos aproximadamente 2550 (30%) son candidatos para terapia de trasplante renal. Desde 1969 a agosto del 2011 se han realizado 2349 trasplantes renales, (14). (Grafico 8, 9, 10,11).
A la fecha existen escasos datos publicados sobre los resultados de los trasplantes renales en el Perú, a pesar de que múltiples centros e instituciones lo realizan desde hace más de 30 años. En el año 2005, el equipo de Trasplante Renal del Hospital Rebagliatti (EsSalud), publicó un reporte con 11 pacientes (entre 57 a 73, promedio 63 años), que recibieron trasplante renal doble, como opción para los receptores añosos (15). Recientemente el Hospital Cayetano Heredia ha presentado un reporte de 32 casos (16), siendo que hasta febrero del 2011 han realizado 49 trasplantes. Desde octubre del 2008, fecha en que se creó el Departamento de Trasplantes del Hospital Almenara (EsSalud), el Servicio de Trasplante Renal del HNGAI hasta octubre del 2011 ha realizado 157 trasplantes renales entre adultos, niños y trasplantes dobles (riñón - páncreas y riñón - hígado)(17,18,19). En el reporte presentado hasta el mes de junio 2011 (19), de 135 trasplantes renales, 80 (59%) son de origen cadavérico y 50 (41%) de donante vivo relacionado, 9 pediátricos (6.67%), 2 trasplantes renales combinados: páncreas riñón (1), hígado riñón (1, siendo que a octubre 2011 ya hemos realizado 4 trasplantes dobles) y 5 trasplantes renales dobles en receptores mayores de 60 años con donantes cadavéricos marginales con biopsia renal previo al implante. La edad de los trasplantados fluctuó entre 12 y 69 años, la de los donantes vivos relacionados entre los 19 y 62 años, siendo los hermanos y padres los más solidarios (82%). La técnica quirúrgica de implante vascular fue en arteria y vena iliaca externa y en los pediátricos en arteria y vena iliaca común. La reconstrucción uretero vesical fue predominantemente la de tipo ureteroneocistostomía externa, Politano Leadbetter en casos de reoperaciones, Paquin en ampliaciones vesicales y reoperaciones y 1 implante con vejiga psoica. Tasa de supervivencia del injerto en 130 pacientes (96.3 %), y 5 pérdidas (3.7%), con un tiempo medio de seguimiento de 15.16 meses a la actualidad. Complicaciones quirúrgicas en 29 casos (21.48%), principalmente urológicas en 10 casos (6.67%), colecciones líquidas en 8 casos (5.93%) y vasculares en 6 casos (4.44%). Con uso de catéter pig tail en 25 casos. Las complicaciones médicas en el seguimiento hasta la actualidad predominan las infecciosas. Inmunosupresión: La inducción con inmunosupresores fue con anticuerpos monoclonales (basiliximab 80%). Los anticuerpos policlonales (globulina antitimocitica de conejo 85% y equina 15%) se utilizó en casos de riesgo inmunológico alto. En 3 casos no se realizó inducción debido a que presentaron HLA idénticos (hermanos). La evolución de los donantes vivos ha sido óptima, con sobrevida del 100%. C. Perspectivas Futuras del Trasplante Renal en el Perú Liliana Gonzales Hamada En nuestro país se vienen desarrollando eficientes modelos de asistencia pública para procedimientos de alto costo como por ejemplo el Programa Nacional de VIH. Siendo que existen otros problemas de salud pública como la enfermedad renal crónica (segunda causa de muerte en nuestro país, tasa de mortalidad del 28.9 por 100,000 habitantes al año 2000), la cual debería merecer similar trato, en especial el trasplante renal que ha demostrado ser la mejor alternativa de tratamiento, además de ser costo- efectiva. A fin de establecer las alternativas de solución, debemos de precisar en primer lugar el diagnóstico situacional existente en nuestro país, el cual detallamos a continuación: 1. Enfermedad Renal crónica (ERC): La ERC es considerada como un problema de salud pública en el Perú, teniendo un crecimiento anual de 10-15% pacientes por año. Las principales causas de ERC en TRR son la diabetes e hipertensión arterial. Tiene insuficiente oferta de servicios de salud y sobredemanda existente. Se estima que 42% de la población peruana cuenta con algún tipo de seguro de salud, en tanto la mayoría esta desprotegida; en un sistema de salud fragmentado(20). No se cuenta con un sistema de información de la ERC integrado, siendo el Registro Nacional de Diálisis de la seguridad Social (RENDES), el más importante(20). La Ley de Aseguramiento Universal creemos permitirá disminuir la brecha oferta-demanda 2. Lista de Espera: Se estima que existen aproximadamente 9250 pacientes (RENDES) en diálisis en el Perú, con una prevalencia de 308 pmh, número por debajo de los encontrados en otros países como Japón, Estados Unidos y España. El 30% de los pacientes en diálisis deberían estar en condiciones de trasplantarse, es decir deberíamos tener en Lista de Espera 2775 pacientes. 