Fausto Garmendia Lorena ⁽¹⁾

Introducción

El problema global de la violencia es tan antiguo como la historia de la humanidad, se puede llegar inclusive a la conclusión que la violencia está ligada a la naturaleza humana. Del mismo modo, en la historia del Perú, se puede apreciar que desde las culturas pre-inca, la expansión de la cultura Inca, la conquista del Perú por los españoles, los quinientos años de la colonia o virreinato y los 190 años de la República, se han producido diversas formas de violencia, en los que se han violado, con reiteración, los más esenciales derechos humanos.

Los derechos humanos constituyen los derechos perso-nales y colectivos, reconocidos por las sociedades organizadas en forma internacional, inherentes al respeto de la dignidad de la persona humana, que fueran promulgados en el año 1946 mediante la Declaración Universal de los Derechos Humanos (DDHH) por la III Asamblea General de las Naciones Unidas. En el Perú estos derechos se elevaron a la categoría de Pactos Colectivos el 16 de diciembre de 1966 y muchos de sus principios han sido incorporados a la actual Constitución de la República.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la violencia se define como “El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones” y la clasifica en los siguientes tipos de violencia:

1. Autoinfligida

1.1. Comportamiento suicida
1.2. Autolesiones

2. Interpersonal

2.1. Familia/Pareja

2.1.1. Menores
2.1.2. Pareja
2.1.3. Anciano

2.2. Comunidad

2.2.1. Amistades
2.2.2. Extraños

3. Colectiva

Se debe, así mismo, reconocer que la violencia se ejercita o produce de diferentes formas: física, psicológica, económico/financiera, material/patrimonial, sexual, por negligencia o abandono.

Magnitud del problema de la Violencia

Las cifras estimadas de defunciones debidas a la violencia en el mundo en el año 2000, están representadas en la siguiente tabla:

Fuente: Proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad de la OMS para el año 2000, Versión 1 (Anexo estadístico) (1).

En el Perú durante el conflicto armado interno, ocurrido entre los años 1980 y 2000 se produjeron diversas formas de violencia que afectó a un segmento importante de la población nacional (Tabla 2).

Fuente: Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe Final (2).

Violencia familiar

La violencia familiar involucra a todos sus compo-nentes, los padres, los hijos y los familiares más cercanos como los abuelos. En muchos casos está vinculada a la familia disfuncional, en la que un miembro de la familia tiene una actitud violenta con la finalidad de controlar y dominar a las víctimas, no sólo por acción sino también por omisión, negligencia y/o el abandono, directa o indirecta, intencional y recurrente que van en aumento y en detrimento de quienes la sufren. El sufrimiento puede ser de carácter físico, psicológico, sexual y/o económico.

Las principales causas de la violencia familiar en el Perú son:

• Raíces culturales e históricas.
• Medios de comunicación.
• Consumo de drogas.
• Incompatibilidad de caracteres.
• Ausencia de comunicación asertiva y precaria en las relaciones humanas.
• Dependencia económica de la víctima.
• Retardo en el desarrollo de la personalidad.

Por orden y sistemática, se analizará la prevalencia de la violencia por cada uno de los componentes de la familia; se debe considerar, sin embargo, que en una familia disfuncional se producen las más diversas formas de la violencia, que afectan a todos los miembros de ella.

Maltrato infantil

Respecto a la violencia producida contra los niños y adolescentes, presentamos una muestra procesada en el Instituto de Salud del Niño ⁽³⁾, que se puede apreciar en la tabla 3.

Fuente: Ballona R, Chacón O, Zaldívar E, y col. Dermatol Pediatr Lat 2003;1(1):24-29.

Violencia contra la mujer

La violencia ejercida contra la mujer en el Perú es alarmante, en promedio 4 de cada 10 mujeres es agredida de diversa manera, pero existen departamentos en los que esta cifra excede en mucho ese promedio ⁽⁴⁾.

