Síndrome de ovarios poliquísticos

Milthon Mestanza Sáenz ⁽¹⁾, Helard Manrique Hurtado ⁽²⁾

El Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) fue descrito hace 77 años ⁽¹⁾, siendo, actualmente, la endocrinopatía más común de las mujeres en edad fértil ⁽²⁾.

Desde su descripción inicial por Michael Stein e Irving Leventhal en 1935, el interés por dicha enfermedad se ha incrementado exponencialmente, pasando de ser una enfermedad ginecológica a una endocrinopatía multisistémica que ha despertado el interés de endocrinólogos, dermatólogos, pediatras, psicólogos y geriatras. La evidencia de este creciente interés es fácil de demostrar realizando una búsqueda en PUBMED y comparando el número de publicaciones sobre el tema a través del tiempo. En la última década se han publicado 4988 artículos sobre SOP (Figura 1).

Figura 1.Evolución de la literatura Médica del Síndrome de ovarios Poliquisticos (MEDLINE-PUBMED)

El SOP es una enfermedad controversial desde el diagnóstico hasta el tratamiento, por lo que se han realizado reuniones de consenso entre expertos en el tema para proponer criterios diagnósticos que nos permitan uniformizar la información.

Hasta la actualidad existen 3 definiciones sugeridas para el SOP (Tabla 1).

Sin embargo la que rige actualmente es el Consenso de Rotterdam realizada en Mayo del 2003, la cual fue auspiciada por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva y la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (Tabla 1 y Figura 2).

Figura 2.Diagnóstico de Síndrome de Ovarios Poliquísticos según criterios de Rotterdam.

Además el SOP es un diagnóstico de exclusión por lo que se deben excluir desórdenes conocidos que imitan el cuadro clínico del SOP, tales como:

a) Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (HSCNC)

Puede imitar el cuadro clínico del SOP. Sin embargo, es posible establecer la diferencia a partir de la medición matutina basal y en fase proliferativa temprana de 17-hidroxiprogesterona. El punto de corte se encuentra entre 2-3 ng/mL ⁽⁶⁾.

b) Tumores secretores de andrógenos

Los tumores ováricos o adrenales secretores de andrógenos pueden imitar el SOP, debido a que las pacientes afectadas presentan signos de hiperandrogenismo. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica, particularmente por el hallazgo de la aparición de los signos virilizantes en forma rápida y brusca ⁽⁷⁾. Se realizan pruebas de supresión y/o estimulación hormonal para indicar el origen del tumor.

c) Síndrome de Cushing

El Síndrome de Cushing tiene una prevalencia extremadamente baja en la población. No obstante, la presencia de los signos clínicos comúnmente encontrados de este síndrome, tales como: equimosis, debilidad muscular proximal, estrías centrípetas enrojecidas, rubor facial e hinchazón, hipertensión arterial e intolerancia la glucosa, deben indicar la necesidad de pruebas de detección. El exceso de cortisol se confirma a través del dosaje de cortisol libre en orina de 24 horas y pruebas funcionales de supresión de cortisol ⁽⁸⁾.

d) Administración exógena de altas dosis de andrógenos

Se debe identificar en base a la historia clínica de la paciente.

e) Síndrome de hiperandrogenismo-resistencia insulínica-acantosis nigricans (HAIRAN)

El síndrome HAIR-AN constituye un subconjunto del síndrome de los ovarios poliquísticos, caracterizado por hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y acantosis nigricans (Figura 3). El cuadro clínico suele ser muy severo, a diferencia del SOP.

Figura 3(A). Acantosis nigricans. Hiperqueratosis e hipercromía en región cervical.

