Retinopatía diabética

Dr. Pedro E. Sáenz(*)

Resumen

La Retinopatía Diabética es la complicación más frecuente y conocida de la Diabetes Melfitus de larga duración. Se revisan los conceptos actuales sobre incidencia, diagnóstico, pronóstico, periodo de seguimiento, factores de riesgo y tratamiento en los estadios de edema macular clínicamente significativo y retinopatía proliferativa.

Palabras Clave: Retinopatía Diabética (R.D.), Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP), Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP), Panfotocoagulación Láser (PFC), Angiogralia con fluoresceína (RFG), Neovascularización del disco (NVD). Neovascularización de otra parte de la retina (NVE).

FIGURA 1

Panfotocoagulación retinal con rayos láser.

Más de 14 millones de la población americana tiene Diabetes Mellitus y todos ellos están en alto riesgo de desarrollar retinopatía. Ella es desafortunadamente la causa del desarrollo de cambios retinales y responsable de la baja de la visión, en ocasiones porque el cuidado médico es inapropiado. La pérdida de la visión es 25 veces más frecuente en los pacientes diabéticos que en la población no diabética. Avances en el tratamiento médico de la diabetes y mejores recursos quirúrgicos para el tratamiento de la RD han disminuido sustancialmente la relación entre diabetes y baja de visión. El estudio del efecto del Control de la Diabetes sobre las complicaciones` demostró que los cambios microvasculares de la diabetes incluyendo la retinopatía pueden ser marcadamente reducidas con un buen control de los niveles de glucosa en suero.

Tres estudios prospectivos randomizados auspiciados por The National Eye Institute of the National Institutes of Health de los Estados Unidos, han sido de valiosa utilidad para el mejor manejo de la RD ellos son:

-The Diabetic Retinopathy Study (DRS) (2)
-The Early Treatment Diabetie Retinopathy Study (ETI)RS)
-The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS)`

Ellos nos han hecho conocer que la baja de la visión por diabetes puede ser evitada con un apropiado tratamiento de cirugía láser (Fig. 1) o cirugía de vítreo (Vitrectomía). El riesgo de la retinopatía se incrementa con la duración de la enfermedad y el pobre control glicémico. Pacientes con diabetes tipo 1 están en alto riesgo de tener una mayor y más severa complicación retinal y por consiguiente baja de la visión (5,6). Pacientes con diabetes tipo 11 tienen una prevalencia menor de retinopatía y la tendencia a que ésta sea menos severa (7,8). Sin embargo los pacientes diabéticos tipo II son mucho más numerosos y comprenden una gran proporción de los afectados con RD.

Después de diez años del inicio de la enfermedad aproximadamente un 70% de diabéticos tipo II tiene algún grado de retinopatía. El riesgo de desarrollar retinopatía continúa a través de la vida para los pacientes con cualquiera de los dos tipos de diabetes.

A nivel retinal existen dos tipos de problemas que son los causantes de la baja de agudeza visual. El edema macular diabético y la neovascularización retinal (crecimiento anormal de los vasos sanguíneos). La baja visual es el resultado de estas dos complicaciones que se pueden reducir con un apropiado diagnóstico y un mejor tratamiento del paciente. El edema macular diabético se caracteriza por un engrosamiento edematoso de la mácula (El área de la retina responsable de la visión central). Cuando el edema compromete el centro de la mácula la agudeza visual disminuye. Con la neovascularización y crecimiento de tejido fibroso de la retina y del nervio óptico los neovasos atraviezan la superficie posterior del vítreo y van a la cámara vítrea; a esta fase se le denomina Retinopatía Proliferativa.

Los nuevos vasos pueden sangrar dentro de la cavidad vítrea reduciendo la visión. El sangrado se asocia con tej ido fibroso que se pega al gel vítreo o a la superficie de la retina pudiendo producir tracción y en ocasiones desprendimiento retinal. Por esta razón la neovascularización retineana pone en riesgo severo la visión (la agudeza visual baja amenos de 5/200).