3. Procura de Órganos: En los últimos 3 años, la obtención de órganos de donante cadáver aumento de 1.8 a 4 por millón de habitantes en el Perú, ubicándonos aún en los últimos lugares en Latinoamérica. Esto ocasiona que día a día aumente las listas de espera de pacientes que requieren trasplantes de diversos órganos y tejidos, no teniendo oportunidad de trasplantarse, lo que lleva a la muerte de muchos de ellos. Dentro de la región de Lima Metropolitana, existen alrededor de 8 millones de habitantes(21); en estudios retrospectivos realizados en diferentes hospitales, la cifra teórica de la capacidad generadora de donantes de un país, es de 40 a 60 muertes encefálicas por millón de habitantes (pmh). Se estima que fallecen en situación de muerte cerebral el 1 a 4 % de todos los pacientes de un hospital y un 10 % en las unidades de cuidados intensivos(22); es así que solamente llegan a ser donantes efectivos de órganos un 15 a 67 %. El resto se pierden por negativas a la donación, negativa judicial ó parada cardíaca durante el mantenimiento, teniendo en cuenta que los casos de muerte cerebral por millón de población debería ser 1500 en nuestro país; a pesar de existir una reglamentación nacional que establece como obligatoria la notificación de todos los potenciales donantes de órganos, esta no se cumple, logrando solamente120 donantes efectivos/año. A pesar del tiempo, no ha existido decisión política en los diferentes gobiernos para impulsar los fines de la “Organización Nacional de Donación y Trasplantes” (ONDT, en actividad desde setiembre del 2008), ente rector encargado de la promoción, coordinación, supervisión y control, de los aspectos relacionados a la donación y trasplante de órganos y tejidos en el territorio nacional, a fin de suministrarle fondos para que pueda desarrollarse a la par de los países vecinos. De acuerdo a lo mencionado, entonces podemos enunciar las siguientes alternativas de solución:
1. Crear los mecanismos necesarios a fin de que exista cobertura de salud en lo que respecta a trasplantes de órganos y tejidos para toda la población. III. Problemática del Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) en el Perú. Sergio Murillo A. Contexto regional y mundial del TPH Las células progenitoras hematopoyéticas son esencialmente células con dos características principales, el ser toti-pluripotenciales y autoperpetuables (concepto inicialmente propuesto por Arthur Pappenheim 1870-1916). Esto implica que dichas células dependiendo del grado de diferenciación, tienen la capacidad de diferenciarse en diferentes grupos celulares y tejidos, así como también de auto perpetuarse. Esta cualidad permite la reconstitución de la médula ósea a partir de la colocación en la circulación de una pequeña cantidad de estas. Estas células se encuentran principalmente en la médula ósea, pero también pueden ser identificadas en otros tejidos pero en menor proporción, a excepción de la sangre proveniente del cordón umbilical en donde se encuentran en grandes cantidades pero de forma muy inmadura. También pueden ser obtenidas de la sangre periférica, cuando estas son movilizadas desde la médula ósea. En términos generales existen dos situaciones en las cuales se requiere del reemplazo del tejido de la médula ósea o trasplante. La primera relacionada directamente a la presencia de una enfermedad que como parte de su tratamiento requiere de altas dosis de quimioterapia que podría conllevar a la destrucción de esta, requiriendo un reemplazo de ésta para poder sobrevivir. En un segundo caso la afección de la médula ósea por una enfermedad (leucemia aguda, aplasia de médula ósea, etc.), requiere en algunos casos un tratamiento previo de la enfermedad y la destrucción y reemplazo de la médula ósea por otra sana. El trasplante de progenitores hematopoyéticos es un procedimiento esencialmente curativo orientado al empleo de muy altas dosis de quimio y/o radioterapia con la finalidad principalmente de destruir la enfermedad tumoral, lo cual produce también destrucción o ablación de la médula ósea; por este motivo se debe de reemplazar ésta, por una previamente colectada y criopreservada (trasplante autólogo); en otras ocasiones la médula ósea manifiesta una enfermedad primaria que obliga a su reemplazo por otra ajena que sea compatible a nivel molecular (histocompatibilidad molecular), este tejido sano puede proceder de un donante hermano histocompatible (trasplante alogénico emparentado), o de un donante no relacionado familiarmente con el paciente; estas células progenitoras pueden ser obtenidas de los registros internacionales de donantes voluntarios o de los bancos públicos mundiales de sangre de cordón umbilical (trasplantes alogénicos no emparentados). El trasplante de tipo alogénico permite el desarrollo de una compleja respuesta inmunológica que cuando así corresponde elimina los restos tumorales de los pacientes. B. Situación actual y Resultados