Figura 3(B). Acantosis nigricans. Hiperqueratosis e hipercromía en región axilar .

f) Hiperprolactinemia

Entre un 20 a 30% de mujeres con SOP tienen niveles aumentados de prolactina, los cuales no son valores muy altos (menor a 50 pg/ml).

g) Disfunción tiroidea

Aunque la evidencia que relaciona la enfermedad tiroidea con el hiperandrogenismo es débil, la enfermedad tiroidea es relativamente común en mujeres y se recomienda su detección.

h) Otras causas de oligo o anovulación

Se debe tener en cuenta la posibilidad de hipogonadismo hipogonadotrópico o falla ovárica prematura. Por tal motivo, se recomienda el dosaje de estradiol y FSH.

La controversia en la definición radica en el grupo de mujeres que tienen oligoanovulación y fenotipo ecográfico de ovarios poliquísticos pero que no tienen hiperandrogenismo (Figura 4). La Sociedad del Exceso de Andrógenos (AES) ⁽⁵⁾ recomienda no considerarlo en la definición debido a que no existen estudios que hayan demostrado que este grupo de pacientes tienen complicaciones a largo plazo. Sin embargo, el consenso de Rotterdam defiende su inclusión.

Figura 4.Score de Ferriman-Galway modificado(13)

¿Cómo evaluar la oligo o anovulación?

Se pueden utilizar los siguientes parámetros:

1. El antecedente de trastornos del ciclo menstrual es el mejor criterio para establecer el diagnóstico de oligoanovulación ^(10,11):

a. Amenorrea (ausencia de sangrado menstrual por un período de 6 meses o el equivalente a sus 3 últimos ciclos menstruales).
b. Oligomenorrea (intervalos menstruales mayores de 35 días o menos de 8-9 menstruaciones en 1 año).

c. Hemorragia uterina disfuncional manifestada por metrorragias (intervalos menstruales irregulares, con flujo excesivo en cantidad (> 80 mL) y duración mayor a 8 días.

2. Progesterona sérica en fase lútea media > 4 ng/mL (RIA OMS) es el mejor método indirecto para confirmar ovulación ⁽¹²⁾.

3. Seguimiento folicular ecográfico: La ecografía transvaginal constituye un método directo tanto predictivo como confirmatorio de ovulación ⁽¹¹⁾.

¿Cómo evaluar el hiperandrogenismo clínico?

El hiperandrogenismo en el SOP puede ser clínico y/o bioquímico. Los criterios para considerar el hiperandrogenismo clínico son:

1. Hirsutismo. Es el signo más representativo del hiperandrogenismo clínico. Para su evaluación se usa el puntaje de hirsutismo de Ferriman-Galwey modificado. A cada una de las 9 áreas evaluadas se le asigna un valor de cero (ausencia de vello terminal) a cuatro (abundante vello terminal). Los valores obtenidos en cada área se suman y se obtiene un puntaje total. Un resultado mayor o igual a seis usualmente define hirsutismo ⁽¹³⁾ (Figura 5).

Figura 5. Grupo controversial en la definición del SOP.

2. Acné. Aunque la sola presencia de acné es un marcador potencial de hiperandrogenismo, es claro que la mayoría de pacientes con acné no tienen exceso de andrógenos; y la información acerca de la prevalencia de hiperandrogenismo en estos pacientes es escasa ^(14,15). Por lo tanto, el acné de forma aislada, no debe ser considerado como signo de hiperandrogenismo. En mujeres con acné severo o asociado con hirsutismo u oligoamenorrea, el hiperandrogenismo debe ser considerado. Al parecer esta situación podría representar un marcador temprano de hiperandrogenismo en la paciente adolescente ⁽¹⁵⁾.

3. Alopecia androgénica. La presencia única de alopecia androgénica como indicador de hiperandrogenismo ha sido menos estudiada. Sin embargo, si una paciente con alopecia androgénica presenta oligoamenorrea, hirsutismo o acné, se recomienda evaluación de hiperandrogenismo bioquímico.

¿Cómo evaluar el hiperandrogenismo bioquímico?