Debido a que la RD frecuentemente no causa síntomas visuales en los estadíos precoces, exámenes periódicos son necesarios para facilitar un mejor cuidado médico. La detección temprana de los cambios retinales disminuye las complicaciones y permite cirugía precoz antes que daños severos puedan ocurrir. Un examen efectivo se puede realizar con oftalmoscopía directa. Es esencial la dilatación pupilar con el uso de niídriáticos porque la falta de dilatación permite tan sólo ver una porción muy limitada de la retina. Se usa para dilatar Trópicamida al 1% (Mydriacyl) y Fenilefrina al 2.5% (Ak-Dilate, Mydffin o Neosinefrina). Exámenes periódicos del fondo de ojo por el médico que está familiarizado con el cuidado de los diabéticos pueden ser de utilidad, sin embargo, no debe ser considerado como un sustituto de un examen más detallado por el oftalmólogo entrenado en ver retinas.

Normas para el despistaje y control de la RD

1. Pacientes con diabetes tipo I: Examen anual de fondo de ojo a pacientes con más de 5 años de enfermedad. Si el examen revela RD leve o moderada indicar control oftalmológico cada 6 a 12 meses.

2. Pacientes con diabetes tipo II : Debe solicitarse un examen inicial de fondo de ojo, al momento del diagnóstico. En presencia de fondo de ojo normal o mínima RD (solo microaneurismas). Se indicará control anual. Cuando existe RD

leve o moderada indicar control cada 6 a 12 meses. Se debe aconsejar al paciente seguimiento por el internista o endocrinólogo buscando el mayor control metabólico posible. Solicitar perfil lipídico y recomendar tratamiento de la hiperlipidemia si el examen es anormal. Diabetes tipo II con RDNP severa o muy severa deben ser tratados con panfotocoagulación láser.

3. La mujer diabética que planifica su embarazo debe ser informada del riesgo de desarrollar RD o de progresión de una RD preexistente. La paciente diabética embarazada debe ser examinada por el oftalmólogo durante el primer trimestre.

4. Pacientes con RDNP severa, edema macular o RDP en cualquier estadío de evolución, deben ser referidos sin demora al oftalmólogo entrenado y experimentado en el manejo de la RD y la fotocoagulación con láser.

Clasíficación de la RD adaptada del ETDRS

A. Refinopatía diabética no proliferativa

1. Míninia: Sólo mieroaneurismas.

2.Leve: Microaneurismas, exudados duros, manchas algodonosas, hemorragias/microaneurismas escasos.

3.Moderada: Lo anterior, con mayor cantidad de hemorragias/microaneurismas (moderados). IRMA mínimo o rosarios venosos en 1 cuadrante (Fig. 2 y 3).

4. Severa: Hemorragias/microaneurismas severas en 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2 o más cuadrantes o IRMA severo en por lo menos 1 cuadrante.

5. Muy Severa: 2 ó 3 de las características de la severa (Fig. 5 y 6).


B. Retinopatía diabética proliferativa

1. Moderada: Neovascularización retiniana y/o ncovascularización papilar de menos de 1/3 de área papilar.

2. De alto riesgo: Neovascularización papilar mayor a 1/3 del área papilar (Fig. 8) y/o hemorragia preretinal o vítrea, con neovascularización retinal o papilar (Fig. 8 y 9).

3.Avanzada: Proliferación fibrovascular, desprendimiento de retina, hemorragia vítrea que oculta el fondo (Fig. 7).

C. Edema macular diabético

- No elínicamente significativo.
- Clínicamente significativo (EMCS).

a.- Engrosamiento retiniano o exudados duros a menos de 500 micras del centro de la f6vea.

b.- Engrosamiento retiniano de un diámetro papilar o mayor, parte del cual está a menos de un diámetro papilar del centro de la f6vea (Fig. 3).

