Patología psiquiátrica en niños y adolescentes que habitan en zonas con antecedentes de violencia social en el Perú
La violencia política y social sufrida en el Perú en las décadas ochenta y noventa se expresa hoy de diversas formas a través de secuelas como pobreza, desocupación, orfandad, desplazados, exclusión, lesiones físicas y trastornos psicopatológicos, alguna de las cuales afecta a los descendientes de las víctimas, es decir: hijos, nietos, sobrinos etc.
Introducción
La violencia política y social sufrida en el Perú en las décadas ochenta y noventa se expresa hoy de diversas formas a través de secuelas como pobreza, desocupación, orfandad, desplazados, exclusión, lesiones físicas y trastornos psicopatológicos, alguna de las cuales afecta a los descendientes de las víctimas, es decir: hijos, nietos, sobrinos etc. El presente trabajo muestra los resultados de la intervención realizada dentro del estudio de Línea de Base del Programa Permanente de Atención a las Víctimas de la Violencia y que la Universidad Nacional Mayor de San Marcos realizó en el distrito de Belén, Ayacucho y San Martín de Pangoa, Satipo, en Junín, estableciendo un perfil clínico de patología psiquiátrica en niños y adolescentes que habitan en zonas con antecedente de violencia social en el Perú (1, 2).
Ayacucho y Junín son algunos de los departamentos más afectados por la violencia política en el Perú (1). La repercusión de los años de violencia en el país afectó directamente a las víctimas de aquellos tiempos e indirectamente a los descendientes de ellos, quienes sufrieron en carne propia la acción violenta, tanto de los grupos terroristas como de las fuerzas armadas.
Los niños y adolescentes fueron víctimas indirectas de esos años de violencia y corresponde su afectación por ser el lado débil de la sociedad, por su vulnerabilidad, exclusión etária y también de género (3,4).
Recoger información etnográfica del niño de los andes y de la selva resulta de un interés significativo en el área de la salud mental infantil por dos razones fundamentales: 1) Conocer y dar a conocer algunos aspectos del desarrollo del niño andino y selvático peruano y sus variantes culturales respecto al niño migrado o nacido en la costa y 2) Las implicancias psicopatológicas que pudieran deducirse de las diferencias culturales en los tiempos actuales.
Para aproximarnos al entendimiento de la realidad social, antropológica y situacional de la salud mental en las diversas culturas de nuestra población, es indispensable revisar las investigaciones sobre nuestros andes y nuestra amazonía y sus poblaciones originarias.
El niño andino y el niño amazónico
El significado de lo que es “familia” para las personas y los pueblos varía de acuerdo al tiempo histórico y a la cultura en la que se vive. Herzka H.S. (1995) propone, desde una perspectiva actual de naturaleza dialógica, dos polos o extremos de estructuras familiares posibles, propias del tipo de sociedad en la cual se desenvuelven la llamada “familia de tiempo libre”, correspondiente al patrón occidental de sociedades industrializadas; y la “familia extendida”, propia de las sociedades pre-industriales, sobre todo rurales.
Proponemos una tercera forma, ajustada al tema de las víctimas de la violencia se podría hablar de una “familia escindida” que significa: familia cortada, rota o dividida por la violencia.(5).
Herzka señala que la “familia de tiempo libre” es pequeña y nuclear: un padre, una madre y uno o dos hijos. Cada miembro tiene sus propias “ocupaciones” y vive una vida independiente, uno del otro, sin contar con redes de soporte comunitario. La vivienda y el hogar constituyen una especie de “estación de tránsito” por la que van y vienen tanto los niños como los padres, y donde frecuentemente no están durante el día. Falta el apoyo de los abuelos que sí existe en la familia extendida así como el ejemplo y la ayuda de los hermanos mayores. Las expectativas de padres e hijos se concentran en las horas nocturnas, los fines de semana y los días libres. La familia, durante el día no es una comunidad de vivencias, lo que hace que la dinámica de ésta, esté determinada por la especialización y la separación. Las actividades de los miembros de la familia no tienen entre ellas cohesión alguna, ni se adaptan unas a las otras. Los papeles de padre y madre poco a poco se hacen similares y llegan a una división del trabajo común, en la cual tanto el hombre como la mujer realizan una parte del trabajo remunerado y una parte del trabajo de la casa, sin mayor diferenciación.