De acuerdo a la información proporcionada por la ONG Manuela Ramos, durante el 2008, el Ministerio del Interior registró 91,929 denuncias por violencia familiar, en las que el 88.67% (81,517 casos) de las víctimas son mujeres, por lo tanto, cada hora 9 mujeres son víctimas de violencia familiar. De estas denuncias, 1,119 fueron efectuadas por miembros de las Fuerzas Armadas y Policiales. En el 64.8 % (59,581) de los casos el agresor se encontraba en estado ecuánime. En el mismo periodo, se registraron 28,361 denuncias por violencia psicológica, es decir, en el Perú, cada hora 3 mujeres son víctimas de violencia psicológica. Según este mismo informe, los departamentos que registran mayor cantidad de denuncias por violencia contra la mujer son: Lima, Arequipa, Cusco y Lambayeque.

Durante el año 2008, el Instituto de Medicina Legal (IML) realizó 39,512 exámenes gineco-obstétricos y de sexología⁽⁵⁾. El 78.75% (27,559) fueron hechas a mujeres. Aproximadamente 75 mujeres son atendidas diariamente por casos de violencia sexual. Durante el 2008, el Ministerio del Interior atendió 7,560 denuncias de violación sexual. El 91.7% (6,932) de las víctimas son mujeres. De estas denuncias 44% corresponden a jóvenes entre los 14 y 17 años de edad. Lima (3,646 casos), Arequipa (521 casos), Loreto y Lambayeque (381 casos en cada departamento) son las regiones del Perú donde se registran mayor cantidad de denuncias por violencia sexual a mujeres.

El Ministerio de Salud registra más de 120 mil gestantes atendidas por año, de los cuales más del 22% son adolescentes. San Martín, Ucayali y Madre de Dios, son los departamentos con mayores índices de gestación en adolescentes con promedios de 30% de gestantes atendidas ⁽⁶⁾. En los años 2005-2007 más del 8% de gestantes adolescentes llegaron a su sexto control prenatal, la mayoría de estas gestaciones no son deseadas u ocurren como consecuencia de una violación. El 14% de las mujeres atendidas en establecimientos de salud por complicaciones de aborto tiene menos de 20 años.

Daños que la violencia produje en las mujeres

Lesiones físicas

• Lesiones abdominales y torácicas
• Moretones e hinchazón
• Síndromes de dolor crónico
• Discapacidad
• Fibromialgia
• Fracturas
• Trastornos del aparato digestivo
• Síndrome del colon irritable
• Desgarros y abrasiones
• Lesiones oculares
• Mengua de las funciones físicas

Lesiones sexuales y reproductivas

• Trastornos del aparato genital
• Esterilidad
• Enfermedad inflamatoria de la pelvis
• Complicaciones del embarazo, aborto espontáneo
• Disfunción sexual
• Enfermedades de transmisión sexual,
entre ellas la infección por el VIH/SIDA
• Aborto practicado en condiciones peligrosas
• Embarazo no deseado

Consecuencias psíquicas y del comportamiento

• Abuso de alcohol y otras drogas
• Depresión y ansiedad
• Trastornos de los hábitos alimentarios y del sueño
• Sentimientos de vergüenza y culpabilidad
• Fobias y trastorno por pánico
• Inactividad física
• Poca autoestima
• Trastorno de estrés postraumático
• Trastornos psicosomáticos
• Hábito de fumar
• Comportamiento suicida y daño autoinfligido
• Comportamiento sexual riesgoso

Violencia contra el adulto y adulto mayor

Alrededor de 1.9% de la Población Adulta Mayor del Perú sufre maltrato por parte de la familia y corresponde al 3.2% de los casos atendidos a nivel nacional. El maltrato psicológico es el más frecuente, en forma de insultos/humillaciones 66.3%, amenazas de muerte 40%, rechazo 48.8%, maltrato físico 39%, abuso sexual 2%. El 74.46% de las víctimas son mujeres y el 25.54% varones. Los mayores agresores son los hijos mayores 44.5%, el cónyuge 27.7%, otros familiares 12%7.

Medidas efectuadas

En el año 2000 se instaló la Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR) para establecer las características y dimensión del conflicto armado interno que, como se puede apreciar en la tabla 2, concluyó que se había producido un número muy grande de víctimas directas e indirectas, que sufrieron muy diversos daños.

En el año 2003, el Gobierno recibió el Informe Final de la CVR y consideró la necesidad de poner en marcha el Plan Integral de Reparaciones sugerido por esta Comisión, en particular aquellas referentes a las Reparaciones en Salud y en Educación. Las reparaciones en salud estipulan que el objetivo es contribuir a que la población afectada por el conflicto armado interno recupere la salud mental y física, que se reconstituyan las redes de soporte social y se fortalezcan las capacidades para el desarrollo personal y social, señalando como Líneas de Acción a:

• Capacitación
• Recuperación integral desde la intervención comunitaria
• Recuperación integral desde la intervención clínica
• Acceso a la salud y
• Promoción de la salud

En esas circunstancias, la Facultad de Medicina de la UNMSM, en la persona de su Decano, fue convocada por el Primer Ministro Dr. Luis Solari de la Fuente para que asuma la tarea de trabajar en el campo de la capacitación de recursos humanos en salud con el objeto de contribuir a la atención de las víctimas de la violencia.

La Facultad de Medicina de la UNMSM asumió inmediatamente el reto y creó el Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia (PPCAIVV) con 6 docentes de diversas disciplinas. Una primera relación internacional se estableció con el Prof. Yasushi Kikuchi, Antropólogo Social de la Universidad de Waseda, Tokio, Japón y, por su intermedio con el Harvard Program in Refugee Trauma dirigido por los Profesores Richard Mollica y James Lavelle. Así mismo, se inició la relación con la Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA).

En el año 2004, el PPCAIVV organizó tres talleres sobre Problemas e Involucrados, el I Seminario Taller Latinoamericano sobre Violencia y se efectuó el Estudio de Línea de Base de Huaycán ⁽⁸⁾, población conformada por desplazados del conflicto armado interno, con el apoyo financiero de JICA y se firma un convenio con el MINSA para capacitar a sus profesionales de salud en lo concerniente a la violencia.

El PPCAIVV crea un modelo de intervención para la formación y capacitación de recursos humanos con 2 vertientes, una referida a la necesidad de efectuar cambios curriculares dentro de los planes de estudios de las 5 Escuelas Académico Profesionales (EAP) de la Facultad con el propósito de formar profesionales de la salud que, al término de sus estudios, pudieran incorporarse al aparato laboral de salud con suficientes competencias como para atender a las víctimas de la violencia. Con esta finalidad, primero se hizo un estudio de línea de base, mediante el cual se seleccionaron 82 asignaturas que debía tener contenidos adecuados sobre violencia ⁽⁹⁾. La segunda vertiente está orientada a diseñar metodología educativa de postgrado para capacitar a profesionales de las entidades prestadoras de servicios de salud y a otros profesionales.

Se ha tomado en cuenta que la patología ocasionada por la violencia compromete a aspectos de salud física, mental, espiritual, social, cultural y aún económica y por ello se ha considerado indispensable efectuar un afronte de atención integral a las víctimas.

En enero del año 2005, se firmó el convenio “Fortalecimiento de la Atención Integral de Salud para la población afectada por la violencia y violación de los Derechos Humanos en la República del Perú” entre UNMSM-MINSA-JICA, con una duración de 3 años, para capacitar a 400 profesionales de la salud del primer nivel de atención del MINSA, ubicados en 5 micro redes piloto, distribuidas en Huaycán/Lima Este, Belén/Ayacucho, Ascención/Huancavelica, San Martín de Pangoa/Satipo/Junín y Techo Obrero /Sicuani /Cusco. Con este objeto se efectuaron los 4 estudios de línea de base de las 4 micro redes faltantes que permitió conocer las necesidades de capacitación que requerían los profesionales que deberían capacitarse.

Resultados

El estudio de línea de base, efectuado en la Facultad de Medicina en el año 2005, demostró que sólo 35% de las 82 asignaturas seleccionadas tenían contenidos sobre violencia ⁽⁹⁾. Mediante la realización de talleres y coordinaciones con las escuelas académico profesionales y los departamentos académicos, hasta fines del año académico 2007, se logró elevar esta proporción hasta 56%; en las escuelas de Medicina, Obstetricia y Enfermería, los indicadores están por encima de ese promedio. Este proceso continúa y a fines del presente año se efectuará una nueva evaluación para conocer los avances.

En enero y febrero del año 2006, 23 docentes de la UNMSM y 27 profesionales del MINSA fueron capacitados en el Harvard Program in Refugee Trauma de la Universidad de Harvard en un programa intensivo para que asuman la responsabilidad de entrenar a los profesionales de salud del MINSA anteriormente mencionados.

