Iatrogenia
Dr. Pedro Albújar
(**)
El término iatrogenia no figura aún en la última
edición del Diccionario de la Real Academia, sí se encuentra
el adjetivo iatrogénico, ca, (del griego Iatrós, médico; ´geno
e ´ico) definido como "toda alteración del estado del
paciente producida por el médico". En esta definición
se incluye tanto los efectos positivos como los negativos del actuar
de los médicos.
Acto Médico
Si iatrogénico se refiere al actuar del profesional médico
conviene definir qué es Acto Médico. Según el Código
de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú (1), "Acto
Médico es toda acción o disposición que realiza
el médico en el ejercicio de su profesión, han de entenderse
por tal, los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico
que realiza el médico en la atención integral de sus pacientes,
así como los que se deriven directamente de éstos. Los
actos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico".
El Acto Médico es un acto complejo que implica no sólo
conocimiento científico sino saber el fin que se quiere lograr
y las posibles conse-cuencias de una determinada acción diagnóstica
y terapéutica (2).
Cuatro características principales distinguen al Acto Médico:
la profesionalidad, pues solamente el profesional de la medicina puede
efectuar un acto médico; la ejecución típica, es
decir, su ejecución se realiza conforme a la denominada "Lex
Artis Ad Hoc" sujeta a las normas de excelencia de ese momento;
el tener por objetivo la curación o rehabilitación del
enfermo y la licitud o sea su concordancia con las normas legales (3).
Principios del Acto Médico
Según nuestro Código "La medicina tradicionalmente
se rige por los principios de beneficencia, que consiste en la búsqueda
del bien para el paciente y la no maleficencia, que consiste en evitar
cualquier forma de daño o lesión", este principio
se identifica con el primum non nocere hipocrático, fundamento
y raíz de todos los otros principios, obliga como deber perfecto,
con carácter de universalidad y de forma coactiva absoluta. Concurren
con éllos los principios de autonomía o respeto por las
decisiones del paciente compe- tente y de justicia por el cual todas
las personas deben ser tratadas por igual (2).
Tipos de Iatrogenia
Las formas de daño iatrogénico son variadas en su eventualidad
y circunstancias. Según Pérez Tamayo (4) la iatrogenia
se puede clasificar en dos tipos: positiva y negativa. En la iatrogenia
positiva las alteraciones producidas en el estado del paciente son inocuas.
En la iatrogenia negativa el estado del paciente sufre algún daño
por la acción médica. La iatrogenia negativa puede ser
necesaria o innecesaria.
En la Iatrogenia Negativa Necesaria el médico tiene pleno conocimiento
del riesgo de daño, es un riesgo esperado, previsto, que no produce
sorpresa y el médico lo reconoce como un riesgo propio de sus
acciones a favor del paciente. En su decisión se ha ponderado
el cociente beneficio/daño, es decir, el riesgo de producir un
daño para alcanzar un resultado conve-niente para el paciente
(5).
El médico evalúa previamente la conveniencia de usar recursos
que por una parte tendrán efectos benéficos pero por otra
causarán efectos indeseables producidos por las drogas o procedimientos
empleados, pero en ningún momento ha existi-do descuido, equívoco
o ignorancia (5).
La potencialidad de hacer daño es inherente a la práctica
de la medicina. De hecho cada una de las acciones del médico tiene
un efecto bueno y un efecto malo. Por ejemplo, la extirpación
radical de un tumor maligno puede salvar la vida del enfermo pero a su
vez producir mutilación y discapacidad. Es sabido que todos los
medicamentos además del efecto benéfico tienen efectos
adversos. Esta duplicidad de efectos se regula éticamente bajo
el "principio del doble efecto". Según este principio
es lícito realizar una acción de la que se siguen dos efectos,
uno bueno y otro malo, pero en el que el bueno tiene que ser proporcionado,
es decir, el resultado final, el bien obtenido, debe superar al mal accidental
acumulado (6).