En este tipo de familia falta el respaldo de una estructura social amplia. Cada persona vive, desde la niñez, en el riesgo de la soledad y el aislamiento. Como no se tiene experiencia en común, lo que falta es una base vital suficientemente amplia, la experiencia de la convivencia en su sentido pleno. Si la familia desea vivir experiencias comunes, debe organizarlas y planearlas expresamente “en su tiempo libre” (5,6).
En contraste con este tipo de familia caracterizada por un alto individualismo, en el sistema de las familias extendidas priman patrones de convivencia compartida entre, por lo menos, tres generaciones. Padres, abuelos, tíos, hermanos comparten experiencias, sobre todo alrededor del trabajo, en la medida en que se trata de estructuras productivas basadas en la reciprocidad y el apoyo mutuo. Son sociedades con escasa especialización y de organizaciones productivas simples. A nivel familiar, los hermanos conviven desde su variedad de edades y son modelos de socialización de los más pequeños, encargándose de su crianza muy frecuentemente. Más allá de ser una comunidad de convivencia, son así una comunidad de trabajo y producción. Se trabaja en la casa y en el campo en común siendo las experiencias conocidas y vivenciadas por la familia en pleno: el nacimiento de animales, la siembra, la cosecha las fiestas regionales. El niño en esta estructura tiene funciones concretas dentro del sistema familiar y un lugar por derecho propio una vez que ha alcanzado una edad que le permite empezar a colaborar. A partir de los cuatro o cinco años aporta con el cuidado de sus hermanos menores y realiza pequeñas labores domésticas, y a partir de los siete u ocho años ya participa en las faenas agrícolas, priorizando los padres la asistencia a las mismas antes que a la escuela cuando es necesario. Su ayuda es indispensable contando con un espacio familiar que brinda al desarrollo de la identidad del niño la sensación de estar integrado y ser necesario para la subsistencia de la familia. La tradición es importante y el seguir patrones comunitarios también. En este tipo de familia los roles de género son muy marcados y suelen estar estrictamente separados. Esto es observable ya desde edades muy tempranas, niños y niñas adoptan comportamientos diferenciados por género, reflejando en sus juegos, por ejemplo, lo específico de lo que corresponde hacer a un hombre y a una mujer. Los juegos de roles de los niños y las niñas se caracterizan muy frecuentemente por ser representaciones de “hombres trabajando con el pico en la chacra” y el de “mujeres cocinando” (7,8). Alrededor de cada grupo familiar se encuentran otras familias con patrones similares de comportamiento, guardando comúnmente entre sí relaciones de parentesco. En este tipo de comunidades se suma a la protección familiar, la protección y la participación comunal.
Señala Herzka que la familia extendida tiene su propio potencial, pero también sus propias limitaciones. Al niño se le traza un camino pre-establecido para su desarrollo, lo cual restringe en gran medida la elección de otras trayectorias alternativas.
Hay límites muy estrechos para las posibilidades individuales de desarrollo fuera del marco tradicional. Aquí donde las estructuras familiares están muy diferenciadas, se da también como parte constitutiva y funcional al mantenimiento del sistema descrito, un modelo de jerarquías entre los miembros que se caracteriza por ser disciplinado que cae en muchos casos en el autoritarismo, primando el castigo ya como maltrato infantil y la sumisión como posible expresión de violencia psicológica como constantes de relación entre mayores y menores.
Podemos entender mejor lo descrito si relacionamos nuevamente patrones de cada uno de los polos familiares planteados por Herzka con el desarrollo social y productivo de las sociedades descritas. La organización de las familias responde, así, a una suerte de adaptación funcional al tipo de sistema productivo que prima en la organización social a la que pertenece. A mayor tecnificación e industrialización, la especialización y separación de funciones predomina, requiriéndose del individualismo como modo de participación dominante para mantener este orden alcanzado. Por el contrario, mientras menor es el grado de industrialización y la consiguiente tecnificación, la familia se organiza en conglomerados donde todos trabajan en un mismo fin, donde para mantener esta estructura productiva se hace necesario un sistema de roles y mecanismos estructurados y jerárquicos que aseguren la tradición, estructura funcional a la supervivencia y la reproducción de los miembros de la comunidad.
La idea de “individuo” no es, así, propia de los contextos pre-industrializados, representados por las familias extendidas y que en ciudades de la costa, como Lima, también existen y amenazan con crecer por factores socio-económicos. La idea de “individuo” si es propia de los contextos industrializados representados por “familias de tiempo libre”.
Si agregamos el concepto de “Familia Escindida” o fracturada por la violencia encontraremos individuos en orfandad, adheridos a hogares parentales, a instituciones o en abandono total. El análisis de estas familias escindidas por la violencia será motivo de investigaciones futuras (2).
