Ablación transcatéter con radiofrecuencia
y tratamiento definitivo del síndrome de Wolff-Parkinson-White:
Reporte de una experiencia inicial en el Perú

Ricardo Zegarra Carhuaz

Resumen

Antecedentes: El síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) fue descrito originalmente en 1930 y tuvo un tratamiento farmacológico inicial limitado. Con el advenimiento de nuevas drogas antiarrítmicas muchos pacientes (pts) se hicieron refractarios a las mismas, por lo que nuevas estrategias de manejo resultaron necesarias. La ablación quirúrgica pudo curar de manera efectiva a estos pts. sin embargo, requería de cirugía cardiaca a tórax abierto con la consiguiente morbimortalidad inherente a dicho procedimiento. La ablación por catéter con radiofrecuencia es una técnica mas reciente que ha demostrado ser útil y efectiva en el tratamiento curativo de este síndrome, sin embargo, poco es conocido en nuestro medio acerca de esta estrategia de manejo en este particular grupo de pacientes. Objetivo: Presentar una experiencia inicial en nuestro medio usando esta técnica, así como mostrar su efectividad y seguridad en el tratamiento definitivo de estos pts. Material y métodos: Ochenta pts. con diagnóstico de síndrome de WPW (Onda delta y crisis de taquiarritmias), en edades comprendidas entre 06 y 65 años, correspondiendo 55 al sexo masculino, experimentaron ablación transcatéter usando radiofrecuencia debido a refractoriedad a medicación, efectos colaterales o no deseo de tomar las mismas de manera prolongada. El procedimiento fue realizado por punción vascular con anestesia local y la energía fue aplicada a través de la punta del catéter de ablación a nivel del endocardio de los anillos mitral y tricuspídeo. Los pts. fueron dados de alta al día siguiente sin medicación antiarrítmica y seguidos a largo plazo para la evaluación de recurrencias. Resultados: Un total de 84 vías accesorias fueron identificadas, correspondiendo 59 a nivel del anillo mitral (44 lateral, 06 anterolateral, 05 posterolateral, 04 posterior), 25 en el anillo tricuspídeo (posteroseptal 15, posterior 01, lateral 02, anterior 02, medioseptal 03) y 03 en posición subepicárdica. El éxito inicial fue en 74 (92,6%), complicaciones en 04 (5%) y recurrencias en el seguimiento promedio de 42 meses, en 03 (3,75%). Estos últimos fueron sometidos a un segundo procedimiento exitoso. No hubo mortalidad. Conclusión: La presente experiencia muestra que la ablación transcatéter con radiofrecuencia es una estrategia de manejo útil, segura y efectiva que permite un tratamiento curativo en pts. con el síndrome de WPW sintomáticos.

Palabras clave: Síndrome de Wolff-Parkinson-White, ablación transcatéter, radiofrecuencia, curativo.

Abstract

Background: The Wolff-Parkinson-White syndrome was first described in 1930 and it had an initial limited pharmacologic treatment. With the arrival of new antiarrhythmic drugs, even several patients became refractory to this treatment. so new approaches were needed. The surgical ablation of the accessory pathways, served as definitive therapy for this patients, however this approach needs open heart surgery and iinvolve a risk of morbidity and mortality. The successful introduction of percutaneous catheter ablation with radiofrequency, showed to be an effective and safe technique, however little is known in our country about this strategy of management in this patients group. Objective: To show our initial experience using this technique and show its effectiveness and safety in the definite treatment of this patients. Methods: 80 patients (55 men; age, 6 to 65 years) with the diagnosis of Wolff-Parkinson-White syndrome (pre-excitation and symptomatic arrythmias), underwent catheter ablation with radiofrequency current upon an accessory pathway. The inclusion criteria for this procedure, were: drugs refractory, side effects, or no compliance for take this drugs lifelong. The percutaneous radiofrequency current was applied through a catheter electrode positioned against the mitral or tricuspid annulus or within the coronary sinus. The patients were discharged the day after without antiarrhythmic medication and followed for a long time for recurrence evaluation. Results: Ablation was attempted in 80 patients with 84 accessory pathways (44 left lateral, 06 left anterolateral, 05 left posterolateral, 04 left posterior, 15 right posteroseptal, 01 right posterior, 02 right lateral, 02 right anterior and 03 the midseptal region). Accessory-pathway conduction was eliminated in 74 of 80 patients (92,6 percent). During a mean follow-up of 42 months preexcitation or atrioventricular reentrant tachycardia returned in 03 patients (3,75 percent). All underewent a second, successful ablation. Complications ocurred in 04 patients (5 percent) and no mortality ocurred. Conclusions: The present experience showed that catheter ablation with radiofrequency current is highly effective in ablating accessory pathways, with low morbidity and no mortality and serve as definiteve theraphy in symptomatic Wolff-Parkinson-White syndrome.

