Síndromes dolorosos en Reumatología

Luis Vidal Neira (1)

El dolor y la inflamación son dos síntomas cardinales en la patología musculoesquelética y el motivo más común de consulta; ambos deben ser valorados de manera exhaustiva durante la anamnesis y el examen físico para poder establecer un planteamiento diagnóstico correcto.

Es importante tomar en cuenta que el dolor inflamatorio forma parte de la mayoría de las entidades más conocidas en esta especialidad como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y otras artropatías inflamatorias. Sin embargo; el origen del dolor puede tener diferentes causas, como el espasmo muscular, que suele acompañar a las lumbalgias mecánicas o inflamatorias; y otras entidades como algodistrofia o fibromialgia, pueden cursar con dolor de tipo neuropático. La habilidad del clínico radica justamente en identificar los tipos de dolor que pueden coexistir en un paciente, para poder plantear un manejo adecuado.

En esta revisión nos centraremos en dos entidades que cursan principalmente con dolor de tipo no inflamatorio, como son fibromialgia y los síndromes miofasciales; pero además revisaremos de manera breve los patrones de dolor en las enfermedades reumáticas más comunes.

Síndrome de Fibromialgia

El síndrome de fibromialgia se define como una forma de reumatismo extraarticular generalizado, de etiología aún no bien precisada y que clínicamente se caracteriza por dolor musculoesquelético crónico, asociado con alteraciones del patrón normal del sueño, fatiga y alteraciones psicológicas o de personalidad. Estos síntomas se asocian con la presencia de ciertas áreas anatómicas específicas sensibles a la palpación y de gran utilidad para establecer el diagnóstico clínico que se conocen como “puntos dolorosos”. Al igual que en otras formas de reumatismo extraarticular, los exámenes de laboratorio (incluyendo los reactantes de fase aguda) y los exámenes radiológicos son normales ⁽¹⁾.

Se calcula que fibromialgia se presenta en el 2% al 14% de la población general; mientras que en los servicios de atención médica la prevalencia se ha calculado entre el 2% y 22% del total de pacientes que acuden por dolo musculo-esquelético. La prevalencia es mayor en mujeres que en varones (3,4% versus 0,5%) y tiende a incrementarse con la edad ⁽²⁾. Fibromialgia se asocia con un incremento del riesgo de ausentismo laboral, incremento en el número de visitas médicas ⁽³⁾; y desde el punto de vista de costos relacionados a la salud, se asocia con costos no-médicos directos y costos de productividad mayores que otras enfermedades comunes como lumbalgia crónica o espondilitis anquilosante ⁽⁴⁾.

Etiopatogenia del Síndrome de Fibromialgia

Fibromialgia se considera un síndrome de amplifica- ción del dolor y se han postulado mecanismos centrales y periféricos para explicar la reducción del umbral nocioceptivo. Se postula que una alteración tisular periférica podría incrementar el input nocioceptivo continuo a la médula espinal y que resultaría en el fenómeno de sumación temporal (“windup”) y sensibilización central ^(5,6). Diferentes aminas biogénicas y neurotransmisores aminoácidos al intervenir en el procesamiento del dolor podrían también tener un papel en la patogenia de fibromialgia. Adicionalmente se han reportado cambios neuroendocrinos que podrían también estar contribuyendo a los síntomas ^{(6, 7)}. Se revisa en mayor detalle la patogenia de fibromialgia en la sección de fisiopatología del dolor.

Características clínicas

Fibromialgia es una entidad con características clínicas bien definidos en base a los cuales es posible establecer el diagnóstico. El síntoma más importante es el dolor musculoesquelético crónico, el cual usualmente afecta amplias áreas anatómicas, especialmente en columna cervical, región lumbar y porciones proximales de cintura pélvica y escapular. La naturaleza del dolor hace que el paciente lo describa con términos simples como “me duele todo el cuerpo” o “tengo dolores en diferentes partes del cuerpo”. La mayoría de pacientes refieren además rigidez matutina de duración variable especialmente en las manos. La intensidad del dolor también puede variar desde un incremento de la sensibilidad en las áreas afectadas, hasta un dolor intenso que provoca incapacidad funcional severa ⁽⁸⁾.