Intercultularidad
Para analizar las implicancias de la interculturalidad en relación a la salud mental y al problema de las víctimas de la violencia, interculturalidad se define como un concepto, un desafío vital y una actitud de apertura en relación a la interpretación de otras culturas (7).
Interculturalidad es una apuesta por el respeto a la pluralidad de racionalidades y a la heterogeneidad de formas de vida (7). Es, entonces, un reto que intenta establecer vínculos horizontales entre hombres de culturas diversas.
La interculturalidad es un significante vacío, es más bien un término que requiere se le proporcione significado. Es un término que tiene una dirección. Esa dirección es de la tolerancia, del intercambio, pero no tiene todavía un significado positivo o claro.
La interculturalidad es algo por hacer, por teorizar, antes que algo ya hecho. Existen actitudes que están en la base del concepto que son las críticas al etnocentrismo, elogio de la tolerancia y creencia en la diversidad.
La base de la interculturalidad es la existencia de la multiculturalidad al interior de las comunidades nacionales, la idea que uno está dentro de una cultura en términos históricos, concretos.
«Interculturalidad: Puede ser un término ambiguo, indecidible, porque no sabes si apunta hacia la afirmación o hacia la eliminación de las diferencias» (7).
Maltrato infantil: Prevalencia e indicadores en Perú
Definición
“Todas aquellas acciones que van en contra de un adecuado desarrollo físico, cognitivo y emocional del niño, cometidas por personas, instituciones o la propia sociedad. Ello supone la existencia de un maltrato físico, negligencia, maltrato psicológico o un abuso sexual”. (Nacional Center of Child Abuse and Neglect), (NCCAN-1988 en concordancia con el DSM IV).
Tipos
– Maltrato físico
– Negligencia y abandono
– Maltrato emocional
– Abuso sexual
– Explotación sexual comercial
Indicadores:
Lesiones físicas externas e internas, conductuales y emocionales (8).
Consecuencias:
El Maltrato a los niños y adolescentes produce retraso en su desarrollo y crecimiento, baja autoestima y pérdida de la confianza con otras personas, lesiones que causan discapacidad parcial o total, pérdida de años de vida saludable, bajo rendimiento escolar, agresividad y rebeldía, aislamiento, soledad y angustia, incapacidad para resolver problemas sin violencia, búsqueda de afecto y aceptación por personas o grupos inadecuados, tendencia al alcoholismo o drogadicción, tendencia a cometer actos delictivos.
Marco legal
En países como el nuestro existe un abundante marco legal, tales como el Acuerdo Nacional, Ley Marco de la Educación, Plan Nacional de Acción por la Infancia 2002-2010, Lineamientos para la acción en Salud Mental etc., sin embargo se presta poca inversión social para la implementación de las políticas públicas a favor de los niños, niñas y adolescentes (7,8).
Prevalencia
Los niveles de prevalencia del maltrato infantil en el Perú no han sido investigados, considerándose estadísticas internacionales como referenciales al medio. La mayor parte de los estudios publicados en el Perú abordan el tema de la violencia y el abuso sexual hacia las mujeres sin contar aun con estadísticas nacionales sobre maltrato infantil.
Ponce (1995) trabajó con una muestra de 1,100 estudiantes de ambos sexos con una edad entre 9 y 14 años, de centros educativos particulares y estatales de cuatro estratos socioeconómicos. Se encuentran diferencias significativas con relación a las formas de castigo según edad, sexo y nivel socioeconómico, concluyendo que son los de menor edad, los de sexo masculino y de nivel socio económico bajo los más propensos al castigo físico. A nivel familiar se encontró que en las familias extensas se suscitan mayor número de casos de maltrato físico infantil y que son los factores culturales, los que influyen de forma diferenciada en la aplicación de diversos tipos de maltrato físico (7).
Depresión infantil
Depresión infantil, Trastornos de Ansiedad, y Trastornos Adaptativos son algunos de los problemas clínicos que con frecuencia se encuentra en la práctica asistencial de psiquiatría infanto juvenil en Lima, Perú; mientras que estresores psicosociales como la violencia política y la violencia familiar o maltrato infantil, son algunos de los factores determinantes en algunos casos y desencadenantes en otros.