En la iatrogenia negativa innecesaria, (comúnmente llamada "iatrogenia" a
secas), la acción médica ha producido un daño que
no tenía porque ocurrir, es consecuencia de ignorancia y es éticamente
inadmisible (2).
Dentro de la iatrogenia negativa innecesaria se incluye la mala práctica
(mal praxis) que es el daño por conducta negligente (7). En Cuba
se le denomina Infracción o Falta Médica y se define como
todo acto médico en que se manifiesta indolencia, abandono o incapacidad
no sólo ante el paciente sino ante su centro de trabajo y sus
compañeros (8). En los Estados Unidos mala práctica es
la actividad profesional que se realiza por debajo de los estándares
de la buena práctica profesional exigida por la comunidad (9).
En el Panel Forum realizado en Lima (10) se definió mala práctica
como la "omisión de parte del médico, de prestar apropiadamente
los servicios a que está obligado en su relación profesional
con su paciente, omisión que da como resultado en cierto perjuicio
a éste".
Los médicos o los sistemas médicos nos encontramos entre
los agentes etiológicos más frecuentes de daño a
los pacientes. El Institute of Medicine de los Estados Unidos publicó en
el año 2000 un texto llamado "Errar es Humano, Construyendo
un Sistema de Salud más seguro" en el que estimó 98,000
muertes anuales por errores médicos, superando a las muertes por
accidentes de tránsito (43, 458), cáncer de mama (42,297)
e infecciones por VIH (15,516). Se estima que más del 13% de ingresos
a un hospital se deben a efectos adversos del diagnóstico o el
tratamiento y que casi el 70% de las complicaciones iatrogénicas
son prevenibles (6).
Pero las consecuencias nocivas de los actos médicos dependen
en muchos casos de las condiciones en que trabajan los médicos,
sin los recursos necesarios o cumpliendo normas inconvenientes. Sharp
y Faden han propuesto el término de daño comiogénico
(Komein, del griego, cuidar como en nosocomio) al producido por médicos,
enfermeras técnicos, personal administrativo, personal de apoyo,
fabricantes de medicamentos o material de curación, administradores
o políticos de salud (6).
Negligencia
En la negligencia hay incumplimiento de elementales principios o normas
de la profesión, esto es que sabiendo lo que se debe hacer no
se hace o a la inversa que sabiendo lo que no se debe hacer, se hace.
Negligencia es lo contrario del deber, es dejar de hacer o hacer a destiempo.
En la negligencia intervienen dos presupuestos constituyentes:
a) Un elemento psicológico (intelectivo y volitivo a la vez)
por la falta de previsión en la posibilidad de prever y evitar.
b) Un elemento normativo de la exigibilidad, por omisión del deber
de cuidado, que de haberse cumplido habría impedido el daño
al paciente.
Formas de negligencia o mala práctica
profesional
La praxis es la expresión del lazo dialéctico de la teoría
con la práctica. La mala praxis o mala práctica es el daño
ocasionado por el médico debido a ignorancia, impericia o negligencia
(11).
Impericia: es la falta total o parcial de conocimientos técnicos,
experiencia o habilidad. Existe ineptitud para el correcto desempeño
de la profesión (10).
Imprudencia: es la omisión del cuidado o diligencia exigible
a un profesional. El que comete imprudencia no mide ni precave las posibles
consecuencias de su acción y se expone irreflexivamente a causar
un daño. Es realizar un acto con ligereza sin tomar las debidas
precauciones. Por ejemplo, indicar una inyección de penicilina
(imprudencia) sin haber realizado previamente la prueba de sensibilidad
(negligencia) (10). Es la conducta contraria a lo que el buen sentido
aconseja. Es actuar sin cordura ni discernimiento. Es proceder con apresuramiento
innecesario sin detenerse a pensar en las consecuencias que resultarán
de su acción u omisión (8). Es ir o llegar más allá de
donde se debió. Legalmente para que haya imprudencia profesional
la acción tiene que haber producido un daño o peor aún
la muerte del paciente.