La RD puede variar de pequeños cambios retinales sin desmejoramiento de la visión, a avanzados cambios con enorme baja de la agudeza visual. La retinopatía por lo tanto debe ser dividida en dos principales categorías No Proliferativa y Proliferativa, los cambios no proliferativos ocurren dentro de la retina mientras que la neovascularización y otros cambios proliferativos salen de la retina por ruptura de la membrana limitante interna y del nervio óptico hacia la cavidad vitrea. El edema macular puede presentarse en las dos fases de la retinopatía, tanto en la no proliferativa como en la proliferativa(10).

La RDNP incluye una variedad de anormalidades que ocurren antes que aparezca la neovascularización y la proliferación fibrovascular. Las características que más ayudan a clasificar la severidad de la retinopatía y el riesgo de progresión incluyen las hemorragias intraretinales, el arrosarianúento venoso, y las anormalidades microvasculares intrarretinales. Los rangos de la RDNP varían entre mínima, a muy severa de acuerdo a la clasificación del ETDRS. La determinación del grado de RDNP está basada en el examen clínico y las características de la retinopatía en forma individual, observadas en los cuatro cuadrantes de la retina media y periférica.

FIGURA 2 Microaneurismas, exudados duros y blandos, hemorragias.	FIGURA 3 Edema macular clínicamente significativo.
FIGURA 4 Anglografía con Fluorescenceina mostrando edema macular difuso.	FIGURA 5 Arrosamiento venenoso.
FIGURA 6 Anormalidades microvasculares intraretinianas (IRMA).	FIGURA 7 Proliferación fibosa en paciente con RDP muy severa.
FIGURA 8 NVD. Hemorragias preretinales. NVE. Exudados duros en severa RDP.	FIGURA 9 Hemorragia preretinal "en bote".
FIGURA 10 Hemorragia preretinal y vitrea.	FIGURA 11 Areas de cierre capilar. Neovasos en el disco y fuera de él, que se ven hiperfluorescentes.
FIGURA 12 Paciente con RDP antes del tratamiento	FIGURA 13 El paciente de la figura 12 después del tratamiento láser, hay desaparición de los vasos a nivel papilar y fuera de él.

Hemorragias y Microaneurismas

Los mieroancurismas son pequeñas dilataciones saculares o dilataciones capilares fusiforines fácilmente vistas como puntos rojos con el oftalmoscopio directo (Fig. 2).

Comumnente se localizan en la mácula y en la zona temporal a ésta. Hay frecuente regresión en un periodo de meses para producirse en otros lugares. Los microaneurismas sólos no contribuyen sustancialmente al riesgo de progresión de la retinopatía sin embargo hemorragias intraretinales esparcidas o en mancha hacen predecir el riesgo de progresión hacia la retinopatía proliferativa. Cuando hay hemorragias intraretinales en los cuatro cuadrantes de la retina, es un indicio de alto riesgo de progresión de la retinopatía (10).

Edema macular

El edema macular es la causa más común de destnejoramiento de la visión ocasionada por diabetes. No está presente usualmente en los primeros cinco a siete años de la enfermedad, pero puede ocurrir en cualquier estadío de la retinopatía y su presencia o severidad no son un factor de predicción de progresión. El engrosamiento de la retina por edema macular puede ser detectado con un examen que nos dé visión estereoscópica, o por RFG, que da una información objetiva del escape del colorante (Fig. 3 y 4).

Cuando el engrosamiento compromete el centro de la mácula o está cerca de él, se produce baja de la visión. En tres años sin tratamiento láser (13) el edema macular que compromete el centro de la mácula tiene un 32% de posibilidades de baja de visión moderada (Un decrecimiento de 3 líneas o más de la cartilla de agudeza visua1)(12) (Fig. 3). La pérdida de tres líneas en el decrecimiento de la agudeza visual corresponde al doble de desmejoramiento de la agudeza visual. Por ejemplo un cambio de 20/20 a 20/40 o de 20/50 a 201100. El tratamiento focal con láser, usando el láser verde de argón reduce el riesgo en más del 50%, sin embargo, el tratamiento láser para el edema macular puede incrementar las posibilidades de desmejoría de la visión por un aumento del engrosamiento retinal. El tratamiento con fotocoagulación solamente debe ser considerado para aquellos pacíentes que tienen edema macular en o cerca del centro de la mácula. El ETDRS demostró que el tratamiento reduce la pérdida de la visión causada por edema.

