Diagnóstico objetivo de asma bronquial en adultos con tos a más de 3000 metros sobre el nivel del mar

La mayoría de investigaciones sobre la presencia de asma bronquial en ciudades de altura están realizadas utilizando cuestionarios estandarizados que evalúan síntomas y signos, generalmente sibilancias. No obstante, existe una variante tusígena del asma que no se presenta con sibilancias que no sería diagnosticada mediante esta metodología epidemiológica.

Otto Barnaby Guillén López (1)

Resumen

Introducción: La mayoría de investigaciones sobre la presencia de asma bronquial en ciudades de altura están realizadas utilizando cuestionarios estandarizados que evalúan síntomas y signos, generalmente sibilancias. No obstante, existe una variante tusígena del asma que no se presenta con sibilancias que no sería diagnosticada mediante esta metodología epidemiológica. Objetivo: Determinar la proporción de personas asmáticas entre adultos que presentan tos como molestia principal en la consulta ambulatoria a más de 3000 metros de altura, en base a la mejoría de su flujometría posterior a la inhalación de broncodilatadores. Material y métodos: Estudio descriptivo, transversal. Se incluyeron 175 adultos. Se les realizó una flujometría inicial y otra luego de la inhalación de un broncodilatador. Se consideró como diagnóstico de asma a una mejoría de 20% o más entre las flujometrías pre y post broncodilatador. Resultados: Un 14,3% de pacientes obtuvo una mejoría de 20% o más en su flujometría, con un predominio no significativo en el sexo femenino y en personas de 60 o más años de edad. Un 11,4% adicional obtuvo una mejoría entre 15 y 20%. Conclusiones: Entre 14 y 25% de pacientes que presentan tos en la consulta ambulatoria a más de 3000 msnm presentan obstrucción bronquial reversible con broncodilatadores, lo cual sugiere que presentarían asma bronquial.

Palabras clave: Asma, flujometría, altitud, tos, broncodilatador.

Abstract

Introduction: The most of investigations about the presence of bronchial asthma in high-altitude cities are realized using standardized questionnaires which evaluate symptoms, generally wheezes. However, there is a cough variant asthma that doesn’t present wheezes, which wouldn’t be diagnosed by this epidemiologic methodology. Objetive: To find out the proportion of asthmatic people among adults presenting cough at ambulatory consultation, at more than 3000 meters above the sea level, based on the improvement of their peak expiratory flow (PEF) values after they received inhalated bronchodilators. Material and methods: A cross-sectional descriptive study. One hundred and seventy five adults were included. They realized an initial PEF measure and another one after the use of inhalated bronchodilator. An asthma diagnosis was considerate when they have a 20% or more of improvement on initial PEF value after bronchodilator. Results: An 14,3% of the patients showed improvement of 20% or more on PEF value, with no significant predominance in female sex and 60 years old people. An additional 11,4% showed improvement between 15% and 20%. Conclusions: Between 14% and 25% of people presenting cough at ambulatory consultation at more than 3000 meters of altitude presents bronchial obstruction that is reversible with bronchodilators, suggesting they would present bronchial asthma.

Key words:Asthma, peak flow meter, altitude, cough, bronchodilator.

Introducción

La prevalencia del asma está en aumento en todo el mundo. Es subdiagnosticada y tratada en forma inadecuada (1). Sin embargo, esta enfermedad aparentemente es rara en áreas rurales (2) y en ciudades de altura, en donde se reporta una baja prevalencia de asma bronquial. En Briacon, Francia (1350 msnm) se reportó 2,4% de adultos asmáticos (3), mientras que en Tarma, Perú (3050 msnm), la prevalencia de asma llegó a 4,63% (4). La mayoría de estos estudios de prevalencia se hacen de manera epidemiológica utilizando cuestionarios estandarizados por la Sociedad Americana de Tórax (5) o, más recientemente, por la European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) (6), los cuales basan el diagnóstico de asma en el reporte de sibilancias por parte del paciente, principalmente. Sin embargo, es conocido que las “sibilancias” son solamente una de las manifestaciones clínicas del proceso asmático, que además incluye disnea, tos y opresión en el pecho (1). La tos es característicamente a predominio nocturno y matutino, pero puede tornarse persistente o crónica si no se reconoce como parte de una exacerbación de asma y se le trata como tal. Inclusive se ha llegado a considerar al asma como la segunda causa más frecuente de tos crónica (7). Además, se reconoce una forma oculta de asma cuya única signosintomatología es tos crónica, la llamada “variante tusígena del asma” (VTA) (8), que no cursa con sibilancias y puede llevar a una falta de diagnóstico y tratamiento (9). Incluso algunos estudios han propuesto que la VTA es un precursor del asma clásica (10, 11), es decir, algunos pacientes con VTA luego de pocos años empiezan a manifestar sibilancias (12).