Dos son los métodos más sensibles para la determinación del hiperandrogenismo bioquímico:

1. Testosterona libre medida por:

a. Diálisis de equilibrio ⁽¹⁶⁾
b. Precipitación con sulfato de amonio ⁽¹⁷⁾

No se recomienda la medición de testosterona libre por RIA directo, como se realiza habitualmente en los laboratorios de nuestro país; debido a que carece de exactitud y confiabilidad. Un estudio encontró que los resultados eran hasta 14 veces menores que la diálisis de equilibrio para la misma muestra ⁽¹⁸⁾. Por lo tanto es recomedable solicitar Índice de andrógenos libres (IAL) que ha demostrado una razonable correlación con los resultados obtenidos por diálisis de equilibrio ⁽¹⁹⁾.

2. Índice de andrógenos libres (IAL). Se calcula mediante la fórmula que aparece en la figura 6. Para transformar la tetosterona en nanogramo por mililitro (ng/ml) a nanomol por litro (nmol/L) debe multiplicarse por el valor de 3.467. El valor normal es menor de 4 - 4.5 (20).

EVALUACIÓN DEL FENOTIPO ECOGRÁFICO DEL SOP

El ovario, al ser evaluado por ecografía, debe de tener al menos una de las siguientes características (Figura 6):

Figura 6. Índice de andrógenos libres (IAL) (20).

1. Doce o más folículos que midan entre 2 a 9 mm de diámetro, independientemente de su distribución y/o
2. Volumen ovárico mayor de 10 cm3 e independienmente de las características del estroma ovárico
3. Basta con que uno de los dos ovarios tenga cualquiera de los dos criterios señalados anteriormente para que se establezca el fenotipo ecográfico (Figura 7).

Figura 7. Imagen típica de un ovario poliquístico.

Sin embargo, se debe tener en cuenta las siguientes seis recomendaciones:

1) El momento ideal para realizar el examen de los ovarios por ecografía es en la fase folicular temprana del ciclo menstrual. Si la mujer no menstrua, el examen se realiza en cualquier momento.
2) Si existe la presencia de un folículo dominante (>10 mm de diámetro) o un cuerpo lúteo, la ecografía se debe repetir en un ciclo menstrual posterior.
3) La apariencia subjetiva de los ovarios poliquísticos no debe sustituir la definición de SOP.
4) Una mujer que tiene fenotipo ecográfico de ovarios poliquísticos, pero que no tiene oligoanovulación ni hiperandrogenismo no debe ser diagnosticada como SOP.
5) Estos criterios no se aplican a mujeres que ingieren anticonceptivos orales.
6) Se prefiere emplear la ecografía transvaginal, especialmente en mujeres obesas.

Hay una considerable variación étnica en la expresión del SOP. La prevalencia parece ser más alta entre la población mexicana-americana comparada con la población blanca o africana-americana ^(21-22) (Figura 8).

Figura 8. Prevalencia del Síndrome de Ovario Poliquistico (21,22).

Ciertas condiciones como obesidad, resistencia a insulina, diabetes mellitus tipo 1 y 2, diabetes gestacional, adrenarquia prematura y familiares en primer grado con SOP, incrementan la prevalencia de SOP ^(23-24).

La fisiopatología del SOP es compleja. Sin embargo, destacan al menos tres tipos de alteraciones interrelacionadas entre sí:

1. Disfunción neuroendocrina: Caracterizada por la hipersecreción de LH y la secreción de FSH normal o disminuida. Se ha observado aumento de la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH, lo que reflejaría un aumento de los pulsos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH). Al parecer, esta disfunción es secundaria a los niveles elevados de andrógenos e insulina ⁽²⁵⁾.