Exudados Duros

Los exudados duros son lípidos o depósitos lipoproteínicos usualmente localizados en la capa externa de la retina, ellos tienen una apariencia serosa como manchas blanquecinas de bordes bien definidos y son el resultado del escape de fluidos sanguíneos de los microaneurismas que son permeables, y también de los capilares pequeños que circundan la zona macular y que normalmente son impermeables (Fig. 3). En algunas ocasiones tienen una forma de anillo redondeado que se denomina retinopatía circinada y son frecuentemente asociados con edema retinal. Elevados niveles de colesterol se correlacionan con más severas y extensas áreas de exudados duros ("'. Sin embargo un incremento en la severidad de los exudados duros no es asociado a un aumento de riesgo de progresión de la retinopatía. Bajos niveles de lípidos en sangre pueden ayudar a reducir la severidad de los exudados duros en la retina.

Exudados Blandos

El término exudado blando no es muy apropiado porque las lesiones también llamadas exudados algodonosos no son verdaderos exudados, ellos son áreas de isquemia de fibras nerviosas o infartos con edema de los axones de la capa de las fibras

nerviosas de la retina, inducidas por cierre capilar retinal. Aparecen corno lesiones opacas blancas o grisáceas de bordes mal definidos y que pueden permanecer por meses, antes de desaparecer; aunque son un signo de no perfusión retinal tienen poco valor para predecir la progresión de la retinopatía a niveles más severos (Fig. 2).

Arrosarlamiento Venoso

El arrosariamiento venoso (constricción irregular y dilatación del lumen de las venas retinales) es un signo no específico de isquemia retinal (Fig. 5). Este signo venoso es un predictor de riesgo de la progresión de la retinopatía, si está presente en dos de los cuatro cuadrantes de la periferia media de la retina(10).

Anormalidades Intraretinales Microvasculares (IRMA)

Las anormalidades mierovasculares intraretinales son un conjunto de modificaciones que sufren los pequeños vasos, como: Shunts, agrandamientos o dilataciones de capilares que están adyacentes o rodeando áreas de vasos ocluidos. Clínicarnente aparecen como capilares telangiectásicos dentro de la retina (Fig. 6). Indican severa probabilidad de progresión de la retinopatía y eventualmente están presentes sólo en un cuadrante de la periferia mediadelaretina (14).

Leve a Moderada:

Leve a moderada RDNP (Antiguamente denominada retinopatía de fondo) es causada por daño vascular debido a la antigüedad de la diabetes. Las características tempranas de la retinopatía incluyen pequeñas extensiones de hemorragias intraretinales, microaneurismas y exudados duros. Edema macular puede estar presente en los estadíos leves de la RDNP. El riesgo de progresión a RDP en un año es inferior al 12%.

Severa a muy severa Retinopatía No Proliferativa:

Cuando la RDNP progresa, hay un incremento en el desarrollo de la isquemia retinal y el riesgo de neovascularización aumenta (Fig.11). Hay una mayor extensión de hemorragias intraretinales, arrosariamiento venoso, y anormalidades mierovasculares intraretineanas; comprende uno de los más floridos y variados cuadros de RDNP que está asociado con alto riesgo de progresión a enfermedad proliferativa. La regla desarrollada por ETDRS de 4 -2 -1 ayuda a identificar en severa y muy severa la RDNP. La distribución de la retina posterior en cuatro cuadrantes nos ayuda a poder calcular la presencia de hemorragias severas, el arrosariamiento venoso, y las anonnalidades mierovasculares intraretincanas. Pacientes con una de las siguientes tres características son considerados con severa RDNP: Tabla 1. 1.