El “Gold Standard” para el diagnóstico del asma bronquial continúa siendo la espirometría (American Thorax Society, ATS). Sin embargo, el espirómetro es un instrumento costoso que está fuera del alcance de la mayoría de establecimientos de salud de nuestro país, y en los que está disponible, no es muy utilizado por la mayoría de pacientes de bajos recursos económicos que no pueden pagar por realizarse una espirometría, para confirmar un diagnóstico sospechado de asma. Sin embargo, existe un aparato más simple y menos costoso, el flujómetro, que mide el Flujo Espiratorio Pico (FEP) que se utiliza con mucha frecuencia para el seguimiento ambulatorio del asma y en los servicios de emergencia (13), e inclusive se utiliza para el diagnóstico del asma ocupacional (13, 14) , ya que tiene equivalencia con el VEF1. Más aún los National Institutes of Health (1) considera como indicio clave para diagnosticar el asma al aumento del FEP en más del 15% luego de la inhalación de un ß2 agonista.

El presente estudio tiene como objetivo determinar la proporción de pacientes asmáticos que existe entre adultos que presentan tos como síntoma principal a más de 3000 metros sobre el nivel del mar (msnm) utilizando la mejoría de la flujometría luego de la inhalación con ß2 agonista.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal en la Posta Médica Pomabamba de EsSalud en el distrito de Pomabamba de la provincia del mismo nombre, ciudad que se encuentra a 3061 msnm, en la Sierra norte trasandina del Departamento de Ancash, Perú.

Se incluyeron en el estudio a pacientes que asistieron a la consulta médica ambulatoria en dicho establecimiento, tanto hombres y mujeres de 18 años de edad o más durante el período de realización del estudio con sintomatología respiratoria, fundamentalmente tos, seca o productiva, con o sin sibilancias o roncantes y con o sin disnea. No se tomó en cuenta la duración de la tos.

Se excluyeron a los pacientes que se nieguen a participar en el estudio, los que no deseaban o no entendían cómo realizar la flujometría, los que tenían diagnóstico previo de asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aquellos que en el momento de la realización del estudio y hasta 48 horas antes estaban usando algún tipo de medicación para el tratamiento del asma (ß2 agonistas, teofilinas, bromuro de ipratropio, corticosteroides o antialérgicos), a los que presentaban crepitantes al examen físico pulmonar, y aquellos cuya sintomatología sea explicada por otras patologías como TBC reciente o previa, enfermedad cardiaca o antecedente de cirugía cardiopulmonar.

Selección de la muestra

Para estimar el tamaño muestral para el estudio se utilizó una prevalencia de asma de 4,6% en adultos de ciudades de altura en Perú (4), que con un error muestral de 0.05 y también un nivel de confianza de 95%, se calculó el tamaño muestral inicial en 67 pacientes. Los pacientes se recolectaron de manera consecutiva mediante muestreo por saturación en el período de tiempo entre el 07 de mayo de 2002 al 25 de febrero de 2003.

Instrumentos

Para la medición de la flujometría se utilizó un Mini Wright Peak Flow Meter, aparato muy exacto, liviano y de fácil utilización (15) que mide objetivamente la función de las vías aúreas principales y tiene una alta reproducibilidad del FEM como recomienda la ATS (16). Para la evaluación de reversibilidad de la obstrucción bronquial se utilizó el ß2 agonista salbutamol (ventolin®, GSK) en spray para inhalación.