del TPH en el Perú En el Perú desde el año 1994 y de forma ininterrumpida se viene desarrollando el Programa de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos en el 8vo piso del Hospital Nacional E. Rebagliati de ESSALUD, inicialmente como Unidad de Trasplantes de Médula ósea y actualmente en el denominado Servicio de Hematología Especializada. El desarrollo del Programa de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos ha seguido una evolución similar al presentado por otros programas en el mundo, siguiendo los lineamientos internacionales, lo cual ha permitido que se obtengan resultados similares a los obtenidos por otros servicios similares en países de Europa y América. Al inicio de nuestras actividades se desarrolló el programa de trasplante autólogo y apenas dos meses después en 1995 se inició el programa de TPH Alogénico en adultos, en julio del mismo año se incorpora a la población adolescente, en 1996 a la población pediátrica y la adulta mayor de 60 años desde el 2001. Inicialmente se empleó como fuente de progenitores hematopoyéticos la médula ósea y desde 1996 se emplea principalmente la sangre periférica mediante procedimiento de estimulación de las células a la sangre periférica y su colecta posterior por aféresis. En la primera década del nuevo milenio se continuó con la labor de desarrollo de programas que permitiera la incorporación de más pacientes al programa de trasplante, así se tiene que se amplía el trasplante para todos los portadores de Mieloma Múltiple con buena respuesta inicial o a los refractarios primarios bajo el concepto de “programa de tratamiento integrado”, en el cual se conjuga el tratamiento moderno del mieloma con uno o dos trasplantes autólogos o con TPH alogénico según lo requiera el paciente. En el 2003 se realizan varios avances en el manejo de los pacientes, incorporando como parte de la terapia del rechazo temprano así como de la recaída temprana, la infusión de linfocitos del donante. En este mismo año se inician los trasplantes con unidades de sangre de cordón umbilical relacionadas, y se inician los primeros trasplantes no mielo-ablativos, acentuándose dicho programa desde el 2010. Este último programa permite el ingreso de pacientes con comorbilidades o de grupos etarios mayores que bajo otras circunstancias estarían imposibilitados de ingresar a dichos programas o al menos tendrían un alto riesgo de morbi-mortalidad. C. Perspectivas Futuras del TPH en el Perú Ante la necesidad de trasplantar pacientes portadores de aplasia de médula ósea que presentaban comorbilidades de alta morbi-mortalidad en trasplante, se modificó el condiciona- miento para este grupo de pacientes desde el 2010 con notable éxito en el desarrollo de los programas de TPH, incorporándose un nuevo grupo de pacientes cuyo acceso antes se encontraba limitado. Ante la continua demanda de pacientes por el programa de trasplante, en noviembre del 2010 se procede a la ampliación de la Unidad de Aislamiento en dos cuartos más, con lo cual el número de trasplantes se incrementan en aproximadamente un 50% para el año 2011. En los últimos años se ha presentado una creciente dificultad para el desarrollo de los trasplantes alogénicos emparentados con hermano histocompatible, esto debido a que los grupos familiares cuentan con hijos únicos o con menor número de hermanos de padre y madre, por ende menor posibilidad de encontrar un hermano histocompatible; por este motivo nos abocamos desde hace cinco años a desarrollar el Programa de Trasplante con Donante Alterno (que incluye, hermanos con incompatibilidades; haploidénticos, al padre o a la madre; donantes del registro mundial o de los bancos internacionales de sangre del cordón umbilical). Este programa permitiría realizar trasplante a una creciente población que no cuenta con donante hermano compatible y que en el mundo actualmente representa la mitad de la población que requiere un trasplante alogénico. Es decir que en la actualidad la mayor parte de programas de trasplantes se han visto obligados a desarrollar los programas con donante alterno para poder satisfacer la necesidad de trasplantar a una población sin donante hermano compatible, realidad a la que progresivamente nos estamos incorporando. Referencias Bibliográficas
1 Jefe del Departamento de Trasplantes del Hospital Nacional Guillermo Almenara (HNGAI). EsSalud, 2 Jefe del Servicio Clínico Quirúrgico de Apoyo al Trasplante. Departamento de Trasplantes, HNGAI. EsSalud, 3 Jefe del Servicio de Trasplante de Hígado. Departamento de Trasplantes HNGAI. EsSalud, 4 Jefe de Servicio de Trasplante Renal. Departamento de Trasplantes. HNGAI. EsSalud. 5 Médico Nefrólogo del Servicio de Trasplante Renal. Departamento de Trasplantes. HNGAI. EsSalud. 6 Jefe de la Unidad de Trasplante de Medula Ósea, NERM. EsSalud. |
|||||||||||||||||||||||
 |