La RDNP severa tiene un 50% de probabilidades de desarrollar neovascularización en un año, y un 7 1 % en tres años. Pacientes con dos o más de estas características son considerados tener muy severa RDNP, ellos tienen un 75% de probabilidades de desarrollar neovascularización en un año y 83% de hacerlo en tres afíos. Pacientes con RDNP muy severa también tiene un 45% de riesgo de desarrollar RDP de alto riesgo en un aflo y 65% en tres años.

Retinopatia Diabética Proliferativa

En contraste con las anormalidades de la RDNP, las de la RDP no están dentro de la retina, los vasos anormales o neovasos rompen la membrana limitante interna e irrupcionan hacia la cavidad vítrea o proliferan de la cabeza del nervio óptico creciendo a la misma cavidad. Ellos pueden ocasionar hemorragias preretinales o vítreas produciendo baja importante de la visión. Las hemorragias al reabsorverse ocasionan formación de material fibroso el que posteriormente puede contraerse y conducir a un desprendimiento retinal.

Rangos de la RDI? en cuanto a severidad, van de temprana a alto riesgo o avanzada RDR Características importantes de la RDI? incluyen neovascularización y hemorragias preretinales y vítreas (Fig. 8,9 y 10).

Neovascularización del Disco (NVD)

La neovascularización que procede del disco óptico (neovascularización sobre o cerca del disco o NVD) consiste en la formación de nuevos vasos sanguíneos que a menudo van asociados con tejido fibroso que crece de la cabeza del nervio óptico (Figura 8). La NVI) tiene un alto riesgo de hemorragia vítrea.

Neovascularización en otra parte de la Retina (NVE)

Ncovascularización en otras partes de la retina (NVE) se refiere al crecimiento de nuevos vasos de la retina que proliferan a la superficie posterior del vítreo en una localización fuera de la cabeza del nervio óptico. Frecuentemente a lo largo de las arcadas vasculares temporales (Fig. 8). NVE no tiene el mismo alto riesgo para severa pérdida de la visión como NVI) pero se requiere un cuidadoso monitoreo si el paciente no es tratado.

Hemorragia Preretinal y Vítrea

La sangre entrampada debajo de la membrana limitante interna de la retina o en el vítreo posterior aparece como con una imagen de hemorragia en bote con una superficie horizontal. Grandes hemorragias se pueden romper dentro del vítreo y ocasionar una marcada reducción de la visión (Fig. 9 y 10). Hemorragias vítreas y preretinales a menudo cubren las áreas de ncovascularizacióny dificultan el tratamiento láser.

Método de diagnóstico de la RD

1. Oftalmoscopía directa con pupila dilatada.
2. La Biomiscroscopía con lámpara de hendidura y uso del lente de contacto.
3. Fotografia estereoscópica del fondo de ojo en 7 campos clásicos.
4. Angiografia con fluoresceína.

ANGIOGRAFIA con FLIJORESCENA en el ESTUDIO de la RD

Indicaciones

a) Obligatoria:

1. En el edema macular clínicamente significativo. Revela las lesiones filtrantes y las no filtrantes y las áreas de isquemia (Fig. 4). Pueden filtrar los mieroaneurismas, los capilares y los IRMA. Permite diferenciar el edema con lesiones focales para tratamiento focal del edema difuso (tratamiento en rejilla).

2. Presencia de rubeosis iridiana en ausencia de RDP generalmente revela cierre capilar severo.

1. Pacientes con RDNP y diabetes de más de 10 años de antigüedad: una RFG de base tiene gran valor pronóstico; el hallazgo de áreas extensas de cierre capilar indica alta probabilidad de progresión y peor pronóstico (Fig. 1 l).

El ETDRS confirmó que la isquemia (cierre capilar) comprobada por la RFG es un factor de riesgo para la progresión a RDP; sin embargo concluyó que el aumento del poder predictivo que ofrece la angiografia no es de mayor importancia clínica, dado el valor sustancial que tiene el examen oftalmoscópico.

