DERMATOLOGíA (Tercera Parte)

Acné, conceptos generales y su manejo por el médico general

Dra. Elba Naccha (*)

El acné vulgar es una enfermedad que compromete la unidad pilosebácea y por lo general aparece en los adolescentes. La mayoría de los casos de acné son pleomórficos, se presentan con una variedad de lesiones que incluyen comedones, pápulas, pústulas, nódulos y como secuela de las lesiones activas, cicatrices umbilicadas o hipertróficas (1).

Habitualmente comienza en la adolescencia pero no es raro encontrarlo en la segunda y tercera décadas de la vida, especialmente en mujeres. Casi todo adulto ha desarrollado en un momento u otro lesiones de esta enfermedad. En los niños está ausente pero puede aparecer en los primeros meses (acné neonatorum), como resultado quizás de un efecto de los andrógenos recibidos a través de la placenta (2).

Es más común y severo en el hombre y la variedad quística, más intensa en los blancos (3).

Los orientales son menos frecuentemente afectados. Existe una clara tendencia familiar; pero no hay patrones definidos por la elevada prevalencia de la enfermedad (85% de la población entre los 12-25 años). Se ha referido asociación entre acné muy intenso y genotipo XYY (4).

Patogénesis del acné

Aunque la causa básica del acné se desconoce, existe mucha información sobre diversos factores relacionados con la patogenia.

Los principales hallazgos patológicos en el acné son:

1. Aumento de la producción del sebo

Las glándulas sebáceas en la piel con acné se caracte-rizan por presentarse agrandadas y consecuentemente, producir mayor cantidad de sebo.

En la piel con acné se encuentra aumentada la 5   reductasa y los receptores androgénicos, lo que explica el aumento en la conversión de la testosterona en dihidrotes-tosterona. Las hormonas androgénicas entran en las células y estimulan una mayor producción de sebo.

2. La hipercornificación ductal

A pesar que no se conoce el mecanismo exacto que lleva a la hiperconificación ductal, se cree que este fenómeno puede estar mediado por andrógenos o que existe alguna influencia de los lípidos sebáceos.

3. Proliferación del propionobacterium acnes

La estimulación androgénica lleva a un aumento de la producción de sebo y a una disminución de los lípidos epidér-micos del epitelio folicular que determina la promoción del crecimiento del Propionibacterium acnes, que es una bacteria gram-positiva que coloniza la superficie de la piel.

4. Inflamación

El p.acnes produce enzimas que al ser liberadas causan la inflamación.

Manifestaciones clínicas

La localización principal es la cara y en menor grado la espalda, el pecho y los hombros. En el tronco, las lesiones tienden a ser numerosas cerca de la línea media. La afectación se caracteriza por una gran variedad de lesiones clínicas. Estas pueden ser no inflamatorias o inflamatorias. Las primeras son los comedones, que pueden estar abiertos (puntos negros) o cerrados (punto blanco). El comedón abierto tiene el aspecto de una lesión plana o algo elevada con un impacto de queratina y lípido en el centro del folículo de color oscuro. Los comedones cerrados, en contraste con los abiertos, pueden ser difíciles de ver. Son pápulas pequeños pálidas y algo elevadas que no tienen un orificio visible para la clínica; se localizan preferentemente en la frente.

Las lesiones inflamatorias son la pápulas, pústulas y nódulos. La pápula es una lesión elevada la mayoría de las veces menos de 5 mm., eritematosa, en algunos casos ligera- mente dolorosa. La pústula es una elevación pequeña de la piel que contiene pus; casi siempre localizada sobre una pápula por lo que se describen como pápula-pústulas. Los nódulos son semejantes a la pápula pero macizos y más grandes. Son elementos profundos dolorosos a la presión y que al desaparecer dejan cicatrices.