Alteraciones del patrón normal del sueño se presentan en alrededor del 70% a 80% de pacientes, los cuales generalmente refieren insomnio inicial o terminal, sueño no reparador, intranquilidad nocturna o sueño interrumpido y en ocasiones estos síntomas se presentan conjuntamente con fatiga matinal, cansancio fácil y sensación de falta de fuerzas. En cerca de la tercera parte de los pacientes puede existir sensación de hinchazón articular o periarticular en manos y rodillas, pero el clínico al examen físico constata que no existe sinovitis, edema o signos de inflamación articular ^{(8, 9)}.

Al examen físico el hallazgo de mayor importancia son los “puntos dolorosos”, que vendrían a ser áreas anatómicas específicas y predecibles, en las cuales se provoca dolor a la palpación. Los “puntos dolorosos” se examinan ejerciendo presión directa sobre los mismos. El Colegio Americano de Reumatología recomienda ejercer una presión equivalente a 4 Kg ⁽¹⁰⁾. al palpar cada punto, mediante palpación manual o el empleo de dolorímetros mecánicos o electrónicos. Otros autores recomiendan mas bien examinar primero áreas controles, ejerciendo presión en éstas hasta evocar dolor y luego aplicar aproximadamente las dos terceras partes de esta presión al examinar los “puntos dolorosos”; mientras que con el primer método tenemos una referencia ponderal y reproducible, el segundo nos permite conocer el umbral doloroso individual de cada paciente y ejercer una presión más selectiva.

Al palpar los “puntos dolorosos” existe un signo de importancia, conocido como el “signo del salto”, que es la combinación de un rictus doloroso, un sobresalto brusco y reflejo de huida en el miembro examinado. Este signo se encuentra al menos en algunos de los “puntos dolorosos” en virtualmente todos los pacientes con fibromialgia. Sin embargo el clínico no sólo debe exigir un número determinado de “puntos dolorosos” para el diagnóstico, sino también hacer unidad clínica con las demás características del síndrome. En la figura 1 mostramos los “puntos dolorosos” y la frecuencia de cada uno en una muestra de nuestra población ^{(8, 9)}.

Figura I

Clásicamente el síndrome de fibromialgia se asoció con depresión y ansiedad; sin embargo, diferentes autores reconocen que las alteraciones psicológicas son más variadas en estos pacientes ^{(2, 7)}. A pesar de que la fibromialgia es una entidad sin riesgo de mortalidad, el curso es crónico y la mayoría de sujetos tienen síntomas persistentes, intercalando fases de remisión transitoria, pero con recurrencia frecuente de la sintomatología.

Se ha descrito que los síntomas de fibromialgia se pueden desencadenar después de una serie de factores estresantes, pero también algunos autores han reportado el inicio de síntomas después de infecciones virales por parvovirus, coxsackievirus, parvovirus y el virus de inmunodeficiencia adquirida, entre otros ⁽¹¹⁾.

Diagnóstico

El diagnóstico de fibromialgia es eminentemente clínico y no ofrece mayor dificultad si se toma en cuenta los criterios diagnósticos planteados por el Colegio Americano de Reumatología, según los cuales se exige que el paciente presente dolor musculoesquelético generalizado con al menos 11 de 18 probables “puntos dolorosos” (Tabla 1) ⁽¹⁰⁾.

Clasificación y formas clínicas

Una forma sencilla y práctica de clasificar a los pacientes con fibromialgia consiste en dividirlo en forma primaria y secundaria (o asociada). La forma primaria (fibro-mialgia primaria) es aquella en la cual esta entidad se presenta en ausencia de otra enfermedad reumática; y la forma secundaria o asociada ocurre cuando coexiste con otra entidad como: osteoartritis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, espondiloartropatías seronegativas, hipotiroidismo, SIDA, enfermedad de Lyme y otras ^{(9, 11)}.

De acuerdo a la forma de inicio, se reconocen 5 formas clínicas de fibromialgia: generalizada, articular, axial, miálgica y neurovascular. La forma generalizada es la más frecuente, en la cual los pacientes acuden a consulta refieriendo dolor musculoesquelético generalizado (“me duele todo el cuerpo”). Los pacientes con presentación articular, refieren el dolor como proveniente de estructuras articulares -en particular en manos-, junto con rigidez matutina, que pueden sugerir inicialmente artritis reumatoide u otra forma de artropatía inflamatoria. Dolor en columna lumbar es el síntoma más frecuente en la forma de inicio axial y puede crear confusión con síndromes neurológicos de atrapamiento o enfermedad discal. En la forma miálgica, además del dolor los pacientes pueden referir debilidad muscular. En todos los casos, la ausencia de sinovitis, el hallazgo de los “puntos dolorosos” y la unidad clínica con las demás características del síndrome ayudan a establecer el diagnóstico ^{(9, 12)}.

Tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico, se debe explicar al paciente y a su familia la naturaleza crónica de sus síntomas. Así mismo es necesario explicar que existen ciertos factores agravantes o desencadenantes de sus sintomas, como tensión emocional, sobrecarga laboral, problemas familiares o conyu-gales, frío o ruido ambiental, para dentro de lo posible tratar de modificarlos.

En fibromialgia se han ensayado aspirina, analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y corticoides sin buena respuesta terapéutica. El alprazolam y otros medicamentos como la imipramina, clomipramina, maproptilina, zopiclona y fluoxetina han mostrado eficacia dudosa o ineficacia ⁽¹¹⁾. La amitriptilina a dosis de 25 mg a 50 mg ha mostrado utilidad en el manejo de fibromialgia aunque con pobre tolerancia por los efectos colaterales anticolinérgicos. Ciclobenzaprina, a dosis de 10 y 40 mg diarios también ha demostrado superioridad sobre placebo, aunque sólo se reporta mejoría en algunos de los parámetros evaluados. Al menos un ensayo clínico parece soportar la eficacia de la duloxetina en fibromialgia ^{(11, 14)}.

La pregabalina, un medicamento con actividad analgésica, ansiolítica y anticonvulsivante, ha mostrado eficacia en el control de los síntomas de fibromialgia a dosis de 300 mg a 450 mg al día, reduciendo el dolor y la fatiga y mejorando el sueño frente a placebo; y hasta el momento actual es el único medicamento aprobado por la FDA en esta indicación ⁽¹⁵⁾.

Síndromes Dolorosos Miofasciales

Los síndromes dolorosos miofasciales se caracterizan por dolor de origen musculoesquelético y la presencia de bandas musculares tensas y dolorosas a la palpación, denominadas los “puntos gatillo”. Las pruebas de laboratorio y los exámenes radiológicos son normales y el diagnóstico se establece desde el punto de vista clínico. En los síndromes dolorosos miofasciales es posible encontrar las siguientes características comunes ⁽¹⁶⁾:

1. La compresión de los “puntos gatillo” puede exacerbar o evocar dolor local o referido que es similar a la molestia que presenta el paciente.
2. La palpación o la compresión rápida de las fibras musculares afectadas puede despertar una respuesta local consistente en una contracción muscular vigorosa en la banda de contractura muscular.
3. Existe restricción al estiramiento de las fibras musculares en la banda de contractura muscular, que puede causar sensación de tirantez en el músculo afectado.
4. Los músculos que presentan la banda de contractura muscular dolorosa pueden presentar debilidad debido al dolor, pero usualmente no presentan atrofia.
5. Los pacientes con “puntos gatillo” miofasciales pueden presentar fenómenos vasomotores autonómicos asociados, como vasoconstricción, incremento de secreciones y res- puestas pilomotoras.
6. Los “puntos gatillo” miofasciales activos están asociados con dolor espontáneo o dolor al movimiento; mientras que los puntos latentes se presentan como áreas dolorosos en las cuales se evoca dolor o discomfort solo a la palpación.
7. El dolor no sigue una distribución por dermatomas.

Existen dos teorías que tratan de explicar los eventos fisiopatológicos que ocurren en esta entidad: la teoría de la crisis energética postula que el incremento de los estímulos neurales en el músculo, causado por traumatismos repetidos, generan un incremento de la liberación de calcio en el sarcolema y prolongan el acortamiento entre las sarcómeras, lo cual compromete la circulación, con la subsecuente reducción de oxígeno e incapacidad para que se genere ATP suficiente para iniciar la fase de la relajación ⁽¹⁶⁾.

La teoría de la placa motora terminal postula que los síndromes miofasciales podrían deberse al incremento local de actividad eléctrica en los “puntos gatillo” localizados en el área de la placa motora terminal, debido a liberación de acetilcolina a partir del nervio terminal. Esta descarga eléctrica pequeña no causa contracción muscular, pero los potenciales se propagan a lo largo de la membrana celular muscular, generando la activación de pequeños elementos contráctiles y ocasionando un bajo grado de contractura muscular ^{(16, 17)}. Ninguna de las teorías es absoluta y ambas teorías podrían complementarse.