El ETDRS limitó el estudio angiográfico a dos campos fotográficos de 30 grados. La técnica de RFG panorámica de gran ángulo puede ofrecer, sin embargo, información pronóstica adicional (24,25).

El cierre capilar se presenta con más frecuencia en la periferia media nasal e inferior.

2. RDR No es indispensable para el tratamiento pero es de utilidad, ya que puede identificar focos poco notorios de neovascularización (Fig. 11).

FACTORES de RIESGO para la BAJA SEVERA de la VISIÓN

The Díabetic Retinopathy Study") identifica cuatro factores asociados con un incremento de riesgo para baja severa de la visión, estimada en 5/200:

1. Aparición de neovasos en el ojo.
2.Neovasos sobre o cerca del disco óptico.
3.Neovasos de moderado o severo grado que ocupan un cuarto de área de disco.
4.Hemorragia vítrea.

Los factores de riesgo son separados pero pueden ser acumulativos. La presencia de uno o dos de estos factores de riesgo, cataloga al ojo en la categoría de RDP temprana. La presencia de tres o cuatro de estos factores de riesgo la tipifica como RDP de alto riesgo. Si el tratamiento con cirugía láser no es establecido, el 50% de los pacientes en el grupo de los severos desarrollarán elevada pérdida de la visión en 5 afíos. El patrón más común de alto riesgo es la RDP con hemorragia vítrea y NVD que excede un cuarto de área. Eventualmente existe la neovascularizacíón sin la presencia de hemorragia (pacientes con retinopatía temprana). Un solo factor tiene un bajo riesgo de severa pérdida de la visión. Aquellos con RDP de alto riesgo usualmente requieren tratamiento inmediato. Detectar la RDP antes que desarrolle las formas severas requiere de un cuidadoso monitoreo de estos pacientes en especial aquellos que desarrollan mas tempranamente la proliferación (Fig. 8).

Tratamiento de la Retinopatía No Proliferativa y proliferativa.

Hay una creciente evidencia de asociación entre un buen control metabólico y leves formas de retinopatía ("). El Diabetes Control and Complications Trial `) demostró que el tratamiento intensivo de pacientes con diabetes tipo I manteniendo las cifras de glucosa cerca de niveles normales reduce el desarrollo de la retinopatía en 76% en pacientes sin retinopatía, y disminuye la progresión de la retinopatía, en un 54% en pacientes con retinopatía leve. Hay evidencias demostradas del rol adverso que juega la hipertensión arterial en el desarrollo y progresión de la retinopatía. Cuidadosos estudios han demostrado que elevada presión sanguínea diastólica en pacientes con inicio juvenil de la diabetes se asocia con una mayor severidad de la retinopatía y un incremento de progresión de la misma, Estos estudios sugieren que un buen control de la presión sanguínea diastólica, puede reducir la severidad y progresión de la retinopatía, manteniendo un control óptimo de la glicemia y monitoreando el tratamiento de otros problemas médicos tales corno la hipertensión sistémica, enfermedad renal y elevado nivel de lípidos sanguíneos considerados elementos esenciales de un buen control.

El ETDRS comprobó que el uso diario de aspirina reduce el riesgo de infarto de miocardio. El efecto benéfico de la aspirina en la mortalidad y riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos, en el ETDRS fue similar al que se observó en el estudio de sujetos no diabéticos "". El estudio pudo demostrar que el consumo de aspirina no alteraba la progresión de la RD ni afectaba la visión. La aspirina tomada diariamente no prevenía el desarrollo de la RDP de alto riesgo ni incrementaba la severidad en los casos que tenían hemorragia vítrea; por ello si el paciente necesita recibir aspirina para el tratamiento de otros problemas, no existe contraindicación.