Key words: Wolff-Parkinson-White syndrome, ablation catheter, radiofrequency, definitive.

Introducción

En 1930, Louis Wolff, John Parkinson y Paul White (1) describieron un síndrome en un reporte inicial de 11 pacientes, caracterizado por la combinación de bloqueo de rama, intervalo PR corto y taquicardia paroxística, incluyendo fibrilación y flutter atrial. Se trataba de pts. jóvenes, saludables y sin evidencia de cardiopatía estructural y cuyo electrocardiograma se tornaba normal de manera espontánea o por retiro del tono vagal ocasionado por el ejercicio o la administración de atropina. Ellos concluyeron que la estimulación vagal era la responsable de este patrón electrocardiográfico característico de tipo funcional y que esto no indicaba enfermedad cardiaca.

Sin embargo, en 1933 Wolfert y Wood (2) sostienen la hipótesis que el mecanismo de producción de este síndrome estaría en la presencia de una vía accesoria auriculoventricular; es decir lo que fue observado y publicado en 1913 por Stanley Kent (3) como el medio por el cual el impulso auricular llegaba a los ventrículos y que recién en 1943 fue demostrado histológicamente como el sustrato electrofisiológico en un paciente con este síndrome (4).

Los pacientes afectados con esta enfermedad sufren de crisis recurrentes de taquicardia, los cuales desde aquella época eran tratados farmacológicamente con las drogas existentes, sin embargo y a pesar del advenimiento de nuevas estrategias farmacológicas, muchos pacientes resultaban refractarios al tratamiento médico sin un control adecuado de su enfermedad.

Es en 1968 que el grupo de Will Sealy (5) de la Universidad de Duke publico la primera ablación quirúrgica de una vía accesoria, lo que dio inicio al tratamiento no farmacológico para la cura definitiva de este síndrome. Sin embargo y a pesar del éxito de esta aproximación, existen las limitaciones de requerir cirugía a tórax abierto con los consiguientes efectos de morbimortalidad inherentes al procedimiento.

El tratamiento quirúrgico se mantuvo por mas de 20 años hasta la introducción exitosa de la ablación percútanea por catéter de la unón auriculoventricular en 1982 (6,7), lo cual estimuló el interés en la ablación no quirúúrgica de las vías accesorias en el síndrome de Wolff-Parkinson-Whithe (SWPW) (8,9). Esta aproximación inicial usó, con un éxito moderado, choques de corriente directa de alta energía, aplicados cerca del ostium del seno coronario para ablación de vías de localización posteroseptal (10, 11) y a nivel de la superficie endocardica en el anillo tricuspideo, para ablación de vías accesorias laterales derechas (12). Sin embargo, los choques de alta energía estuvieron asociados con complicaciones serias como perforación cardiaca, choque cardiogénico, espasmo arterial coronario, bloqueo auriculoventricular y ocurrencia tardía de fibrilación ventricular (13, 14, 15).

Una fuente de energía alternativa, es la corriente de radiofrecuencia, la cual produce lesiones más pequeñas, no causa compromiso hemodinámico, no genera arritmias ni estimulación neuromuscular, lo que elimina la necesidad de anestesia general. Esta aplicación inicial en animales y luego en la experiencia clínica (16, 17, 18), mostró ser más segura y efectiva que la corriente directa de alta energía y en el momento es la aproximación más difundida para el tratamiento definitivo de este particular grupo de pts.

El propósito de este estudio es presentar nuestra experiencia usando radiofrecuencia para la ablación transcatéter en el tratamiento curativo de pts. con el SWPW.

Material y métodos

Entre Julio de 1998 y Junio del 2004 se realizaron 120 ablaciones con radiofrecuencia (RF) de vías accesorias en el sector de Electrofisiología intervencionista del Instituto Nacional del Corazón (INCOR) de EsSalud y del Instituto de Cardiología de Lima, de estos, 80 tuvieron el diagnóstico de SWPW (Preexcitación manifiesta en el electrocardiograma en ritmo sinusal, asociado a crisis de taquiarritmias), los cuales experimentaron dicho procedimiento debido a refractoriedad al tratamiento farmacológico, efectos colaterales de drogas antiarrítmicas o no deseo de tomar medicación por tiempo prolongado. El procedimiento fue realizado de manera electiva y en forma consecutiva oscilando la edad de los pacientes entre 06 a 65 años, correspondiendo 55 al sexo masculino. Luego de un estado de ayuno de 4-6 horas y previo consentimiento informado, los pts. fueron llevados a la sala de cateterismo cardiaco donde por punción venosa y/o arterial femoral o vasos venosos del cuello, se colocaron catéteres multielectrodos (cuadripolar, decapolar) en el endocardio atrial, ventricular, anillo tricuspídeo, anillo mitral y en el seno coronario, para el registro de los electrogramas correspondientes y la localización de la vías accesorias. Los pacientes en su gran mayoría no requirieron sedación alguna y el estudio electrofisiológico breve previo a la ablación se realizó usándose cardioestimulador programable Medtronic Inc. polígrafo Cardiolab versión 4.1 Prucka Houston Texas US, polígrafo TEB SP 32, Sao Paulo Brasil. La aplicación de radiofrecuencia fue mediante generador Atakr Medtronic Inc US y generador RF TEB, Brasil.

Una vez identificada el sitio de la vía accesoria mediante criterios electrofisiológicos establecidos (activación atrial y ventricular más corta o fusionada con o sin potencial de la vía accesoria), se aplicó RF durante 1-2 minutos con una temperatura de 70 grados en promedio y en una configuración unipolar entre un parche electrodo colocado en la espalda del paciente y el electrodo distal de 4 milímetros del catéter de ablación. Se usó heparina sólo en casos de cateterismo izquierdo. La ablación de las vías derechas se realizó a nivel del anillo tricuspídeo, en la mayoría de los casos vía vena cava inferior y sólo en dos vía cava superior. En el lado izquierdo, la ablación se realizó a nivel del anillo mitral, siendo nuestra aproximación principal la retroaórtica y en 15 casos vía punción trans-septal. En los pts. con vías de localización subepicárdica, la ablación se realizó vía el seno venoso coronario.

En nuestros últimos pacientes y sobre todo con vías accesorias izquierdas con manifiesta preexcitacion, la ablación se realizó durante ritmo sinusal con una aproximación simplicada con sólo un catéter (de ablación) o con dos (ablación y seno coronario), lo cual permitió un procedimiento menos invasivo y más corto en duración.

Luego del procedimiento los pts. en su gran mayoría permanecieron hospitalizados, siendo dados de alta al día siguiente sin medicación antiarrítmica, la misma que había sido suspendida previo al procedimiento.

Resultados

Un total de 84 vías accesorias fueron identificadas en los 80 pts. La localización en el lado izquierdo a nivel del anillo mitral fueron: Lateral izquierda 44, anterolateral izquierda 06, posterolateral izquierda 05 y posterior izquierda 04. La localización en el anillo tricuspideo fue: Posteroseptal derecha 15, lateral derecha 02, anterior derecha 02 y medioseptal 03. Hubieron 4 pts. con dos vías accesorias, siendo la combinación más frecuente, lateral izquierda y posterior izquierda. Tres pacientes presentaron vías subepicardicas, las mismas que fueron ablacionadas, vía el sistema venoso coronario. La figura 1A muestra el electrocardiograma (ECG) de una paciente con una vía accesória subepicárdica, la misma que fue eliminada por aplicación de radiofrecuencia dentro del sistema venoso coronario, lo que se demuestra en la figura 1B.