A todos los pacientes seleccionados se les sometió a la medición de la flujometría luego de la anamnesis y el examen físico. Previa explicación de la manera correcta del uso del flujómetro, se les practicó una flujometría inicial en cinco oportunidades por individuo. La boquilla del flujómetro fue lavada y secada después de cada evaluación. Se registró el nombre, sexo, edad y el mejor de los cinco intentos iniciales. Luego de la toma de este valor inicial se procedió a la aplicación de inhalaciones de un ß-2 agonista (salbutamol) de la manera siguiente: utilizando una aerocámara o espaciador antiasmático con boquilla, se les explicó que luego de una espiración forzada se le aplicaría un disparo del inhalador en el espaciador que tenían que aspirar profundamente en una sola oportunidad desde el mismo y retener el aire aspirado con el medicamento en aerosol el mayor tiempo posible. Luego de haber descansado un minuto se les realizó nuevamente este último procedimiento a todos los participantes. Posteriormente a las dos inhalaciones en cada paciente, se procedió igualmente al lavado y secado del espaciador y la boquilla utilizados. La dosis total en todos los pacientes fue de 200 µg de salbutamol (2 puffs) administrados por microdosificador inhalatorio (MDI). Todas las inhalaciones y las flujometrías fueron aplicadas por el investigador a cada paciente, a fin de evitar posibles manipulaciones del flujómetro por parte del paciente que produzcan valores falsos de PEF. Luego de una espera de 15 minutos después de la segunda inhalación de salbutamol, se procedió a una nueva realización de flujometría, igualmente en 5 oportunidades, tomándose el mejor valor de estos 5 intentos.
Se consideró como diagnóstico de asma bronquial a una mejoría de 20% o más de la flujometría inicial luego de la inhalación con salbutamol (17). No se tomó en cuenta los valores absolutos de las flujometrías debido a que no existen tablas o parámetros estandarizados de curvas de flujometría normales en pacientes que viven en ciudades de altura.

Análisis estadístico

Los datos recolectados fueron almacenados en la hoja de cálculo Microsoft Excel XP y procesados y analizados utilizando el programa de computación SPSS versión 7.5 para Windows. Las variables que se tomaron para el análisis fueron edad (clasificada en rangos), sexo y el porcentaje de variación o diferencia entre los valores finales e iniciales de la flujometría (clasificada en rangos también).

El análisis de la inferencia estadística se realizó con pruebas no paramétricas: el test del chi cuadrado (X2) con corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher, según el caso. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa cuando p < 0.05 , y todos los valores de p reportados son de 2 colas.

Resultados

Se evaluaron 175 personas de las cuales 108 (61,7%) eran mujeres. Las edades variaron entre los 21 y 82 años (promedio: 40,22 ± 11,46 años), y el grupo etáreo de mayor proporción fue el menor de 45 años de edad (Tabla 1). El sexo femenino predominó en este grupo etáreo (Gráfico 1).

TABLA 1

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS

Grupo Etáreo n % 18-29 años 30-44 años 45-59 años 60 años a más 27 103 32 13 (15,4) (58,9) 18,3) (7,4)

 

Gráfico 1

Se obtuvo que 14,3% de pacientes evaluados presentaron una mejoría de más de 20% en su flujometría luego de la inhalación con salbutamol, y que 11,4% tuvieron una mejoría que oscilaba entre 15 y 19,99% (Gráfico 2).

Gráfico 2

Entre los pacientes con una mejoría de 20% o más en la flujometría se observó una predominancia no significativa en el sexo femenino (razón mujer/varón: 2:1) y en las personas de 60 años a más (Tabla 2). La predominancia femenina varió según el grupo etáreo (Gráfico 3).