La clasificación moderna del acné divide la enfermedad en dos grupos: acné no inflamatorio (comedones abiertos y cerrados), y acné inflamatorio (pápula - pústula, nódulos, cicatrices). Este segundo grupo, a su vez, puede subclasificarse en leve, moderado y severo, según las lesiones predominantes:

ACNÉ INFLAMATORIO

Además de las lesiones descritas los pacientes pueden tener cicatrices que son la complicación más importante del acné, pueden ser hipertróficas, queloides, en picahielo o sacabocado; o atróficas que son las más frecuentes. Suelen aparecer posteriormente a una forma severa de acné pero también pueden presentarse en acné inflamatorio leve (5).

FIGURA 1

a y b. Acné inflamatorio severo en cara. c. Acné inflamatorio severo en tórax. d. Acné inflamatorio moderado.

Efectos psicosociales del acné

La adolescencia es un periodo en el que los adolescentes están sufriendo un máximo de cambios sociales y físicos. Se ha demostrado una vulnerabilidad psicológica más pronunciada en la adolescencia (6). Debido a que el acné a menudo afecta la cara y el aspecto facial es un punto importan- te de la percepción personal de la imagen corporal, no es sorprendente que un individuo susceptible con acné en esta situación puede desarrollar problemas psicológicos y sociales significativos, como resultado del proceso patológico.

Los efectos psicológicos que se han demostrado en los pacientes con acne son: aumento de los niveles de ansiedad (7), depresión (8), aislamiento social, alteración significativa de la auto-imagen y la autoestima, además de dificultades interpersonales con su entorno (9).

Los pacientes con cicatrices tienen rasgos de ansiedad significativamente mayores, menor autoestima, menor estima física y mayor depresión en comparación de los pacientes que no lo presentan.

Tratamiento

Todo enfermo de acné debe recibir alguna explicación sobre las razones de su padecimiento y hacerle comprender cómo, si bien la terapia disponible es altamente efectiva; los resultados no se verán a corto plazo y es necesaria la persis-tencia en las acciones curativas. Se puede decir (2) a grosso modo que durante las primeras dos a cuatro semanas sólo hay una muy limitada recuperación y que el 80% o más se logrará recién en las formas severas a los 6 meses.

El tratamiento tiene que ir dirigido a la corrección de los factores patogénicos del acné. Estos Principios son: 1) Disminuir la actividad de las glándulas sebáceas. 2) Corregir la forma alterada de la queratinización folicular. 3) Reducir la población de P.acnes y 4) Producir un efecto antinflamatorio.

El acné no inflamatorio requiere tratamiento tópico y el acné inflamatorio tópico y sistémico.

Los pacientes con acné inflamatorio severo, los que estén haciendo cicatrices cualquiera sea el grado de severidad del acné y los que tengan compromiso psicológico importante; precisan ser derivados a un servicio de dermatología para su conducción especializada, realizar pruebas de sensibilidad del P. acnes y, posiblemente, tratamiento con isotretinoína oral.

Tratamiento local

Limpieza. Ayuda a remover el sebo y se suelen emplear básicamente agua y jabón; sin embargo no hay evidencia que el lavado influya en la evolución del acné. Mas aún, el lavado exagerado y muy frecuente (1) puede conducir a una irritación cutánea o a un empeoramiento del acné (acné por detergentes), fenómeno en el cual juega un papel importante el pH alcalino de los jabones corrientes, que son detergentes aniónicos. Sin embargo, hay datos que indican una disminución en la población del P.acnes, con el uso moderado de detergentes sintéticos (syndets) con PH ácido, y de tipo no iónico o catiónico, con lo cual se lograría un mejor control del problema. Los antisépticos superficiales como el hexacloro-feno y la yodopovidona no tienen cabida en el tratamiento del acné. El beneficio que se obtiene con la limpieza en general es subjetiva por la remoción de la grasa.

Agentes Tópicos. El tratamiento de acné sufrió cambios periódicos (1). Hace muchos años se usaban en forma empírica productos con azufre o resorcinol, y en el presente todavía se usan en cierto grado dentro del mercado de los medicamentos de venta libre. Los agentes tópicos más importantes que están en uso en la actualidad son los derivados de la vitamina A y los antimicrobianos como el peróxido de benzoilo y los antibióticos tópicos.

