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La importancia de la historia clínica en los procesos sobre Responsabilidad Médica Dra. Marcela Giusti Pareja (*) Por regla general en un proceso civil la carga de la prueba recae en aquella persona que alega hechos que configuran su pretensión, de manera tal que ante la ausencia de prueba, el Juez sentencia en su contra. Trasladando esta regla a los procesos por mala praxis médica, en los que se pretende una indemnización por los daños y perjuicios sufridos a raíz de un acto médico, hasta hace unos años la posición unánime de la doctrina y de la jurisprudencia señalaba que correspondía al paciente probar cada uno de los elementos que configuran la responsabilidad civil: (i) los elementos objetivos: la ocurrencia del daño, el hecho generador de éste último, la relación de causalidad entre el hecho generador del daño; y (ii) los elementos subjetivos: la determinación del causante del daño y el factor de atribución de responsabilidad. Sin embargo, la propia práctica de los Tribunales ha ido evidenciando que colocar la carga de la prueba en cabeza del paciente demandante significa, de un lado, un serio obstáculo para obtener una adecuada reparación y, de otro, proveer de inmunidad a médicos negligentes. La razón estriba en que la probanza de cada uno de los elementos que configuran la responsabilidad civil, en particular aquellos referidos a la relación de causalidad entre el hecho generador del daño y el daño sufrido y la negligencia del médico, entraña suma dificultad para el paciente-demandante, si se tiene en cuenta que son el médico y el establecimiento de salud, quienes conservan toda la documentación relacionada con el acto médico; el paciente que demanda es un lego en la materia del proceso y; la mayor parte de los actos médicos que derivan en una demanda de mala praxis médica son intervenciones quirúrgicas que ocurren cuando el paciente se encuentra inconsciente y los únicos que saben a ciencia cierta lo sucedido, son los potenciales responsables del daño (1).. Como respuesta a la dificultad probatoria que enfrenta el demandante en un proceso de mala praxis médica, la doctrina y la jurisprudencia internacionales han ido esbozan-do una serie de soluciones para superar esta situación de desventaja en perjuicio del paciente-víctima que tienden a la inversión de la carga de la prueba, en lo que atañe a la culpa y a la relación causal en los procesos de mala praxis médica, con el objeto de facilitar el acceso de los pacientes-demandantes a una indemnización justa. Teniendo en cuenta este giro en lo que toca a la regla de la carga de la prueba en los procesos de mala praxis médica, es necesario poner de relieve que hoy es al profesional médico a quien compete aportar al proceso judicial todos aquellos medios probatorios que le permitan acreditar su diligencia, dentro de los cuales una historia clínica bien elaborada y documentada tiene singular importancia en la medida que en ella se recoge o debiera recogerse, la descripción pormeno-rizada de todo el íter de la atención médica (desde el interrogatorio inicial al paciente hasta el diagnóstico final, el tratamiento indicado su evolución) de manera tal que el Juez pueda reconstruir lo sucedido haciéndose una idea lo más cercana posible de la conducta del médico tratante. Un médico citado por Roberto Vásquez Ferreyra ha dicho que: “la confección misma de la historia clínica es muy importante, pues hay que tener en cuenta que otras personas que acceden a este documento, no son médicos, más aún quien finalmente dictaminará, en una controver-sia o investigación penal, es precisamente una persona no médica, por lo tanto es necesario que, tengamos presente la posibilidad real del impacto subjetivo que causará a dichas personas, quienes aún inconscientemente harán un primer juzgamiento a prioride la posible personalidad de quienes hayan intervenido en su confección (...)” (2). No obstante la importancia de la Historia Clínica, no encontramos en la Ley General de Salud mayor precisión acerca de cuál debiera ser su contenido mínimo o dispo- siciones concretas acerca de su elaboración. El Artículo 29º3 de la Ley General de Salud señala de manera general que es deber de todo profesional de la medicina sustentar el acto médico en una Historia Clínica veraz y suficiente que debe contener la descripción de las prácticas y procedimientos aplicados al paciente, para superar el problema de salud diagnosticado. Agrega esta norma que el contenido mínimo de la Historia Clínica será definido en el Reglamento que, hasta la fecha, no es expedido. En defecto de la ley, es importante establecer cuál es contenido mínimo de la Historia Clínica, de manera que este documento constituya una prueba cabal de la diligencia del médico. En principio este contenido mínimo debiera ser aquel que de un lado, permita prestar al enfermo la atención que merece y de otro, permita reconstruir todo el iter de la atención médica, explicando de manera suficiente el diagnóstico y el tratamiento aplicado. A efectos de satisfacer estas dos exigencias, la historia clínica debiera contener cuando menos los siguientes datos: (i) información de índole administrativa tal como el nombre del establecimiento de salud de que se trate y la identificación de la historia clínica a fin de facilitar su rápida ubicación. (ii) Los datos de filiación del paciente. Deberá consignarse