Tanto en Ayacucho como en San Martín de Pangoa se confirman hallazgos realizados en estudios de salud mental en la selva y sierra del Perú sobre presencia de depresión y trastornos de ansiedad en niños y adolescentes habitantes en zonas donde ha ocurrido hechos violentos (Tabla 1).
| TABLA 1 | ||||||||||
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En Ayacucho se ha vivido más de una década de violencia social que puede reflejarse en algunos niños y adolescentes con trastornos expresados como: Conducta disocial, depresión, trastornos de ansiedad y repercusión en la integración familiar, escolar y laboral.
Objetivos
Establecer los perfiles clínicos de patología psiquiátrica en niños y adolescentes que habitan en zonas con antecedente de violencia social como el distrito de Belén en Ayacucho y San Martín de Pangoa en Junín.
Análisis de las implicancias de la interculturalidad en relación a la salud mental y al problema de las víctimas de la violencia en pobladores de Belén Ayacucho y San Martín de Pangoa, Satipo, Junín.
Metodología
En Ayacucho, entrevista a 15 niños y/o adolescentes entre 5 y 22 años, miembros de la comunidad de Belén, Ayacucho, escogidos al azar. Ocho mujeres y siete varones, todos estudiantes, el menor de 5 años, de inicial y la mayor; de 22 años, estudiante universitaria. También se entrevistó a sus respectivos familiares.
Duración de cada entrevista a adolescentes: 40 a 60 minutos, entrevista con familiares: 40 a 60 minutos, un promedio de 5 casos por día (3 días) en Ayacucho.
Una sesión de psicoterapia de grupo con 11 niños entre 9 y 17 años de 2 horas de duración, modelo psicodinámico con un psicoterapeuta con 10 años de experiencia en psicoterapia de grupo para adolescentes. La sesión se lleva a cabo con dos coterapeutas (enfermeras) de la zona.
Test del dibujo de la familia en 5 casos.
En San Martín de Pangoa, entrevistas a 5 niños y adolescentes seleccionados por la coordinadora de la microrred.
Entrevista en la localidad de Tziriari con comunidad Ashaninka y evaluación de 5 niños Ashaninkas.
El presente trabajo se ha efectuado mediante metodología descriptiva, observacional y cualitativa sobre la experiencia del estudio de Línea de Base del Programa Permanente de Atención a las Víctimas de la Violencia en el Perú en el distrito de Belén , Ayacucho y en San Martín de Pangoa y Tziriari, Satipo-Junín.
Instrumentos y procedimientos empleados
-Registro de Historia Clínica Psiquiátrica para Niños y Adolescentes (B. Cano).
-Entrevista Clínica psiquiátrica.
-Grupo terapéutico con adolescentes.
Resultados
En Ayacucho los resultados del estudio mostraron que. 66.6 % de los niños y adolescentes entrevistados presentó diagnóstico clínico de alguna forma de trastorno, 33.3 % no presentó evidencia clínica de trastorno mental.
Trastorno específico del desarrollo en el área del aprendizaje se pudo observar en 26.6 % de los entrevistados.
Problemas Relacionados con Abuso Físico del Niño, en 73.33 %.
En el gráfico 1 se observa que hay tres adolescentes varones con antecedente de maltrato infantil en la modalidad de maltrato físico .
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| Gráfico 1 |
Un hallazgo muy destacable es el antecedente de violencia familiar en las 8 niñas y/o adolescentes evaluadas como se aprecia en el gráfico 2.
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| Gráfico 2 |
El 60% posee el antecedente de victimas de violencia política en sus padres y o hermanos mayores.
Los tipos de familia
El estudio cualitativo permite reconocer el tipo predominante de familia que con más frecuencia se observa en las localidades estudiadas, el uso de instrumentos facilita dotes como, el dibujo de la familia, realizado por los niños es un método empleado en este estudio para la determinación del tipo de familia.
Mariluz niña de 7 años habitante de Tziriari, comunidad Achaninka de Satipo, estudia en 1er grado. Inicialmente no se incluyó en su dibujo, destaca la presencia de la casa como núcleo donde los más cercanos son los hijos (Setiembre, 2005).
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| Dibujo 1 |
Representación gráfica realizada en Tziriari por un niño de 7 años donde se observa el predominio en zonas de la selva como San Martín de Pangoa de “Familia de tiempo Libre”.
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| Dibujo 2 |
Nelson, 6 años (marcado con la flecha) óptimo desarrollo del lenguaje, interesante organización de la familia alrededor de la casa, como siempre se dibujan los niños en Tsiriari-Satipo, 5 hermanos.