Un “punto gatillo” latente se puede desarrollar como respuesta a factores genéticos o al estrés y a factores agravantes, que harían que la banda de contracción se vuelva dolorosa. El “punto gatillo” y la banda de contractura se pueden recuperar de manera espontánea, pueden persistir o pueden agravarse dependiendo de la presencia de factores que perpetúen los síntomas.

Cuadro clínico

El dolor musculoesquelético localizado y la presencia de los “puntos gatillo” son las características más importantes de los síndromes miofasciales. Los “puntos gatillo” se presentan en forma de nódulos o bandas palpables dentro del músculo, si están activos el paciente experimenta dolor espontáneo o a la presión de estas áreas. Se describe una reacción local consistente en contractura muscular rápida y vigorosa al pinchar con una aguja los “puntos gatillo” o al ejercer presión rápida siguiendo la dirección de las fibras musculares ⁽¹⁸⁾.

Los síndromes dolorosos miofasciales se pueden asociar con otras alteraciones musculoesqueléticas o con factores agravantes o que perpetúan los síntomas como sobrecarga muscular, estrés mecánico o alteraciones psicológicas. La importancia del estrés en la formación o activación de los “puntos gatillo” ha sido revisada por diferentes autores y se asocia con un incremento de catecolaminas ^(16-18).

Los síndromes miofasciales pueden coexistir con diversos problemas musculoesqueléticos y contribuir al dolor que el paciente experimenta. En algunos pacientes con enfermedad articular degenerativa o discopatía en columna cervical o lumbar, es posible identificar además de los cambios propios de la enfermedad, la presencia de “puntos gatillo” en algunas áreas musculares vecinas, las cuales podrían ameritar un manejo terapéutico particular ⁽¹⁷⁾.

Los “puntos gatillo” son diferentes de los “puntos dolorosos” en fibromialgia debido a que éstos últimos no se asocian a la presencia de las “bandas tensas” y el dolor a la palpación se localiza sobre el mismo punto y no es referido ⁽¹⁶⁾.

Tratamiento

Se han empleado diferentes modalidades de terapia física para los síndromes dolorosos miofasciales, entre las cuales el estiramiento junto con la aplicación de un spray frío se ha reportado como una terapia efectiva para los “puntos gatillo”, con mejoría del dolor espontáneo y el dolor a la dígitopresión. Cuando se emplea en combinación con un programa de presión isquémica los resultados parecen ser mejores en términos del control de los síntomas ⁽¹⁹⁾. La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) es efectiva en el control del dolor crónico y las altas frecuencias parecen ser las más efectivas. La eficacia del ultrasonido, la aplicación de laser y los masajes parece ser dudosa en el control del dolor en los síndromes miofasciales ⁽²⁰⁾.

Se ha empleado terapia intralesional con diferentes anestésicos locales, glucosa hipertónica, urea, quinina y toxina botulínica. La aplicación de agujas (inyección seca) en los “puntos gatillo” es efectiva cuando se colocan en los puntos de máximo dolor. La inyección de agua esteril o solución salina en la piel localizada sobre los “puntos gatillo” también ha demostrado ser efectivas en el control de los síntomas ⁽²¹⁾.

Los anestésicos locales aplicados como terapia intralesional se asocian con alivio del dolor y mejoría en el rango de movimiento, aunque esta eficacia parece ser similar a las inyecciones de solución salina normal. Los anestésicos locales pueden producir miotoxicidad reversible en forma de isquemia y necrosis de las fibras musculares en la región inyectada y estos cambios son más severos cuando se combi- nan con agentes vasoconstrictores como la adrenalina ⁽²²⁾.

El empleo de toxina botulínica intralesional se basa en que existe una liberación excesiva de acetilcolina en las fibras nerviosas motoras terminales, la cual sería inhibida por la toxina botulínica. En la práctica clínica los resultados en el control del dolor han sido buenos pero en algunos estudios han demostrado ser equivalentes a la inyección de solución salina ⁽¹⁶⁾.

