Desórdenes del Equilibrio Ácido-Básico
Autor: Antonio Quintanilla Paulet
(Profesor principal Emérito – Facultad de Medicina de la Universidad Northwestern, Evanston, Illinois, USA.)
Los desórdenes del equilibrio ácido-básico siempre son una complicación de alguna enfermedad de fondo. Una acidosis o alcalosis no existe por sí misma, sino que puede aparecer en el contexto de alguna entidad clínica, como insuficiencia renal, diabetes mellitus, enfermedad de Addison, otras enfermedades endocrinológicas, infecciones de todo tipo, trastornos respiratorios, intoxicación por una variedad de sustancias, vómitos y diarreas de cualquier causa, los llamados “errores innatos del metabolismo”, etc. La lista es interminable.
Por la década de 1950 se creyó encontrar una excepción a lo dicho anteriormente. Se describió una acidosis láctica, entidad que se creyó ser una acidosis metabólica en sí misma, más frecuente en personas diabéticas pero no causadas por la diabetes ni ningún otro problema médico, y se le dio el nombre de “acidosis láctica idiopática”. Eventualmente se descubrió que esa acidosis era causada por la fenformina que entonces se usaba mucho en el tratamiento de la diabetes y en otras condiciones. Esa droga fue discontinuada, retirada del mercado y la acidosis no volvió ocurrir. Esa droga no debe confundirse con la metformina, de la misma familia que es muy usada hoy día. Por tanto, en este trabajo no vamos a revisar los problemas, sino solamente las complicaciones del equilibrio ácido-básico que pueden o no estar presentes, con mayor o menor frecuencia y gravedad, en muchas de las enfermedades que el médico ve y trata. […]
Diagnóstico de un Desorden del Balance Ácido-Básico
Lo que a menudo lleva a pensar en un desorden del balance ácido-básico, es un valor anormal del bicarbonato en la sangre. Un bicarbonato subnormal sugiere un estado de acidosis metabólica y cuando está elevado sugiere alcalosis metabólica. Sin embargo, este criterio no es infalible pues lo opuesto ocurre cuando se trata de acidosis o alcalosis respiratorias. En efecto, en la acidosis respiratoria el bicarbonato en la sangre sube y en la alcalosis respiratoria baja. Además el bicarbonato sanguíneo puede encontrarse dentro de límites normales si el paciente tiene dos tipos de patología opuestos, por ejemplo un paciente con insuficiencia renal avanzada (acidosis) y al mismo tiempo severos vómitos (alcalosis) puede tener un bicarbonato en sangre dentro de límites normales, a pesar de tener esa doble patología.
Por tanto, medir solo el bicarbonato en la sangre no es suficiente para el diagnóstico de un desorden ácido-básico, a menos que el cuadro clínico sea absolutamente claro. El otro componente necesario para el diagnóstico es la ya mencionada presión parcial del CO2 (PCO2), que generalmente se mide como parte de los llamados “gases sanguíneos”. En todos los desórdenes de tipo ácido-básico hay alteraciones compensatorias, las cuales tienden a hacer menos severa la subida o bajada del pH causada por la alteración primaria. Las alteraciones que se observan en el nivel de bicarbonato o en la presión parcial de CO2 puede que solo reflejen el desorden primario del paciente, o también que resulten en parte de alteraciones compensatorias. A éstas alteraciones compensatorias las llamamos “cambios secundarios”, porque en efecto son secundarios a la alteración primaria. […]
Acidosis Metabólica, Hallazgos de Laboratorio
La combinación de bicarbonato y pH bajos establecen el diagnóstico de acidosis metabólica. El ion bicarbonato está reducido ya sea porque 1) hay una pérdida de bicarbonato (por vía intestinal o renal), ó 2) el bicarbonato se está consumiendo en la neutralización de un exceso de ácido, ya sea un ácido producido por el propio organismo, o quizás el paciente está ingiriendo una sustancia que es un ácido o que al metabolizarse produce un ácido.
Causas de Acidosis Metabólica
Generalmente la historia clínica nos hace saber cuál es la causa de una acidosis metabólica, pero a veces es más conveniente revisar las causas más comunes de este desorden (Tabla 1). En primer lugar, deberá tomarse nota de si el paciente tiene un “anión gap” elevado o normal. El término inglés “anión gap”, que generalmente se traduce al castellano como “brecha de aniones”, se refiere a la diferencia que se encuentra entre la suma de los aniones medidos y la suma de cationes medidos en ese paciente. Ello requiere una explicación.
El equilibrio eléctrico de los iones en una solución requiere que el número total de cargas positivas (cationes) sea idéntico a las cargas negativa (aniones) en dicha solución. Sin embargo, el laboratorio clínico de rutina no mide a todos los cationes y aniones sino solamente a unos cuantos, y entre ellos, por un acuerdo general, solo nos interesa para el objeto de calcular la brecha de aniones un catión: el sodio, y dos aniones: cloro y bicarbonato. La brecha de aniones se estima midiendo la diferencia entre la concentración del catión sodio y la suma de los aniones cloro y bicarbonato. La brecha de aniones nos indica que hay más aniones no medidos que cationes no medidos, y el valor normal de esa diferencia es aproximada- mente unos 12 mEq/litro. […]
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