TABLA 2

VARIACIÓN DE FLUJOMETRÍA SEGÚN EDAD Y SEXO

Grupo Etáreo Sexo Mejoría de flujometría 18-29 a 30-44 45-49 a 60a P M F P n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) < 20% 24(88,9) 90(87,4) 27(84,4) 9(69,2) NS 61(91,0) 89(82,0) NS 20% 3(11,1) 13(12,26) 5(15,6) 4(30,8) 6(9,0) 19(18,0)

 

Gráfico 3

 

Discusión

Existen muy pocos estudios que determinan la prevalencia de asma bronquial en adultos en ciudades de altura, y de estos la mayoría están realizados de manera epidemiológica, es decir, utilizando cuestionarios estandarizados, evaluando la presencia de síntomas característicos de asma. Sin embargo, esta metodología tiene la limitación de la subjetividad de los pacientes, lo cual limita la sensibilidad de dicho instrumento a cómo ellos interpretan sus síntomas, y, sobretodo, la importancia que le dan a cada uno de ellos (4). Por otro lado, la mayoría de estos cuestionarios se basan en la identificación del principal síntoma del asma, las sibilancias; no obstante, su ausencia no descarta una limitación significativa del flujo de aire en las vías respiratorias (18,19), sobretodo en pacientes que han experimentado la VTA (20), ya que estos tienen un umbral más alto de sibilancias; es decir, el grado mínimo de obstrucción de la vía aérea con el que la sibilancia se vuelve audible en comparación con pacientes que refieren tanto tos como sibilancias (21).

Durante mucho tiempo se ha establecido que en la altura es muy raro encontrar casos de asma como lo reportan la mayoría de estudios realizados hasta la fecha (3,4,22) , lo cual es explicado fundamentalmente por la menor cantidad de alergenos que existen a más de 2000 msnm, en especial de ácaros del polvo (23). Sin embargo, los pacientes asmáticos pueden reaccionar con sintomatología tusígena como respuesta a otros estímulos irritantes como el aire frío, polución ambiental (24), polvo, infecciones virales, etc. Además, otros estudios han demostrado que si bien la densidad de ácaros del polvo, en especial Dermatophagoides sp. son más bajos en la altura que a nivel del mar, esta pequeña cantidad puede ser suficiente para sensibilizar a los pacientes que residen en regiones a 2600 msnm o más (25,26).

En nuestro estudio se encontró que 14,3% de pacientes adultos que presentan tos como síntoma principal en la consulta ambulatoria a más de 3000 msnm presentarían asma bronquial,considerando que tuvieron una mejoría de 20% o más en su flujometría luego de la inhalación con broncodilatadores. La proporción de asmáticos aumentaba según la edad de los pacientes, de 11% en los menores de 30 años hasta 30% en los de 60 años a más, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Así mismo, hubo una predominancia de hasta 2 veces mayor en el sexo femenino que en el masculino, lo cual concuerda con la bibliografía (6), aunque dicha diferencia tampoco fue significativa y que podría explicarse por la predominancia femenina en nuestra muestra.

Esto significa que no es raro que exista esta enfermedad en ciudades andinas, las cuales son numerosas en nuestro país por la gran variedad geográfica existente, ya que existen otros factores diferentes a la exposición a alergenos que pueden precipitar o desencadenar una crisis o descompensación en un paciente asmático, inclusive a pesar de llevar un tratamiento adecuado. Por ejemplo, es conocido que si bien en ciudades de altura no hay una alta humedad relativa ambiental, que influencie positivamente en la infestación de los domicilios por los ácaros del polvo (27), si existe más bien, temperaturas promedio anuales más bajas, a comparación que ciudades de nivel del mar, que pueden causar broncoconstricción por inhalación de aire frío y seco, cuyo efecto es similar ocurrido por la ventilación incrementada en el asma inducida por el ejercicio (28). Incluso se ha llegado a demostrar un empeoramiento de los síntomas en pacientes asmáticos que viajaban a ciudades de altura y realizaban ejercicios intensos allí (29). Por otro lado, se ha demostrado un incremento en la hiperrespuesta de las vías aéreas inducida por la estimulación del esófago por ácido clorhídrico en el reflujo gastroesofágico (RGE) (30), y por las infecciones del tracto respiratorio, que incrementan la inflamación de las vías aéreas en los pacientes con asma, con el consecuente incremento o provocación de síntomas (31).