2. Trastorno metabólico: Caracterizado por resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensatoria. El exceso de insulina genera una mayor secreción de andrógenos por el ovario y las suprarrenales. Además, el exceso de insulina estimula la secreción de LH y disminuye la síntesis hepática de sHBG (globulina fijadora de las hormonas sexuales), lo que trae como consecuencia aumento de la fracción libre de la testosterona (testosterona libre). Hasta 35% de las mujeres con SOP tienen intolerancia a la glucosa y un 7 a 10% presentan diabetes mellitus tipo 2 ⁽²⁶⁾. El mecanismo por el que se genera resistencia a la insulina no está del todo claro. En estas pacientes no hay alteración del receptor de insulina, ni del número de ellos, sino de los eventos post receptor. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria son la causa del hiperandrogenismo en las pacientes con SOP ⁽²⁷⁾.

Disfunción de la esteroidogénesis y la foliculogénesis. Las mujeres con SOP tendrían un mayor reclutamiento folicular y una detención del proceso de selección folicular lo que explica la anovulación ⁽²⁸⁾. Esto probablemente se deba a la Hormona Antimulleriana (HAM), la cual, normalmente, inhibe el reclutamiento inicial de los folículos e inhibe el crecimiento folicular inducido por la FSH. En mujeres con SOP los niveles de HAM se encuentran disminuidos en los folículos preantrales y se encuentra aumentada en los folículos antrales. Lo primero explica la aparición de muchos folículos en el ovario y lo segundo explicaría la anovulación ^(29-30).

La adecuada evaluación por el médico ginecólogo es necesaria para integrar un equipo conjuntamente con el dermatólogo, el endocrinólogo y las distintas modalidades de terapia práctica.

El manejo de las mujeres con SOP debiera corregir o prevenir las seis consecuencias a largo plazo de esta entidad clínica:

1) Anormalidades en la menstruación
2) Incremento del riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio
3) Hiperandrogenismo (Hirsutismo, acné, alopecia)
4) Infertilidad
5) Incremento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2
6) Incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular

Es parte importante en el manejo los cambios de la conducta de la paciente hacia un estilo de vida saludable con el empleo de una dieta balanceada, la práctica de ejercicio regular para que la mujer gaste energía, reduzca de peso un 10% y adquiera un buen estado de ánimo. Para las mujeres con sobrepeso u obesidad el pilar fundamental del tratamiento es la disminución de peso.

Para las mujeres que no desean embarazarse se debería administrar anticonceptivos orales combinados que contengan drosperinona o ciproterona con el objetivo de regularizar la menstruación y prevenir el cáncer de endometrio.

Los anticonceptivos orales ya descritos y los antiandrógenos (espironolactona, finasteride o flutamida) son medidas apropiadas para combatir el hirsutismo. Cualquiera de los esquemas empleados requiere un tiempo prolongado para que se logre la mejoría del hirsutismo, que supera en promedio los 6 meses.

Para aquellas mujeres que deseen concebir el fármaco de elección para inducir la ovulación es el citrato de clomifeno.

Para aquellas mujeres que presenten intolerancia a la glucosa (evidenciado por un test de tolerancia a la glucosa alterado) se recomienda el uso de metformina.

En resumen, el síndrome de ovario poliquístico es la endocrinopatía más común de la mujer en edad fértil que produce desde un cuadro clínico leve hasta serios disturbios reproductivos, endocrinos y metabólicos. Además, tiene complicaciones a corto y largo plazo que se pueden prevenir si se toman las medidas adecuadas oportunamente.

El Sindrome de ovario poliquísitico afecta un buen número de adolescentes, en quienes debemos insistir en que es necesaria la terapia a largo plazo y debe enfatizarse en el cambio de estilo de vida.

La prevalencia y los efectos a largo plazo de esta entidad en la mujer peruana merecen ser investigados.

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¹ Departamento de Ginecología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Servicio de Reproducción Humana Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima-Perú. E-mail: drmestanza@gmail.com ² Servicio de Endocrinología, Hospital Arzobispo Loayza. Lima, Perú. ³ Centro de Investigación en Nutrición, Metabolismo, Reproducción y Antienvejecimiento “Perú Saludable”.