El ácido retinoico (derivado de la vitamina A) se usa en gran medida debido a su actividad comedolítica y el de revertir la queratinización folicular alterada. Puede ser irritante; en general, el grado de irritación aumenta en la medida en que se avanza en las concentraciones. Se prescribe en cremas, geles y soluciones. La concentración que se usa es de 0.025 - 0.1%. También se le debe advertir al paciente respecto a la exposición solar, que si antes era bien tolerada, con el uso de este producto la exposición sin protección solar puede provocar fenómenos de fotosensibilidad. El ácido salicílico también es comedolítico pero no es tan efectivo como la vitamina A ácida. En la actualidad se han comenzado a utilizar dos retinoides sintéticos nuevos: el adapaleno (10) y tazaroteno (11). Ambos están disponibles en gel al 0.1% y se informa que su eficacia es equivalente al del ácido retinoico pero con menor poder irritante.

El peróxido de benzoilo es una antibacteriano poderoso y es posible que su efecto se relacione con un descenso de la población bacteriana y que acompañe una disminución de la hidrólisis de los triglicéridos (12). Las preparaciones se presentan en forma de loción, crema o gel, esta última se considera de mayor actividad. Si bien el compuesto puede provocar sequedad e irritación marcadas, además de dermatitis de contacto alérgica, son efectos que se presentan en raras ocasiones.

Se usan en concentraciones de 2.5% - 10%. Los antibióticos tópicos también se usan en el tratamiento del acné, la mayoría de las preparaciones contienen eritromicina y eritromicina, y peróxido de benzoilo o clindamicina. Se observó una mayor resistencia de P. acnes en los pacientes antes tratados con eritromicina. No obstante, esto no se comprobó en quienes recibieron una combinación de eritromicina y peróxido de benzoilo. Por lo tanto, es preferible utilizar esta última combinación.

Otro agente tópico nuevo es una crema que contiene ácido azelaico al 20%13. Tiene acción sobre el proceso de queratinización y causa disminución significativa de la población folicular.

FIGURA 2

a. Acné inflamatorio severo pre-tratamiento. b. Acné inflamatorio severo post-tratamiento.

Tratamiento sistémico

Dieta. Estadísticamente inútil y la mayor parte de los enfermos no logran la mejoría por cambios dietéticos solos. Sin embargo, ocasionalmente algunos pacientes se agravan por ingestión de determinados alimentos. Estos individuos no deben de ser disuadidos de su convicción. Los alimentos más incriminados son el chocolate (1), las frituras, los que contengan cafeína y las nueces (2).

En la actualidad, las principales modalidades terapéuticas sistémicas que se utilizan incluyen antibióticos y agentes antibacterianos, hormonas y retinoides sistémicos por vía oral. En este simposio nos ocuparemos de los antibióticos y retinoides sistémicos.

Antibióticos. La tetraciclina ha sido por mucho tiempo la droga de elección en la terapia del acné, con un efecto positivo ampliamente reconocido y con una tolerancia y márgenes de seguridad tan altos que la hacen el medicamento más empleado. Los mecanismos de acción son variados e incluyen: inhibición de la respuesta quimiotáctica de los neutrófilos, disminución en la producción de factores quimiotácticos, disminución de lipasas por parte del P.acnes, entre otros. En la práctica clínica suele administrarse en dosis de 500-1000 mg/día, cuando comienza la mejoría se disminu-ye la dosis. Para mejorar su absorción la tetraciclina debe administrarse con el estómago vacío. Se depositan en los dientes en desarrollo, donde pueden causar una pigmentación amarillo marrón irreversible; también inhibe el crecimiento del esqueleto del feto. Por lo tanto, no deben administrarse en las embarazadas, en los bebes ni en niños menores de 8 años. Existe cada vez más evidencia que el P.acnes desarrolla resistencia a la eritromicina, tanto a la de uso tópico como la de uso sistémico. Por lo tanto, es prudente limitar el uso de eritromicina oral para los casos en que las tetraciclinas estan contraindicadas, por ejemplo en la mujer embarazada y en los niños.