Figura 1A
Figura 1A. Muestra el ECG de 12 derivaciones de una paciente con crisis recurrentes de palpitaciones taquicárdicas, apreciándose preexitación ventricular con onda Delta (registrada en los 20 milisegundos que sifuen el final de la onda P), negativa en DII, lo cual traduce la una vía accesoria subepicárdica.

Figura 1B
Figura 1B. La aplicación de la radiofrecuencia del sistema coronario, elimino la conducción por la vía accesoria, la cual puede apreciarse por la normalizació0del ECG, ahora sin onda Delta.

Se logró la ablación exitosa inicial, con la eliminación de la conducción anterograda (Onda delta, preexcitacion del electrocardiograma) y de la conducción retrograda (Necesaria para iniciar y mantener taquicardia ortodrómica que es la más frecuente) en 74 pts. (92.6%). Hubo 4 pts. con una vía accesoria adicional, las mismas que fueron eliminadas en el mismo procedimiento.

La figura 2A muestra preexcitación ventricular de tipo lateral izquierda, la misma que a los pocos segundos de aplicación de radiofrecuencia en la región lateral del anillo mitral, es eliminada (figura 2B) y lo que se demuestra en el ECG de la figura 2C.

Figura 2A
Figura 2A.Muestra preexitación ventricular con onda Delta negativa en DI, onda R > que Sen V! Y en avF onda Delta positiva. Esto es indicativo de una vía accesoria lateral izquierda.

Figura 2b
Figura 2B. Registrado durante la aplicación de radiofrecuencia en la región lateral del anillo mitral, apreciándose nítidamente en el extremo derecho y superior de la figura, la pérdida de preexcitación en los trazados ECG de superficie. Esto sucedió a los 8 segundos del inicio de aplicación transcatéter de radiofrecuencia.

Figura 2c
Figura 2C. Muestra el ECG de superficie sin preexitacón (Onda Delta).En el seguimiento de 3 años no hubo recurrencias lo que demuestra el efecto curativo y definitivo de la ablación en este síndrome.

Las figuras 3A, 3B y 3C muestran también una vía izquierda. La misma que fue eliminada por ablación en la región anterolateral del anillo mitral.

Figura 3A
Figura 3A. Muestra en ECG de un paciente de 17 años con una historia de taquiarritmia durante 5 años previo al procedimiento y no deseo de tomar mediación crónicamente. La onda Delta es isoléctrica en D1, positiva con R > S en V1, negativa en avL y positiva en avF.

Figura 3B
Figura 3B. Muestra en su extremo izquierdo los trazados de superficie (zona superior) y los registros intracardiacos (inferior), pre ablación. En el extremo derecho post aplicación de radiofrecuencia, se aprecia de manera nítida la pérdida de preexcitación y separación de la actividad atrial y ventricular.

Figura 3C
Figura 3C. Muestra el ECG de superficie post ablación en la región anterolateral del anillo mitral con eliminación en la vía accesoria.

En el seguimiento promedio de 42 meses hubo recurrencia de la preexcitación o taquiarritmia en 3 pts. (3,75%), sin embargo estas vías accesorias fueron eliminadas exitosamente en un segundo procedimiento. Hubo complicaciones en 4 (5%), siendo estas de tipo fístula arteriovenosa femoral en 02, pseudoaneurisma en 01 y bloqueo auriculoventricular no deseado en un paciente con una vía de localización medioseptal y con potencial riesgo para tal complicación.

Finalmente la figura 4A muestra el ECG de un paciente con SWPW con una conexión accesória posteroseptal derecha. Este paciente comenzó su enfermedad desde la niñez con crísis recurrentes de taquicardia paroxística supraventricular (figura 4B). La ablación fue exitosa por aplicación de radiofrecuencia en la región posterior al ostio del seno coronario, lo que se muestra en la figura 4C.