En los casos de mala práctica la ley calificará si el
daño es "socialmente tolerable", simplemente reprochable
o se trata de actos que tienen que ver con el derecho penal para lo cual
tendrá en cuenta la naturaleza de la lesión, que puede
ser culposa, dolosa o preterintencional. Se excluye de respon-sabilidad
profesional a los casos de "resultado desgraciado" cuando se
han cuidado correctamente las circunstancias y condiciones especiales
que intervinieron en un evento particular (7).
Algunos tipos de iatrogenia
Iatrogenia medicamentosa
Los medicamentos son potencialmente tóxicos, sus efectos secundarios
han aumentado con su eficacia y la difusión de su empleo. En la
población adulta de los Estados Unidos y el Reino Unido, cada
24 a 36 horas el 50% a 80% de la población adulta ingiere un producto
químico por prescripción médica (12).
La iatrogenia medicamentosa se puede producir por las siguientes causas:
-Por defectos posológicos.
-Por toxicidad primaria de la droga que produce efectos colaterales.
-Por sus propiedades teratogénicas.
-Por crear dependencia.
-Por producir daño anatómico, funcional o metabólico.
-Por provocar hipersensibilidad.
Los tratamientos medicamentosos inadecuados casi siempre resultan por
desconocimiento de la farmacología y toxicología básica
de los medicamentos prescritos y por la influencia que sobre el médico
ejercen los laboratorios farma-céuticos.
Psicoiatrogenia
La psicoiatrogenia tiene como medio los elementos de la comunicación
entre el médico y el enfermo, tanto los propios de la comunicación
verbal (iatrolalia) como los de la comuni- cación expresiva no
verbal mediante actitudes o gestos (iatromimia). Son iatrogénicos
las palabras o gestos lesivos para el paciente al debilitar su seguridad,
provocar sentimientos de humillación o ridículo, estimular
su hipocondría, atentar contra su autoestima, crear o aumentar
su desconfianza. Los diagnósticos precipitados no suficientemente
confirmados pueden quedar fijados en el paciente y es muy difícil
rectificar- los posteriormente.
Los comentarios imprudentes pueden provocar angus-tia al paciente. Con
frecuencia durante las visitas o rondas hospitalarias, en la propia cabecera
del enfermo, se expone desde su vida íntima hasta la gravedad
de su enfermedad y la posible causa de su muerte, usando con ligereza
términos como tumor, neoplasia, incurable, sin darse cuenta del
daño psicológico a quien sigue atento los comentarios que
se hacen a su alrededor. En este tipo de iatrogenia está incluido
el personal paramédico(12).
Iatrogenia quirúrgica
Todo acto quirúrgico aún el más elemental constituye
una agresión, si a ello se agregan la anestesia y las drogas utilizadas
en el pre y post-operatorio se dan las condiciones potenciales para provocarla.
En cirugía la iatrogenia puede obedecer a las siguientes causas
(13):
-Porque no se ha establecido el diagnóstico ni el pronóstico.
-Por errores de técnica, generalmente por falta de planea- ción
prequirúrgica.
-Por insuficiente evaluación clínica preoperatoria.
-Descuido y mala vigilancia del postoperatorio.
-Intervenciones innecesarias, justificadas a medias o sim- plemente no
justificadas.
-El cirujano no estaba capacitado para efectuar determinada intervención.
Iatrogenia en infectología
Las infecciones nosocomiales constituyen una verdadera iatroepidemia.
En los Estados Unidos la tasa pro-medio es de 7%, de 35 millones pacientes
que se hospitalizan cada año, 2,5 millones desarrollan una infección
durante su estancia hospitalaria. En México las infecciones nosocomiales
representaron en 1990 el 37% de la mortalidad general ocupando el cuarto
lugar entre todas las causas de muerte (14). Dos terceras partes de las
infecciones que se desarrollan en los pacientes hospitalizados están
comprendidas entre las cuatro siguientes: infecciones de las vías
urinarias, las infecciones de la herida quirúrgica, las neumonías
y las bacteriemias, estrechamente relacionadas con procedimientos invasivos.