El edema macular diabético y la neovascularización de la retina son tratados con distintos tipos de cirugía láser. El tratamiento del edema macular se realiza aplicando pequeflas quemaduras de 50 micras de mediana intensidad en las áreas de escape en la zona macular (2') Este tratamiento es llamado fotocoagulación macular focal. El retratamiento puede ser necesario si el edema macular se hace persistente. Para tratar la neovascularización o la inminente ncovascularización se usan 1500 a 2000 quemaduras de láser de 500 mieras de diámetro aplicadas en la periferia inedia de la retina y en la porción más periférica respetando la zona macular. El tratamiento para la neovascularización se denomina panflatocoagulaciónretinal.

Fotocoagulación macular flacal debe ser considerada en pacientes con edema que compromete la inácula o amenaza con extenderse al centro de la misma. Con leve o moderada RDNP el promedio de progresión a neovascularización o a retinopatía de alto riesgo es bastante bajo. PFC láser no es recomendada para pacientes con estados leves o moderados de RDNP lo cual se puede determinar haciendo exámenes periódicos. Pacientes con muy severa RDNP o RDP leve tienen propensión a desarrollar características de alto riesgo. Estos pacientes por lo tanto deberían ser examinados a intervalo de tres o cuatro meses para monitorizar el desarrollo de la neovascularización.

Proporcionar cuidadoso seguimiento puede ser muy útil para iniciar el tratamiento en el momento adecuado. La PFC no puede evitar el deterioro de visión a algunos pacientes con severa o muy severa RDNP o temprana RDP, especialmente si hay otros problemas oculares o si el cuidadoso seguimiento no es posible (Fig. 12 y 13).

La cirugía intraocular conocida como vitrectomía es usualmente requerida para pacientes que tienen una más avanzada RDP. Extensas hemorragias vítreas que no se reabsorven pueden ser removidas por vitrectomía. La tracción retinal debe ser liberada por incisión de tejido fibrovascular mediante la cirugía vítrea (Fig. 7). La ncovascularización residual y la retina isquémica deben ser tratadas con fotocoagulación transvitreal también llamada endofotocoagulación reduciendo así el riesgo de un posterior crecimiento neovascular, sin embargo, una gran mayoría de pacientes responden bien a la cirugía de fotocoagulación con láser convencional que lleva a una estabilización de la retinopatía y no requiere de vitrectomía. Si la RDP no es detectada hasta después de presentarse la hemorragia vítrea, la vitrectomía se hace necesaria. En los pacientes del ETDRS solo el 4% de ojos tratados, con RDP, desarrollaron severa baja de la visión (agudeza visual de 5/200 o peor); un 1 % de pacientes tenía este grado de baja de visión en A.O. después de cinco años de seguimiento; también un 5% de pacientes del ETI)RS con RDP fueron declarados ciegos legales (20/200 o peor en A.0) después de cinco años, comparado con el promedio de un 50% o más en estudios previos.

Conclusiones:

1. La RD es una consecuencia de diabetes mellitus y sigue siendo la causa principal de pérdida de la visión en adultos en edad de trabajo.

2. Numerosos estudios han demostrado que un estricto cuidado de la diabetes hace que demore la aparición de la retinopatía o que ésta sea menos severa.

3. El cuidado y seguimiento de la RD deben establecerse de acuerdo al estadío evolutivo de la enfermedad.

4. Cuidadosa atención de la presión arterial, de los niveles de glucosa y lípidos en sangre y control de otros problemas que puedan incidir en el desarrollo de la RD serán de extremo beneficio en la evolución del cuadro ocular.

5. La cirugía láser para el edema macular en la RDP

aplicada oportunamente reduce la severa pérdida de la visión.

6. Un trabajo en conjunto de los pacientes, familiares, internistas, endocrinólogos y oftalmólogos ayudará a prevenir la baja de visión producida por la diabetes.

7. Una mayor información y actualización de nuevos métodos de tratamiento nos preparará a todos los que tenemos a cargo el cuidado de estos pacientes, para que las complicaciones sean menos severas.

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(*) Centro Oftalmológico Miraflores