Figura 4a
Figura 4A. Muestra ECG con Onda Delta negativa en V1, positiva en V2 y negativa en avF, lo que es indicativo de una via accesoria de localización posteroseptal derecha. Note complejos tipo QS en V1, D111 y avF lo cual puede ser simular una necrosis miocárdica antigüa.

Figura 4B
Figura 4B. Muestra taquicardia regular de QRS angosto, inducida durante el procedimiento y previo a la ablación. Esta se presentaba paroxísticamente desde hace 22 años.

Figura 4c
Figura 4C. ECG post ablación sin preexcitación. El paciente en 1981 cuando tenía 11 años fue sometido a estudio electrofisiológico en los Estados Unidos (USA) para evaluar el riesgo de muerte súbita de la vía accesoria, lo cual se descartó y por lo que no fue sometido a tratamiento quirúrgico a tórax abierto que era la estrategia por aquella época para el tratamiento definitivo de estos pacientes.

Discusión

La ablación transcatéter con radiofrecuencia ha incrementado notablemente desde su introducción en la práctica clínica. Varios son los centros que han reportado sus experiencias y éxitos iniciales, los que han variado entre 67 y 100%, con una frecuencia de complicaciones agudas entre 0 y 7% de pts. y recurrencias de hasta 9%. (19, 20, 21, 22). En esta oportunidad, reportamos nuestra experiencia inicial usando esta estrategia de tratamiento definitivo, en pacientes con dicho síndrome, con un éxito inicial de 93%, una recurrencia de 3,75% y complicaciones del 5%; todo lo cual es comparable a lo ya publicado por otros centros arriba mencionados.

Resulta de interés, nuestra aproximación simplificada (Ablación con uno o dos catéteres) en nuestros últimos pts. la misma que, con una experiencia creciente resulta actualmente nuestra estrategía inicial lo cual torna un procedimiento mucho más sencillo y con un tiempo total de 45 a 60 minutos. Esto también ha sido reportado por otros grupos (23), y podría resultar controversial, ya que la vía eliminada podría no ser el sustrato responsable de la taquiarritmia; pero esto en nuestras observaciones resulta poco frecuente y de otro lado nosotros realizamos estimulación cardiaca con uso de drogas antes de dar por terminado el procedimiento y si en todo caso alguna taquiarritmia es inducida, realizamos ablación de la misma en dicho procedimiento.

La experiencia reportada en esta oportunidad incluye sólo al SWPW (Reservada para pts. que tienen preexcitacion y taquiarritmias) y que es parte de nuestra experiencia total en ablación de diferentes tipos de taquiarritmias y que significa un reconocimiento a los 74 años de la descripción original del síndrome por dichos autores y que como descrito, en el momento actual puede ser curado de manera definitiva, segura y efectiva.

La ablación transcatéter con radiofrecuencia, constituye actualmente el tratamiento de elección en los pts. con el SWPW y taquiarritmias de conducción rápida (fibrilación atrial) o taquicardia paroxística pobremente tolerada. Una situación aún no bien definida es el manejo de aquel con un electrocardiograma (ECG) con onda delta (preexcitacion ventricular) asintomático. Ondas deltas detectables en un ECG han sido reportadas estar presentes en 0,15 a 0,25% de la población general (24, 25). En nuestra serie nosotros incluimos un paciente asintomático con una vía accesoria lateral izquierda la misma que fue ablacionada debido al carácter de su profesión de alto riesgo (Conductor profesional) y que resulta una recomendación en base a una consideración clínica individual en las actuales guías de manejo (26). Sin embargo, el estudio electrofisiológico y la ablación por catéter del paciente asintomático con preexcitación lejos de estas consideraciones individuales, resulta controversial. Un estudio reciente (27) reportó el seguimiento de 212 pts con preexcitación asintomáticos todos los cuales experimentaron un estudio electrofisiológico basal .