Se destaca una particularidad: Los dibujos de la familia realizado por los niños en zonas de selva del Perú incluyen el dibujo de la casa en casi todas las representaciones. Obsérvese la separación por un camino de los hijos de los padres. Estos últimos trabajan en ocupaciones agrícolas la mayor parte del tiempo (Setiembre, 2005).
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Conclusiones
1.-En el distrito de Belén en Ayacucho los resultados del estudio mostraron que. 66.6 % de los niños y adolescentes entrevistados presentó diagnóstico clínico de alguna forma de trastorno, 33.3 % no presentó evidencia clínica de trastorno mental. Trastorno específico del desarrollo en el área del aprendizaje se pudo observar en 26.6 % de los entrevistados. Problemas Relacionados con Abuso Físico del Niño, en 73.33 %. Predominan las familias extendidas.
2.-En la entrevista a 5 adolescentes, procedentes del distrito de San Martín de Pangoa, Satipo en Junín todos presentan diagnóstico correspondiente al capítulo XXI del ICD10 en el Eje V de estresores psicosociales. Tres de los adolescentes varones refirieron antecedente de violencia familiar y maltrato físico. Predominan las familias de tiempo libre.
3.Todas las niñas tanto de Belén como de San Martín de Pangoa, presentan antecedente de maltrato infantil. Ninguno verbaliza sobre abuso sexual.
4.-En ambas localidades existen familias escindidas por la violencia.
5.-40.00 % presentaron sintomatología correspondiente a depresión en Belén, Ayacucho.
Recomendaciones
Destacar la necesidad de atención integral en la zona con especial énfasis en salud mental.
1. Atención integral en salud mental a la madre gestante, al niño y adolescente de Ayacucho-Belen y Junín-Satipo-San Martín de Pangoa.
2. Prevención dando información sobre trastornos como DEPRESIÓN INFANTIL, TRASTORNOS DE ANSIEDAD, TRASTORNOS DE LA CONDUCTA.
3. Equipos multidiciplinarios de atención integral a las víctimas de la violencia en Ayacucho y Junín.
4. Tratamiento de casos, considerando tratamiento psicofarmacológico (Antidepresivos) Psicoterapia individual y de grupo así como de familia. Conformar y dirigir grupos de autoayuda para las víctimas de la violencia política.
5. El antecedente de violencia familiar esta altamente presente en la población de adolescentes correspondiente a la Micro Red de Satipo y Ayacucho.
6. Los adolescentes evaluados expresan inicialmente su sintomatología emocional a través de síntomas somatomorfos o psicosomáticos.
7. Existe una necesidad importante de atención en salud mental al personal asistencial de la Micro Red de Satipo
Bibliografía
- Garmendia F, Miano J, Calderón W, Perales A, Cano B, Yábar A, Miranda E, Mendoza P: Estudio de Línea de Base de la microrred Belén, Huamanga, Ayacucho, Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia Estudio de Línea de Base de la microrred Belén, Huamanga, Ayacucho., Facultad de Medicina, UNMSM, Lima, 2005.
- Cano B, Perales A, Miano J, Calderón W, Mamani G, Yábar A, Shishido S, Garmendia F, Miranda E, Mendoza P: Estudio de Línea de Base de la microrred San Martín de Pangoa, Satipo, Junín, Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia Estudio de Línea de Base de la microrred Belén, Huamanga, Ayacucho. Facultad de Medicina, UNMSM, Lima, 2005.
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- Portocarrero, G, Tubino F, Manrique N. Por Arturo Quispe Lázaro; La interculturalidad en debate en el Perú, Entrevistas a [artículo original] [19/02/2004].
- Ortiz Rescaniere, Alejandro. “La comunidad, el parentesco y los patrones de crianza andinos”, en Antropológica, año VII, N°7. Lima: PUCP, 1989.
- Ortiz Rescaniere, Alejandro. “Un estudio sobre los grupos autónomos de niños…”. Lima: Fundación Van Leer- Ministerio de Educación, 1994.
- Violencia en Latinoamérica Actas del Seminario Taller Latinoamericano “Formación y Capacitación de Recursos Humanos en Salud para la Atención Integral de Víctimas de la Violencia y Violación de Derechos Humanos” 2004 Lima – Perú.
- Santisteban B. Dirección de Salud Mental, Dirección General de Salud de las Personas Ministerio de Salud, Av. Salaverry cuadra 8, Jesús María,Teléfono 3156600 anexo 2660 Email: bseclen@minsa.gob.pe
1 Médico Asistente Servicio de Psiquiatría Infanto Juvenil del Hospital Guillermo Almenara I. EsSalud. Docente de la Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).
