Francisco Escudero Díaz ⁽¹⁾,Alejandro Siu Au ⁽²⁾

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), conocida también como salpingitis, es una enfermedad infecciosa que afecta el tracto superior del aparato reproductor femenino (útero, ovarios y trompas de Falopio). Se presenta por el ascenso de bacterias patógenas desde la vagina y el cuello uterino hacia la cavidad uterina y de allí a las estructuras adyacentes. Esta infección no está asociada con cirugía o embarazo, pero si como Infección de Transmisión Sexual ^{(1, 2)}.

La historia de la EPI recién toma importancia con los tratamientos que se realizan por esas fechas en el siglo XIX, así Recamier en 1830 practicó un drenaje de absceso pélvico por vía vaginal; Tait extirpó un absceso tuboovárico en 1872; Neisser en 1879 identifica a la bacteria responsable de la enfermedad gonocócica, siendo denominada posteriormente como Neisseria gonorrheae; luego Westermark demostró que la Neisseria gonorrhoeae se aislaba en el exudado de las trompas; Kelly en 1898 encuentra una asociación entre las relaciones sexuales y el desarrollo de la enfermedad inflamatoria pélvica, describiendo que la Neisseria ascendía desde el cervix hasta poder desarrollar el piosálpinx, lo que sugirió que la infección de la mujer se debía al contagio de su pareja sexual, ya en el siglo XX, Curtis en 1921 aislaba este organismo del endometrio y las trompas; con el descubrimiento de la penicilina a partir de 1942, esta es empleada para el tratamiento de la enfermedad ⁽³⁾.

En los Estados Unidos, cerca de 1 millón de mujeres presenta enfermedad inflamatoria pélvica anualmente y alrededor de 1 de cada 8 adolescentes sexualmente activas presentará esta enfermedad antes de los 20 años. En nuestro país no se tiene información al respecto porque no hay una notificación de estos casos que nos permita estimar la prevalencia ^(2,4). Estimamos una prevalencia del 28% en las pacientes en edad reproductiva y del 2% en pacientes post menopáusicas de la enfermedad pélvica inflamatoria en el Hospital Arzobispo Loayza en el año 2007. En nuestro Hospital Nacional Arzobispo Loayza, apreciamos que desde hace cuarenta años estamos observando en nuestras pacientes incremento progresivo de la enfermedad pélvica inflamatoria ⁽⁵⁾.

La mujer es más propensa a desarrollar EPI constituyendo factores y conductas de riesgo:
• Con compañero sexual masculino infectado con
gonorrea o Chlamydia
• Compañeros sexuales múltiples (promiscuidad)
• Compañero sexual promiscuo
• Antecedentes de cualquier infección de transmisión sexual (ITS)
• Antecedentes de EPI
• Actividad sexual durante la adolescencia
• Relaciones sexuales incluyendo anales sin uso de preservativo
• Relaciones sexuales durante la menstruación
• Inserción reciente de un dispositivo intrauterino (DIU)
• Baños de tina durante la menstruación
• Empleo de duchas vaginales (durante la menstruación)
• Haberse sometido recientemente a procedimientos invasivos en la cavidad uterina (histerosalpingografía, hidrosonografía, biopsia de endometrio, histeroscopía).

En un estudio realizado en el Perú se pudo aislar Neisseria ghonorroeae en el 1.8% y Chlamydia trachomatis en el 9.4%, ⁽⁹⁾.

La extensión del epitelio columnar fuera del endocérvix (ectopia) origina una gran área cubierta por epitelio columnar y escamoso susceptible a infección por Chlamydia ⁽¹⁾.
Los cambios hormonales que alteran el moco cervical durante el ciclo menstrual normal permiten el transporte de microorganismos en la mitad del ciclo, al presentar un moco cervical más líquido y el canal cervical también se apertura facilitando el ascenso de los gérmenes. La calidad del moco se altera en la fase progestacional; éste se hace más viscoso y difícil de penetrar (efecto protector).

Los microorganismos ascienden a la cavidad uterina durante la menstruación, colonizan el endometrio posteriormente comprometiendo las trompas y de allí el peritoneo y ovarios.