En este grupo se incluye el uso indiscriminado de antibióticos
responsable del rápido incremento de las cepas resistentes (14).
Prevención de la iatrogenia
El error es un acompañante ineludible de toda actividad humana,
se da aún entre profesionales responsables y altamente calificados
por lo que su prevención y tratamiento son necesarios para una
práctica consciente en el esfuerzo de disminuir errores. Es imperativo
el análisis de errores en forma impersonal, objetiva, real, veraz,
de tal manera que la experiencia preste apoyo a una práctica médica
depurada y eficiente.
Admitiendo que el daño iatrogénico no es evitable en términos
absolutos, sí lo es en términos relativos y conviene reflexionar
sobre lo que se puede hacer para reducirlo al mínimo ineludible
(6). Las siguientes son algunas sugerencias:
-Es recomendable sistematizar o protocolizar los procedimientos de
modo de prever las contingencias y minimizar los riesgos. La sistematización
de procesos en los que se consideran los riesgos latentes ha dado muy
buenos resultados a las compañías de aviación
y es aplicable por ejemplo a los procedimientos quirúrgicos.
-Debe evitarse a toda costa el sufrimiento innecesario del paciente.
-Valorar los beneficios en función del riesgo.
-Evitar las acciones superfluas o excesivas.
-Mantenerse actualizado y apto para ofrecer siempre la mejor alternativa
de tratamiento existente.
-Evitar la polifarmacia, prescribir sólo lo indispensable y consultar
las dosis e indicaciones de los medicamentos.
-Referir al enfermo a un profesional más apto para realizar un
procedimiento o solicitar asesoría o supervisión.
-En una consulta dedicar al paciente todo el tiempo que sea necesario
para explicarle el diagnóstico y tratamiento en términos
comprensibles. El principio de Autonomía confiere al paciente
la facultad de participar en las decisiones que le conciernen y que lo
hacen corresponsable informado.
- Deben funcionar en los hospitales los comités de tejidos y mortalidad,
auditorias interna y externa para analizar los casos de iatrogenia con
la finalidad de sacar provecho de los errores y proponer los correctivos
pertinentes.
Entre las causas que contribuyen a la mala práctica profesional
debe considerarse las condiciones desfavorables para el desempeño
del trabajo médico. Al respecto el Código de Ética
y Deontología del Colegio Médico dice en el artículo
561: "El médico deberá exigir a las autoridades o
responsables de las instituciones en las que presta servicio, que provean
los medios físicos que sean necesarios y apropiados para la realización
del acto médico en condiciones de calidad. En caso que las instituciones
prestadoras de salud no cuenten con dichos medios, el médico deberá de
abstenerse de prestar atención, si como resultado de tal situación
se pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes".
La responsabilidad del médico
A diferencia de tiempos antiguos en que el médico era considerado
como "el salvador" de personas enfermas (con excepción
de las enfermedades incurables) hoy se considera al médico no
un salvador, por no tener atributos sobrenaturales, sino un profesional
que presta sus servicios brindando sus conocimientos, capacidad técnica
y experiencia para lograr la curación del paciente.
Jurídicamente la naturaleza del servicio médico se considera
de tipo contractual de locación de servicios, por el cual el médico
se obliga por un contrato tácito de obligación de medios
pero no de resultados.
Como obligación de medios el médico promete no la curación
sino prestar cuidado concienzudo y diligente, conforme a los conocimientos
de la ciencia, no promete un resultado aunque es obvio que es a ello
a lo que pretende.
Es obligación del médico poner sus conocimientos, experiencia,
habilidad, creatividad, en fin, todo cuanto está en su capacidad
para lograr la curación del paciente. El médico ha cumplido
cuando ha actuado con la diligencia ordinaria reque- rida.
Si el servicio prestado por el médico no se hace con la debida
diligencia y prudencia o al contrario su actuación es inhumana
o indiferente, con impericia, en contra de los deberes médicos
y que consecuentemente origina un daño en el paciente, se genera
jurídicamente una responsabilidad de tipo contractual (15).