Después de un seguimiento de 38 más/menos 16 meses, 33 pts. fueron sintomáticos y 3 de estos sufrieron fibrilación ventricular, dos de los cuales fueron resucitados y uno murió. El factor más importante en predecir estos resultados, fue la inducibilidad de taquicardia reentrante atrioventricular o fibrilación atrial durante el estudio electrofisiológico basal. La presencia de vias accesorias múltiples, fue también identificado como predictor de futuros eventos arrítmicos De los 115 pts. no inducibles, solo 3,4% desarrolló arritmia supraventricular sintomática durante el seguimiento. En contraste, 62% de los 47 pts. inducibles desarrollaron arritmia sintomática en el seguimiento, incluyendo aquellos que experimentaron fibrilación ventricular.

Por esta evidencia, nosotros pensamos que todo paciente asintomático con preexcitación, debería ser referido a un electrofisiólogo, sobre todo el paciente joven menor de 40 años, quienes tienen el riesgo de hasta un 30% de desarrollar síntomas.

Otro aspecto importante, es el riego de muerte s·bita en estos pts. y si bien es cierto, la incidencia (0,15 a 0,39%) es baja y el arresto cardiaco es raramente la primera manifestación de la enfermedad (28), el riesgo aunque bajo existe.

Contrariamente a esto ha sido reportado (29) que en casi la mitad de los casos de arresto cardiaco en pts. con SWPW, esta es la primera manifestación del síndrome. Sin embargo, el valor potencial del estudio electrofisiológico en identificar pts. de alto riesgo, quienes podrían beneficiarse de ablación transcatéter, debería ser balanceado contra el 2% aproximado de complicaciones mayores asociadas a dicho procedimiento .

En conclusión diremos que la presente experiencia reportada por primera vez en nuestro país, demuestra que la ablación por catéter del SWPW, es una estrategia de manejo útil, segura y efectiva, con una curación definitiva en este particular grupo de pacientes.

Agradecimiento

Deseo expresar mi más sincero agradecimiento a la Licenciada en Enfermería, Mirian Rodríguez y al Técnico en Electrofisiología, Juan Carlos Llange, sin cuya colaboración directa durante los procedimientos, no hubiese podido ser realizado el presente trabajo.