Entre los síntomas más comunes de la EPI se pueden mencionar: ^{(1, 8)}

• Dolor o sensibilidad en la pelvis, en algunas oportunidades en la región lumbar y sacra
• Secreción vaginal anormal con mal olor
• Sangrado vaginal anormal
• Escalofríos
• Fatiga
• Fiebre (no es frecuente)
• Micción frecuente o dolorosa
• Aumento de la dismenorrea
• Náuseas con o sin vómitos
• Dispareunia

Esta infección también puede presentarse sin síntomas, por lo que algunos autores la han denominado la enfermedad silente, sobre todo cuando hay participación de la Chlamydia trachomatis ⁽⁸⁾.

El cuadro clínico es inespecífico, siendo los
hallazgos: ^{(1, 2, 8)}

- Secreción purulenta por el cérvix
- Dolor a la movilización del cuello uterino
- Dolor y sensibilidad al palpar el útero
- Trompas engrosadas y sensibles
- Reacción peritoneal.
- Se puede palpar masa en la región pélvica
- Fiebre ocasional
- Fondo de saco posterior ocupado

Los exámenes de laboratorio para buscar signos de infección son: ^{(1, 2, 9-11)}

• Proteína Creactiva (PCR)
• Velocidad de sedimentación globular
• Hemograma con leucocitosis y desviación izquierda
• Cultivo de secreción endocervical para aislar Neisseria ghonorroeae, Chlamydia trachomatis
• Cultivo de secreción obtenida por culdocentesis para Neisseria ghonorroeae, Chlamydia trachomatis, gérmenes aerobios y anaerobios
• Cultivo de muestra obtenida en cavidad uterina para Neisseria ghonorroeae, Chlamydia trachomatis, gérmenes aerobios y anaerobios
• Cultivo de muestra obtenida en cavidad peritoneal durante una laparoscopía para Neisseria ghonorroeae, Chlamydia trachomatis, gérmenes aerobios y anaerobios
• Ecografía o tomografía computarizada de la pelvis para buscar otras causas de los síntomas, como apendicitis o embarazo, y buscar abscesos o focos de infección alrededor de las trompas y los ovarios
• Gonadotropina coriónica humana en suero (prueba de embarazo)

El patrón de oro (gold standard) para el diagnóstico de la EPI es la Videolaparoscopía.

Los hallazgos laparoscópicos en la enfermedad pélvica inflamatoria se observan en las figura 1 y 2.

Figura 1

Figura 2

CRITERIOS CLÍNICOS
PARA EL DIAGNÓSTICO DE SALPINGITIS ^(1,2,6)

a. Dolor abdominal con o sin rebote
b. Sensibilidad a la movilización del cérvix
c. Sensibilidad anexial

Los tres criterios anteriores son necesarios para establecer el diagnóstico, con uno o más de los siguientes:

a. Estendido de Gram de endocérvix positivo, para diplococos gram negativos intracelulares
b. Temperatura mayor de 38°C
c. Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.)
d. Material purulento (positivo para leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido por culdocentesis o laparoscopia.

Establecido el diagnóstico clínico de EPI, se debe hacer la clasificación del estadìo clínico:

Estadios de la E.P.I Aguda:

Estadio I: Salpingitis aguda sin peritonitis.
Estadio II: Salpingitis aguda con peritonitis.
Estadio III: Salpingitis con formación de masa tubo ovárica.
Estadío III-A: Salpingitis con formación de Plastrón Anexial ^{(12), (13)}.
Estadío III-B: Salpingitis con absceso tubo ovárico no roto ^{(12), (13)}.
Estadio IV: Ruptura de absceso tubárico.

Los criterios clínicos y ecográficos para el diagnóstico diferencial del Estadío III-A versus. Estadío III-B (Plastrón Anexial versus. Absceso Tubo-Ovárico), pueden ser revisadas por los lectores en las referencias bibliográficas 12 y 13.

También existe otra clasificación:

a) No complicada (limitada a trompas u ovarios)

1) Sin peritonitis pélvica
2) Con peritonitis pélvica

b) Complicada (masa inflamatoria o absceso que compromete trompa (s) u ovario (s)

1) Sin peritonitis pélvica
2) Con peritonitis pélvica

c) Diseminada a estructuras más allá de la pelvis y/o ruptura de absceso tubo-ovárico .

El estándar de oro para el diagnóstico de EPI es la laparoscopia, ya que además de visualizar directamente los órganos pélvicos, permite la toma de muestras para estudios bacteriológicos.