La siguiente tarea fue concretar un plan de estudios dentro de las características de una diplomatura, que fue creada en la sección de Educación Continua de la Unidad de Postgrado de la Facultad de Medicina, UNMSM, mediante las resoluciones de decanato y rectoral respectivas con el nombre de “Atención Integral en Salud a Víctimas de Violencia”.

Esta diplomatura comprende 6 módulos con 36 créditos académicos, estos son: Calidad Humana y Ética en la atención de salud a personas afectadas por la violencia, Promoción de la Salud y Cultura de Paz, Atención Integral de Salud al Niño y al Adolescente afectados por la violencia, Atención Integral de Salud a la Mujer afectada por la violencia, Atención Integral de Salud al Adulto y Adulto Mayor afectados por la violencia y Gestión del Cuidado. Abarca a todas las formas de violencia, las repercusión sobre distintos aspectos de la salud, en todas las etapas de la vida.

La capacitación mediante esta diplomatura ha permitido entrenar a cerca de 400 profesionales de la salud del MINSA, ubicados en las micro redes de Huaycán/Lima Este, San Martín de Pangoa/Satipo/Junín, Ascensión/Huancavelica, Belén/Ayacucho y Techo Obrero/Sicuani/Cusco entre los años 2006 a 2008. En el periodo 2009-2011 se capacitó a otros 50 profesionales provenientes de Puno, Andahuaylas, Abancay, Ica, Cerro de Pasco, Ucayali, Huánuco y San Martín.

Con el objeto de proporcionar mayores competencias para replicar lo aprendido, a los profesionales que se capacitaron en la diplomatura, se les ha ampliado su preparación mediante el curso denominado “Entrenamiento de Capacitadores para la Atención Integral en Salud a Víctimas de Violencia” (Curso TOT).

Finalmente, en el año 2009 se condujo el proyecto de investigación multidisciplinario “Evaluación y capacitación de docentes universitarios orientada a la atención integral de las víctimas de violencia”, mediante el cual se ha estudiado los conocimientos que los docentes universitarios de las facultades de Educación, Odontología, Psicología, Ciencias Sociales, Derecho y Farmacia de la UNMSM tienen sobre violencia, con el propósito de incorporarlos a la solución de los problemas derivados de la violencia desde una perspectiva multidisciplinaria.

Referencias Bibliográficas

1. OPS-OMS. Informe Mundial sobre Violencia y Salud. Washington, 2002.
2. Comision de la Verdad y Reconciliación. Informe Final. Lima. agosto 2003.
3. Ballona R, Chacón O, Zaldívar E y col. Manifestaciones Cutáneas del Maltrato Infantil - Instituto de Salud del Niño 1995 - 2002 Dermatol Pediatr Lat 2003;1(1):24-29.
4. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú: Encuesta Demográfica de Salud Familiar. ENDES continua 2004-2005. Informe Preliminar. 2005. Lima.sd
5. Instituto de Medicina Legal: http://www.mpfm.gob.pe/estadistica/anuario_est_08.pdf
6. MINSA: http://www.minsa.gob.pe/descargas/Estadisticas/ publicaciones/2009/PUBL_SAL_SEX_%20REPROD.pdf.
7. MINDES: http://www.mindes.gob.pe/files/SERVICIOS/PNCVFS/2009_ maltrato_hogar_personas_mayores.pdf.
8. Garmendia F, Perales A, Miranda E, Mendoza P, Calderón W, Miano J. Experiencias para la capacitación de recursos humanos en salud para la atención integral de víctimas de violencia en una zona urbano marginal de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2010; 27(4):629-634.
9. Miranda E, Garmendia F, Perales A, Mendoza P, Miano J, Calderón W. Evaluación de los planes curriculares y sílabos de las asignaturas de la Facultad de Medicina de la UNMSM sobre la atención integral de salud a personas afectadas por la violencia. An Fac Med. 2009;70(4):273-276.

¹ Profesor Principal, Departamento de Medicina ;Investigador Permanente, Instituto de Investigaciones Clinicas; Coordinador ; Programa Permanente de Capaciatación para la atención Integral para las Víctimas de la Violencia , Facultad de Medicina , Univerisdad Nacional de San Marcos(UNMSM); Miembro de Número, Academia Nacional de Medicina .