La doxiciclina y la minociclina se emplean como alternativas de la tetraciclina o en los casos de falta de respuesta a ella. Estos fármacos parecen ser más efectivos que la tetraciclina y generar menor resistencia, en especial la minociclina (1). Ambas pueden causar reacciones de fotosensibilidad y pigmentación, entre otras. La dosis para ambas es de 100 - 200 mg/día (14). La limeciclina1 (5) también es un medicamento que proviene de la tetraciclina, de uso reciente en el tratamiento del acné. La dosis que se administra es de 300 mg/día durante 10 a 15 días y luego 150 mg/día. Su eficacia (16) en un estudio es similar a la minociclina pero con menos efectos secundarios gastrointestinales y dermatoló-gicos.

Retinoides Sistémicos. La isotretinoína. Es una retinoide sintético oral que ha revolucionado el manejo del acné. Es la farmacoterapia más efectiva del acné; pues es el único medicamento que actúa sobre los cuatro factores patogénicos mencionados del acné. Es capaz de lograr la remisión a largo plazo de hasta 70-89% de los pacientes (5). Su uso esta indicado en: acné grave, acné moderado con respuesta escasa a otros tratamientos, acné cualquiera que sea el grado, con riesgos de cicatrización patológica.

Su manejo lo debe realizar un dermatólogo, por los efectos colaterales. Estos pueden simular los síntomas del Síndrome de Hipervitaminosis A crónica (los más frecuentes: queilitis, dermatitis facial, conjuntivitis, vestibulitis, rinorra-gias leve, dermatitis en placas, cefaleas y artralgias) (14). El efecto secundario más importante es su capacidad teratógena por lo que resulta fundamental, realizar una prueba de embarazo antes de iniciar el tratamiento y el uso de dos métodos anticonceptivos durante la terapia. Este fármaco puede afectar la función hepática y aumentar los lípidos plasmáticos por lo que requiere la evaluación de éstos en forma periódica.

Las otras modalidades de tratamiento que no hemos desarrollado como la crioterapia, terapia hormonal, cirugía del acné, tratamiento de las cicatrices, entre otros; podrían ser desarrollados en otro simposio.

Bibliografía

1. Strauss, J; Thiboutot, D. Acne Vulgar. In: Fitzpatrick's: Dermatology in General Medicine. Fifth Ed. USA: Mc Graw-Hill; 1999:769-83.
2. Falabella, FR; Escobar, RE; Giraldo, RN. Dermatología. 5ta. Edición. Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas; 1995:38-45.
3. Wilkins, JW Jr; Voorhhees, JJ. Prevalence of nodulocystic acne in White and Negro males. Arch Dermatol 1970;102:631.
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10. Shalita, A. et al. A Comparison of the efficacy and safety of adapalene gel 0.1% and tretinoin gel 0.025% in the treatment of acne vulgaris: A multicenter trial. J Am Acad Dermatol 1996;34:482.
11. Shalita, AR et al. Double-blind study of AGN 190168, a new retinoid gel, in the topical tratment of acne vulgaris. J Invest Dermatol 1993;100:542.
12. Fulton, JE Jr. et al. Studies on the mechanism of actino of topical benzoyl peroxide and vitamin A Acid in acne vulgaris. J. Cutan Pathol 1974;1:191.
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14. Cunliffe, WJ. Nuevos conceptos en el tratamiento del acné. 1ra. Edición. Reino Unido: Martín Dunitz; 1994.
15. Piquero, MJ. Acné manejo racional. 3ra. Ed. Venezuela: Ed. Corpográfica S.A.; 2000.
16. Piquero-Martin Jaime. Acné: 3ra. Ed. Venezuela: Corpográ-fica S.A; 2000:323.

(*) Médico Dermatóloga, Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).
Co/Directora del Comité Científico CILAD de: Acné, Rosácea y estados relacionados. Del Colegio Iberolatinoamericano de Dermatología (CILAD)