Los criterios laparoscópicos para el diagnóstico de EPI, se describen en la tabla 2.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No hay signos y síntomas patognomónicos que den seguridad completa al diagnóstico de una EPI;⁽¹⁴⁾ tampoco existen exámenes auxiliares que lo confirmen. Hay algunas patologías pélvicas con las que más frecuentemente debe hacerse el diagnóstico diferencial, como lo son embarazo ectópico, quiste ovárico complicado, endometrioma roto, cuerpo lúteo hemorrágico; pero también existen patologías no ginecológicas como la apendicitis aguda, el plastrón apendicular ^(12,13) , el divertículo de Meckel, las adherencias, la pielonefritis o la litiasis renal entre otras.

El tratamiento de la EPI dependerá de la severidad del mismo, pudiendo ser el manejo ambulatorio con tratamiento via oral en los casos leves y moderados, pero necesariamente deberán ser hospitalizados los casos severos (Tabla 3).

a. Sospecha de embarazo
b. Temperatura > 38°C
c. Leucocitosis mayor de 16000
d. Intolerancia al antibiótico oral
e. Embarazo
f. Peritonitis
g. Diagnóstico no aclarado
h. Fracaso en el tratamiento ambulatorio
i. Presencia de DIU
j. Adolescentes

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El Tratamiento Quirúrgico se reserva para aquellas pacientes en las que se detecta el Estadío III-B –Absceso Tubo Ovárico no roto- , el Estadío III-A –Plastrón Anexial- es de manejo exclusivamente médico (12,13). La metodología diagnóstica de cada entidad están referidos en las bibliografías del párrafo anterior.

El tratamiento quirúrgico debe serlo estrictamente necesario, pudiéndose realizar una colpotomía posterior si hay absceso del fondo de saco de Douglas, así como el drenaje percutáneo dirigido por ecografía sobre todo en mujeres que no tienen hijos o desean fertilidad a futuro, pudiendo ser también guiada por ultrasonografía transvaginal o transrtectal, ^(4,8,19), o de lo contrario una histerectomìa total con extirpación de uno o los dos anexos,

La cirugía laparoscópica puede realizarse en algunos casos de abscesos tubo-ováricos cuando la paciente este buscando fertilidad a futuro ⁽²⁰⁾, pudiéndose realizar una extirpación del absceso con lavado de la cavidad peritoneal o solo realizar una salpingectomía. La ruptura del absceso con peritonitis generalizada, debe considerarse y tratarse como una emergencia quirúrgica dependiendo de la paciente, se puede practicar una histerectomía abdominal total, con salpingo ooforectomía bilateral.

Las estrategias para la prevención de la EPI son de importancia para proteger de las secuelas reproductivas y evitar grandes gastos. El enfoque preventivo de la EPI y sus secuelas se hace en tres niveles:

a. Prevención primaria: incluye evitar la exposición a enfermedades sexualmente transmitidas o la adquisición de infección después de exposición
b. Prevención secundaria: una vez adquirida la enfermedad de transmisión sexual, se enfoca hacia la detección de la infección; tratamiento adecuado de la paciente y de su compañero sexual

c. Prevención terciaria: orientada a prevenir las secuelas del compromiso del tracto genital superior (obstrucción tubárica o síndrome adherencial)

• El 12 % de las pacientes presentan un nuevo episodio.
• El 6% puede presentar esterilidad de causa tubárica, que puede ascender a 18 % si tienen una nueva E.I.P.A. y llegar al 40 % si se repite en 3 ocasiones. Estos valores debieran incrementar ya que existen muchas mujeres con una EPI subclínica o silente que no son diagnosticadas pero que en el futuro presenta infertilidad ⁽²²⁾.
• En aproximadamente el 25 % de los embarazos ectópicos hay antecedentes de E.I.P.A, se ha observado en Holanda que el incremento de la prevalencia de embarazos ectópicos correlaciona con el incremento de la prevalencia de la EPI, ^(23,24) y en casi el 50 % puede demostrarse una salpingitis silenciosa.
• Entre el 16 y18 % evolucionan hacia la forma crónica de la enfermedad, que se caracteriza por dolor pélvico crónico.
• Una complicación de la EPI y la peri hepatitis denominada el síndrome de Fitz Hugh Curtis, que corresponde a una inflamación de la cápsula de Wilson, que se produciría por una reacción inmunológica, esta solo se presenta cuando están involucradas la Neisseria o la Chlamydia ⁽²⁵⁾.

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