Tromboembolismo pulmonar
César Villarán Ferreyros(1)
Introducción
Habiendo publicaciones extensas de revisión acerca del Tromboembolismo pulmonar (1) en este artículo se persigue el objetivo, a través de una lectura rápida, de revisar los temas que considero más importantes al respecto.
El tromboembolismo pulmonar es una entidad clínica de relativa frecuencia y potencialmente fatal que se origina casi en la totalidad de los casos en una trombosis venosa profunda de los miembros inferiores, razón por la cual con frecuencia es denominada como Tromboembolismo Pulmonar Venoso. Constituye una causa frecuente de muerte en los pacientes hospitalizados, sin embargo no es diagnosticado en muchos casos. En hallazgos de autopsia sólo un pequeño porcentaje fue diagnosticado y tratado previamente (2).
Las condiciones predisponentes son aquellas que facilitan a la trombosis venosa profunda siendo las más comunes el reposo en cama prolongado, tales como estados postquirúrgicos - especialmente cirugía de cadera, accidentes cerebro vasculares, traumatismos múltiples, además de situa-ciones de éstasis venosa como la insuficiencia cardiaca, y también condiciones predisponentes a la hipercoagulabilidad como uso de anticonceptivos y malignidad.
Siendo la causa más importante la trombosis venosa profunda, es muy importante que se adopten las medidas preventivas que tienen comprobada eficacia. Sin embargo es muy común la poca atención que se da a la prevención.
Diagnóstico
Los síntomas de la tromboembolia pulmonar son desafortunadamente muy poco específicos siendo el más importante la disnea, a veces acompañada de dolor pleurítico. Otros síntomas y signos tales como tos, hemoptisis, taquicardia, edema de miembros inferiores, entre otros, son tan poco frecuentes e inespecíficos que debemos mantener a la disnea súbita como la principal sospecha clínica (3).
Otro hallazgo importante y frecuente es la reducción de la oxigenación sanguínea aunque no es muy marcada en la gran mayoría de los casos; de realizarse un dosaje de gases arteriales se encontrará además reducción del Co2.
El siguiente paso debe ser enfocarse en los miembros inferiores y buscar evidencias de trombosis venosa profunda como edema unilateral (edema bilateral sugiere insuficiencia cardiaca o renal y no trombosis venosa) y dolorabilidad del miembro inferior.
La recomendación es que ante la sospecha de tromboembolismo deben indicarse las pruebas que lo demuestren objetivamente.
La radiografía simple de tórax es una ayuda invalorable, PORQUE SIRVE FUNDAMENTALMENTE PARA EXCLUIR OTRAS CAUSAS DE LA DISNEA E HIPOXEMIA. La tromboembolia pulmonar produce cambios muy discretos en la radiografía de tórax, tales como pequeño derrame, atelectasias focales, pequeños infiltrados, cambios desproporcionados a la magnitud de la disnea, hipoxemia y del cuadro clínico. Incluso la radiografía de tórax puede ser normal en un número significativo de casos. DISNEA E HIPOXEMIA CON RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL DEBE SOSPECHARSE EMBOLIA PULMONAR.
El Dimero D elevado apoya el diagnóstico de trombosis venosa, sin embargo ante la firme sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar un dosaje de Dimero D normal no lo excluye (4).
Las pruebas no invasivas de diagnóstico de la trombosis venosa profunda, tales como el Ecodoppler venoso son útiles y deben usarse.
La gammagrafía pulmonar con la modalidad de ventilación-perfusión es usada cada vez con menor frecuencia por su poca especificidad y generalmente no puede realizarse de inmediato; sin embargo, para detectar la presencia de pequeños émbolos periféricos y poco sintomáticos sigue teniendo gran utilidad.
.La prueba por excelencia para el diagnóstico de tromboembolia pulmonar sigue siendo la angiografía pulmonar pero constituye una prueba invasiva que requiere cateterismo cardiaco y ha sido reemplazada casi totalmente por la angiotomografía pulmonar (5).
La angiotomografía pulmonar afortunadamente puede ser realizada en un buen número de hospitales e instituciones privadas. Requiere la inyección programada de sustancia de contraste y puede ser útil también para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda con la misma inyección del contraste. La contraindicación sería alergia al contraste e insuficiencia renal.
En el Servicio de Radiología de la Clínica Ricardo Palma se realizaron 130 angiotomografías pulmonares en el año 2011, detectándose 22 casos (16%) de tromboembolismo pulmonar. Es importante señalar que además la angiotomografía es sumamente útil para el diagnóstico de otras enfermedades pulmonares tales como neoplasias, edema pulmonar, neumonías, fibrosis que frecuentemente acompañan a los pacientes con tromboembolismo.
Tratamiento
El tromboembolismo pulmonar venoso es la causa más importante de muerte en pacientes hospitalizados que PUEDE SER PREVENIDA.
Todo paciente con situaciones clínicas predisponentes tales como inmovilidad, post quirúrgicos, obesidad, malignidad, entre otros deben ser movilizados precoz y frecuentemente y recibir anticoagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular subcutánea o con los nuevos anticoagulantes orales descritos en otro artículo de este Simposio. La aspirina sola NO es adecuada para la prevención de trombosis venosa.
En los pacientes que tengan contraindicación a la anticoagulación profiláctica se puede usar la compresión neumática intermitente o medias elásticas de compresión progresiva.
El tratamiento del tromboembolismo consiste en anti-coagulación plena con heparina que puede ser la no fraccionada en infusión continua de 18 unidades/Kg/hora luego de una dosis de ataque de 80 unidades/Kg., ó heparina de bajo peso molecular como Enoxaparina a la dosis de 1 mg/Kg cada 12 horas, Odalteparina a la dosis de 200 unidades/Kg SC cada 24 horas o Fondaparinux a la dosis de 5 a 10 mg SC cada 24 horas dependiendo del peso (6).
El tratamiento debe ser cambiado a warfarina vía oral apenas sea posible y mantener ambos anticoagulantes hasta obtener los niveles óptimos de iNR con la WARFARINA. La anticoagulación oral debe continuarse por varios meses (usualmente un mínimo de 6) teniendo en cuenta si las condiciones predisponentes persisten o no.
En casos de definida tromboembolia pulmonar masiva con hipotensión refractaria al tratamiento con heparina se recomienda usar terapia trombolítica con los nuevos trombolíticos Alteplase o Tenecteplase en infusión continua (7).
En los casos de pacientes con tromboembolismo recurrente a pesar de la anticoagulacion o en aquellos en que la anticoagulación está contraindicada se recomienda la colocación percutánea de un filtro en la vena cava inferior.
En raros casos críticos de muerte inminente se intenta la embolectomía quirúrgica, situación de muy alto riesgo y que se realiza en centros muy especializados.
Referencias Bibliográficas
- Agnelli G, et al. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2010; 363:266-274.
- Goldhaber SZ, et al. Acute pulmonary embolism: clinical outcome in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet 1999;353:1386-1389.
- Stein PD, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic an ECG findings in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1991;100:598-603.
- Van Belle, et al. Effectiveness of mananging suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006;295(2):172-179.
- Stein PD, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354:2317-2327.
- Smith SB, et al. Early anticoagulation is associated with reduced mortality for acute pulmonary embolism. Chest 2010; 137:1382-1390.
- Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for venous thrombo- embolic disease. Chest 2008;133:Suppl:454S-545S.
1 Neumólogo. Profesor de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Director del Servicio de Neumologia de la Clinica Ricardo Palma. |