en la historia el nombre completo del paciente, su estado civil, lugar
de nacimiento, lugar de residencia y grado de instrucción. Estos
datos, en apariencia obvios o innecesarios, en determinadas circunstancias
son claves para explicar el diagnóstico del facultativo o el tratamiento
indicado para la enfermedad. A modo de ejemplo, piénsese que hay
enfermedades que son propias de determinadas áreas geográficas,
que tardan mucho tiempo en manifestarse. Si el paciente porta una enfermedad
adquirida en su lugar de nacimiento al lugar de residencia actual, estos
dos datos permitiran entender porque el médico diagnostica en
el paciente una enfermedad que no es propia de la zona en la que reside. (iii)Los antecedentes fisiológicos y patológicos (personales y familiares) del paciente. Estos datos son de señalada relevancia en el diagnóstico, debido a que muchas enfermedades están condicionadas por determinadas circunstancias personales o familiares del individuo. Así, en el caso de las mujeres, la edad en la que tienen su primera menstruación influye en las enfermedades ginecológicas que están predispuestas a padecer en el curso de su vida. La predisposición también puede observarse en el caso de personas que tienen antecedentes familiares de diabetes mellitus o cáncer. (iv) Información sobre la enfermedad actual. En este rubro debe dejarse constancia del interrogatorio al que se somete al paciente, los síntomas que éste reporta, el resultado del examen clínico-físico y el diagnóstico provisional del médico. Debe indicarse cuáles son los exámenes auxiliares que se ordenan al paciente para corroborar el diagnóstico provisional, precisando el resultado de los mismos. Debe dejarse indicado cuál es el diagnóstico definitivo y el tratamiento que se prescribe para combatir la enfermedad (si es ambulatorio o requiere interna- miento) cuidando de anotar en la historia clínica que se hace advertencia al paciente de los posibles efectos colaterales del tratamiento y que éste entiende su dimensión y los consiente. Es importante dejar claramente establecido cuál es la medicación que se recomienda al paciente, la posología y las contraindica- ciones inherentes a este tratamiento, dejando constancia de que el paciente entiende las indicaciones. (v) En caso de derivación a cirugía deberá anatomopatoló- anotarse que se da al paciente una explicación pormenorizada de todos los riesgos que la intervención implica. Es de fundamental importancia conservar en la historia clínica, el consentimiento informado del paciente por escrito. (vi) Respecto de la propia intervención quirúrgica: Debe consignarse los datos personales del equipo de cirugía; la secuencia de la operación para permitir que cualquier tercero pueda recosntruir como se desarrolló la intervención quirúrgica. En la historia clínica debe obrar el parte anéstesico y además el examen anatomopato- lógico del órgano extraído –de ser el caso que confirmará el diagnóstico y necesidad de cirugía. (vii) Con posterioridad a la intervención quirúrgica, debe consignarse en la historia clínica el seguimiento y control del paciente, la asignación de ubicación dentro del establecimiento, si se lo remite a cuidados inten- sivos, a la sala de recuperación de la anestesia, o al pabellón del que proviene pues este dato dará una idea a la persona que revise la historia clínica del estado en el que se encuentra el paciente al salir de la sala de operaciones. Debe anotarse también el régimen de visitas pues éste dará cuenta también del estado del paciente; la anotación de su evolución y la verificación de las secuelas post-operatorias; la fecha de alta y firma del profesional que la ordena. (viii) En caso de deceso, las causas del mismo o autopsia, de ser necesario. Es importante recomendar que la historia clínica sea firmada
por cada uno de los facultativos que intervienen en ella, y la fecha
y hora del hecho del que se da cuenta. Ambas recomendaciones son de singular
importancia para determinar la responsabilidad que alcanza a cada médico,
dependiendo de su intervención en el tratamiento del paciente.
1 “Esta prueba de la culpa en los casos de responsabilidad médica
puede suponer un serio obstáculo para la justa reparación
del paciente lesionado en sus derechos. En la práctica muchas veces
esta difícil carga probatoria se convierte de facto en una sustancial
inmunidad de médicos negligentes.(...) |
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