Las Facultades de Medicina deben tomar conciencia del problema de la
mala práctica médica, los currículos deben introducir
y reforzar la enseñanza del derecho médico, la medicina
legal y la ética médica. En los centros hospitalarios se
debe fomentar la buena práctica médica y el respeto de
los derechos del paciente. Se debería hacer una encuesta como
la realizada en Cuba (8) sobre error médico, falta médica
y iatrogenia, en la que sólo la tercera parte de los médicos
encuestados respondió satisfactoriamente, a pesar de sus años
de experiencia y de alta calificación de la muestra seleccionada.
Somos los médicos los calificados para analizar en forma constructiva
esta constante e inevitable faceta de nuestra profesión que es
la iatrogenia. Es mejor que los médicos nos enfrentemos a ella
en lugar de dejarla en manos y las plumas de los no pocos críticos
de la medicina cuya retórica encuentra en la iatrogenia un blanco
demasiado fácil.
Bibliografía
1. Colegio Médico del Perú, Consejo Nacional: Código
de Ética y Deontología, 05 de Octubre del 2002.
2. Andreau de Bennato, M: Los principios bioéticos
en la toma de decisiones médicas. Disponible en www.bioetica.org
(Consultado 11.9.03).
3. Acto Médico y Derecho. Disponible en www.medspain.com/derecho.htm
(consultado 22.VI.04).
4. Pérez Tamayo, R. (Coordinador): Iatrogenia,
Simposio realizado el 3 de Setiembre de 1993, Facultad de Medicina de
la Universidad Autónoma
de México. El Colegio Nacional. Editorial Cromocolor, S.A. Julio
1994: 6-12.
5. Cerecedo-Cortina, VB. Iatrogenia y error médico.
Rev Med. Hosp. Gral Mex 1997;60(2):75-83.
6. Lifshitz, A: Seminario, El ejercicio actual de la
medicina, el significado actual de "primum non nocere". Facultad
de Medicina UNAM. En www.facmed.unam.mx/eventos (consultado 1.12.03).
7. Quijano, M. A propósito de la iatrogenia.
Edit. Rev Fac Med UNAM. En www.facmed,unam.mx/publica/revista (Consultado
18.10.03).
8. Gálvez Cabrera, C; Gálvez Cabrera, M; Santiesteban
Díaz,
M; Morales Ponce, M. Criterio profesional acerca del error médico.
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(1). En www.infomed sid.cu/revistas/mgi/vo
(Consultado 18.10.03).
9. Medical Malpractice. Disponible en www.uslaw4u. com/medical.html
(Consultado 15.XI.03).
10. Wong, P; Chávez, A; Huaytalla, J; Bocanegra, C; Arévalo,
J: Aspectos legales de la práctica médica. Ética
Médica, Artículos Seleccionados. Colegio Médico
del Perú. Candioti J, Editor. Panel Forum-diciembre 1995, Hospital
Sergio Bernales, Lima 1995:169-92.
11. Problemática de salud mental: enfermedad iatrogénica. Disponible
en www.psiconet.com/foros/saludmental/iatro (Consultado 20.VI.04).
12. Wuani, EH. Iatrogenia. Medicina Interna, Educación
Médica
y Comunidad. Medicina Interna (Caracas) 2001;17:1-6.
13. Gerstner-B, J. Iatrogenia (Editorial) Rev. Colombiana
Ortoped Traumat 2001;15 (2). En www.Scott.org.co (Consultado 15.I.04).
14. Ponce de León Rosales, S; Rivera Morales, IM. Iatrogenia
en Infectología.
En Iatrogenia (cita 4 pp. 15-33).
15. Barboza Beraún, E. Aspectos legales de la
práctica
médica.
Bol. Academia Nacional de Medicina (Lima) 1999;2:7-10.
(*) Conferencia ofrecida al Cuerpo
Médico del Hospital Belén de Trujillo el 13 de Diciembre de 2003.
(**) Profesor Emérito de Patología, Universidad Nacional de Trujillo. |