Referencias bibliográficas

  1. Wolf L, Parkinson J, White P. Bundle Branch Block with Short P-R Interval in Healthy Young People Prone to Paroxysmal Tachycardia. Am Heart J. 1930;5:685.
  2. Wolfert C, Wood FC. The mechanism of production of short P-R interval and prolonged QRS complexes in patients with presumably undamaged hearts: hypothesis of an accessory pathway of auriculo-ventricular condition (Bundle of kent). Am Heart J 1933;8:297.
  3. AF Stanley Kent. Observations on the Auriculo-Ventricular junction of the mammalian heart. Quarterly Journal of Experimental Physiology 1913;7(2).
  4. Wood FC, Wolferth CC, Geckeler GD. Histologic demostration of accesory muscular connections between auricule and ventricle in a case of short P-R interval and prolonged QRS complex. Ibid 1943;25:454.
  5. Cobb FR, Blumenschein SD, Sealy WC. et al. Successful interruption of the bundle of the Kent in a patient with Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation 1968;38:1018-29.
  6. Scheinman MM, Morady F, Hess DS, González R. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. JAMA 1982;248:851-5.
  7. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH. et al. Catheter technique for closed-chest ablation of the atrioventricular conduction system: A therapeutic alternative for the treatment of refractory supraventricular tachycardia. N Engl J Med 1982;306:194-200.
  8. Jackman WM, Friday KJ, Scherlag BJ. et al. Direct endocardial recording from an accessory atrioventricular pathway: Localization of the site of block, effect of antiarrhythmic drugs, and attempt at nonsurgical ablation. Circulation 1983;68:906-16.
  9. Ward DE, Camm AJ. Treatment of tachycardias associated with the Wolff-Parkinson-Whithe syndrome by transvenous electrical ablation of accessory pathways. Br Heart J 1985;53:64-8.
  10. Morady F, Scheinman MM, Winston, SA. et al. Efficacy and safety of transcatheter ablation of posteroseptal accessory pathways. Circulation 1985;72:170-7.
  11. Morady F, Scheinman MM, Khou WH. et al. Long-term results of catheter ablation of a posteroseptal accessory atrioventricular connection in 48 patients. Circulation 1989;79:1160-70.
  12. Kunze KP, Kuck KH. Transvenous ablation of accessory pathways in patients with incessant atrioventricular tachycardia. Circulation 1984;70 Suppl II:II:412 abstract.
  13. Hartzler GO, Giorgi LV, Diehl Am. et al. Right coronary spasm complcating electrode catheter ablation of a right lateral accessory pathway. J Am Coll Cardiol 1985;6:250-3.
  14. Sebag C, Lavergne T, Millat B. et al. Rupture of the stomach and the esophagus after attempted catheter ablation of an accessory pathway by direct current shock. Am J Cardiol 1989;63:890-1
  15. Feld M, Fisher J, Brodman R. et al. Coronary sinus rupture complicating catheter ablation of atrioventricular junction. J Electrophysiol 1987;1:257-60.
  16. Lavergne T, Guize L, Le Huezey JY. et al. Transvenous ablation of the atrio-ventricular junction in human with high-frequency energy. J Am Coll Cardiol 1987;9:Suppl:99a. Abstract.
  17. Borggrefe M, Budde T, Breithhardt G. et al. High frequency alternating current ablation of an accessory pathway in humans. J Am Coll Cardiol 1987;10:576-82.
  18. Kuck K, Kunze KP, Jackman WM. et al. Ablation of a left- sided free wall accessory pathway by percutaneous catheter application of radiofrequency current in a patient with the Wolff-Parkinson-White syndrome. PACE 1989;12:1681-90.
  19. Jackman WM, Wang X, Lazzara, R. et al. Catheter ablation of accesory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med 1991;324:1605-11.
  20. Calkins H, Langberg JJ, Morady F. et al. Diagnostic and cure of the Wolff-Parkinson-White syndrome or paroxysmal supraventricular tachycardias during a single electrophysiolo- gic test. N Engl J Med 1991;324:1612-18.
  21. Borggrefe M, Martinez-Rubio A, Breithardt G. et al. Catheter ablation of accessory pathways using radiofrequency energy: improvement of results with the use of a large tip electrode catheter (abstract) J Am Coll Cardiol 1991;17:109a.
  22. Fitzgerald DM, Matista J, Arnold L. et al. Radiofrequency current ablation of accessory pathways: initial experience and limitations (abstract). J Am Coll Cardiol 1991;17:368a.
  23. Calkins H, Langberg JJ, Morady F. et al. Radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular connections: abbreviated therapeutic approach to Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation 1992;85:1337-46.
  24. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB. et al. The natural history of electrocardiographic preexcitation in men. The Manitoba follow-up study. Ann Intern Med 1992;116:456-60.
  25. Sorbo MD, Buja GF, Miorelli M. et al. The prevalence of the Wolff-Parkinson-White syndrome in a population of 116,542 young males. G Ital Cardiol 1995;25:681-7.
  26. Zipes DP, Di Marco JP, Guillette PC. et al. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidlines (Committee on clinical intrcardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures), developed in collaboration with the North Amerivan Society of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1995;26:555-73.
  27. Pappone C, Santinelli V, Rosanio S. et al. Usefulness of invasive electrophysiologic testing to stratify the risk of arrhythmic events in asymptomatic patients Wolff-Parkinson-White pattern: results from a largeprospective long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 2003;41:239-44.
  28. Munger TM, Packer DL, Hammill SC. et al. A population study of the natural the natural history of Wolff-Parkinson-White syndrome in Olmsted County, Minnesota, 1953-1989. Circulation 1993;87:866-73.
  29. Timmermans C, Rodriguez LM, Wellens HJ. et al. Aborted sudden death in the Wolff-Parkinson-Whihe syndrome. Am J Cardiol 1995;76:492-4.

 

Responsable del Sector de Electrofisiología Clínica e Intervencionista. Departamento de Cardiología INCOR-EsSalud.