Entonces, el médico no sólo debe basarse en la presencia de sibilancias para establecer un diagnóstico de asma en un paciente con sintomatología respiratoria, sino que es necesario complementar la historia clínica y el examen físico con un método objetivo que permita determinar objetivamente una disminución en el flujo de aire por obstrucción de las vías aéreas de una manera más práctica, barata y accesible que una espirometría, y cuya reversibilidad pueda demostrarse luego de la administración de un broncodilatador inhalado tipo salbutamol, como lo sugiere la Global Initiative for Asthma (GINA) (1) y el Canadian Asthma Consensus Report (CACR) (17). Estos determinan que una variabilidad de 20% en el FEP confirma el diagnóstico de asma. Este parámetro incluso ya ha sido establecido como recomendación para el diagnóstico de asma también por la British Thoracic Society (BTS) en el 2003 (32), posterior al inicio de nuestro estudio en el año 2002.

También, vale destacar que un 11,4% adicional de pacientes tuvieron una mejoría que oscilaba entre más de 15% y menos de 20% en su flujometría luego de la inhalación con salbutamol. Este porcentaje no es nada despreciable si consideramos que el estrechamiento de las vías aéreas producida por una exacerbación asmática las afecta en una gama amplia de diámetros y se produce por diversos mecanismos distintos al acortamiento del músculo liso bronquial (33), nivel donde actúa el salbutamol, ya que el asma es fundamentalmente una enfermedad inflamatoria donde ocurren además edema e infiltración de la mucosa bronquial por células inflamatorias. Esto contribuye también al acortamiento del diámetro de las vías aéreas y que no se va a revertir con el uso único de broncodilatadores. Este grupo de pacientes pudo haber logrado una mejoría mucho mayor en su flujometría asociando a los broncodilatadores un tratamiento con corticoides y/o antileucotrienos, o en su defecto, aumentando la dosis de salbutamol a 400 µg como recomienda la BTS (32) actualmente.

Por lo tanto, nuestro estudio demuestra que existe una proporción nada despreciable de sujetos asmáticos entre los individuos que residen en la altura y que presentan sintomatología respiratoria tipo tusígena, los cuales son muchas veces tratados solamente como portadores de una patología infecciosa, sea viral o bacteriana, con antibióticos y antitusígenos que no resolverán el cuadro asmático, sino que más bien lo harán más crónico o persistente. Estos pacientes serán beneficiados si se reconoce la obstrucción reversible de sus vías aéreas con broncodilatadores utilizando un método tan simple y poco costoso como la flujometría, y así darles la correspondiente terapia inhalatoria para el asma bronquial.

En conclusión, podemos afirmar que entre 14 y 25% de pacientes en ciudades a más de 3000 msnm que acuden a consulta ambulatoria por sintomatología tusígena presentan broncoespasmo reversible con broncodilatadores, lo cual sugiere que presentan asma bronquial.

Recomendaciones

Con los resultados encontrados en este estudio, consideramos que sería recomendable:

1) Considerar como diagnóstico diferencial importante al asma bronquial en adultos con tos en ciudades de altura, aún en la ausencia de sibilancias.

2) Una mejoría de 20% o más en la flujometría de un paciente con tos puede ser considerada como diagnóstico de asma, sobretodo ante un cuadro clínico y antecedentes compatibles.

3) Realizar flujometrías con prueba terapéutica con salbutamol inhalado con aerocámara en pacientes con tos sospechosa de asma bronquial, sobretodo si tienen antecedentes familiares o personales positivos de dicha enfermedad.

4) Evaluar la mejoría con una nueva flujometría en pacientes que obtuvieron una mejoría entre 15 y 20% con broncodilatadores inhalados, añadiendo terapia con corticoides sistémicos y/o antileucotrienos, o aumentando la dosis de salbutamol a 400 µg.

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1 Médico SERUMS. Universidad Peruana Cayetano Heredia. E-mail: ottoguillen_upch@hotmail.com