Dolor asociado a Artropatías y Patología Extra-articular

En las enfermedades que afectan primariamente al aparato musculoesquelético es importante considerar dos aspectos: Cual es la estructura afectada dentro de la articulación (membrana sinovial, cartílago articular, etc.) o fuera de la articulación (tendones, entesis, bursas etc.). El segundo aspecto es diferenciar si el patrón del dolor es inflamatorio o mecánico. Ambos tipos de dolor son identifica-bles; el primero se acompaña característicamente de rigidez matutina, signos de flogosis y se presenta tanto en reposo como en movimiento; mientras que el dolor de tipo mecánico no se acompaña de rigidez matutina ni flogosis (o ambas son mínimas); se exacerba con el ejercicio y tiende a calmar con reposo.

En la mayoría de la patología articular, se pueden afectar todas las estructuras que forman la articulación, pero el lugar patogénico primario es diferente. En la artritis reumatoide, el daño ocurre principalmente en la membrana sinovial, en la osteoartritis ocurre en el cartílago articular, en la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías seronegativas, el daño principalmente ocurre en las zonas de inserción tendinosas (entesis). En los reumatismos extraarticulares, la lesión ocurre primariamente en las partes blandas que rodean a la articulación (tendones, bursas, etc.); y no se lesiona la articulación propiamente dicha.

En las artropatías inflamatorias como la artritis reumatoide, el compromiso se focaliza primariamente en la membrana sinovial, la cual se hipertrofia e hiperplasia y genera dolor e inflamación en las articulaciones afectadas. La forma clásica de presentación es una poliartritis simétrica que afecta a articulaciones periféricas, en particular articulaciones pequeñas de manos y pies. El dolor se acompaña de flogosis, derrame articular, rigidez matutina, pero es característica la ausencia de eritema en las articulaciones afectadas.

La osteoartritis se caracteriza por daño primario a nivel del cartílago articular y en estos pacientes se pueden afectar diferentes articulaciones, el dolor es principalmente de tipo mecánico y generalmente no se acompaña de signos de derrame articular, flogosis ni rigidez matutina, o en todo caso son mínimas. Al examen físico el hallazgo más importante es la crepitación de la articulación afectada.

En espondilitis anquilosante y las otras entidades que comparten el grupo de las espondiloartropatías seronegativas (artropatía psoriásica, síndrome de Reiter, etc.) se afectan articulaciones axiales (columna vertebral o articulaciones sacroiliacas) y también se pueden afectar articulaciones periféricas, en forma de una oligoartritis asimétrica. El dolor tiene un patrón inflamatorio y se asocia a rigidez matutina prolongada.

En la artritis séptica o infecciosa la afección es clásicamente monoarticular y aguda, se acompaña de dolor y limitación funcional. En gota aguda el patrón de compromiso es similar y ambas entidades se asocian con flogosis intensa y eritema de la articulación afectada. Las diferencias clínicas se basan en los antecedentes; en artritis séptica puede existir historia de eventos traumáticos o procedimientos (infiltración articular); mientras que en la artritis gotosa el paciente es usualmente un varón por encima de los 40 años, puede existir historia de episodios anteriores similares, antecedentes de litiasis renal o de hiperuricemia. El patrón topográfico es distinto; en la artritis séptica se compromente más frecuentemente la rodilla, mientras que en gota la primera articulación metatarso-falángica u otras articulaciones pequeñas de miembros inferiores. Frente a una monoartritis aguda, se debe de plantear estas dos posibilidades y el procedimiento correcto es artrocentesis y estudio del líquido sinovial.

Los reumatismos extra-articulares como las tenidinitis o bursitis, característicamente no afectan las articulaciones, sino mas bien las estructuras localizadas por fuera de la cápsula articular. Clásicamente producen dolor de tipo mecánico, bien localizado y guardando relación clínico-anatómica, de manera que la palpación de la estructura afectada genera dolor. El diagnóstico es clínico y se basa en maniobras contra-resistencia, destinadas evocar dolor al comprimir o poner tensa la estructura extra-articular afectada. En la tabla 2 mostramos las diferencias clínicas entre el dolor extra-articular y el dolor articular.

El manejo de los reumatismos extra-articulares se basa en inmovilización inicial de la extremidad afectada, seguida de fisioterapia temprana para no perder los rangos articulares y el uso de anti-inflamatorios no-esteroideos por 7 a 14 días. Si no hay respuesta se puede proceder a terapia intralesional con lidocaína y algún corticoide de depósito ⁽²³⁾.

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1 Médico Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital María Auxiliadora.
Docente del departamento de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres.