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Análisis Fármaco - Económico de dos inhibidores de la ECA en el manejo de la Hipertensión Arterial Primaria: Cilazapril vs Captopril genérico* Rosina Hinojosa (*), Manuel Ige (**), Carlos Battilana (***) Introducción Para tratar la Hipertensión Arterial, se cuenta con una gran variedad de drogas que no han logrado los resultados deseados - en cuanto a un manejo eficiente de los recursos - puesto que se han seguido generando sobre costos por las complicaciones. Sumado a ello, tenemos una falta de cultura de la prevención de enfermedades, lo que lleva a que entidades pagadoras como EsSalud tengan una gran masa poblacional que acude a la consulta médica cuando su nivel de hipertensión es moderada o grave ó peor aún, cuando entran en un cuadro de complicaciones que los lleva al ingreso por emergencia o a la hospitalización. Muchas veces se ha buscado la eficiencia en el manejo de esta patología pero se tiene un concepto equivocado respecto a los costos; estos deben tratarse de forma integral y no parcialmente. El presente trabajo busca incorporar la evaluación Fármaco Económica de la terapia para la Hipertensión Arterial con dos inhibidores de la ECA, considerando el costo integral de cada uno (costos pagados más ahorros generados por la reducción de las complicaciones como consecuencia de una adecuada administración del tratamiento y mejor adherencia a uno de los dos fármacos). El punto de vista es el del pagador del servicio - en este caso EsSalud, puesto que su población asegurada representa el 24% de la población nacional (1). Material y métodos El presente trabajo hace un análisis del costo integral del tratamiento tomando como base, un período de un año, considerando las diferentes posibilidades que tiene el desarrollo de la dolencia y los costos en los que se incurriría en cada caso. Se comparan dos tratamientos: a. 5 mg de Cilazapril en una toma al día Universo Muestral: Si se considera que el 24% de la población asegurada (1) en EsSalud, se tiene lo siguiente:
Esta cifra es superior a la que fuera estimada en base a la última información publicada en la dirección electrónica de EsSalud (3-5) la que llegaba a un total de 126,000 casos prevalentes. Para ajustar la cifra de prevalencia, se toma sólo la población asegurada en EsSalud que tiene de 40 años a más (53% del total de adultos asegurados) con lo que se obtiene una prevalencia ajustada de 91,191 casos. Para efectos del presente trabajo se toma una muestra de 22,798 casos que representan el 25% de los casos prevalentes en el rango de 40 años o más. El modelo parte de dos parámetros definidos a nivel internacional (adherencia al tratamiento y control de la enfermedad); posteriormente evalúan los costos del tratamiento y sus complicaciones así como las probabilidades de ocurrencia de cada caso. La adherencia al tratamiento se mide por el cumplimiento que tiene el paciente de tomar su medicamento en la dosis, horario y tiempo recomendado por el médico tratante (6) , al respecto, diversos estudios muestran que el régimen de una toma diaria es mejor que el régimen de múltiples dosis tal como lo menciona Richter (7) en su análisis hecho en el año 2003. Holzgreve y cols.(8), hicieron una revisión de la influencia de la dosis empleada en la adherencia a la terapia. Los resultados se observan a continuación:
Control de la Hipertensión Del último estudio realizado por la American Stroke Association (9), se sabe que de un total de 100 pacientes, 41 no conocen o no se tratan de la Hipertensión, mientras que 59 pacientes si lo hacen. De acuerdo al referido estudio, se toma el total de pacientes tratados; se sabe que 34 de ellos se controlan (58%) mientras que los otros 25 no se controlan (42%). Estos resultados han sido adoptados como referentes del control de la presión en el presente estudio. Es importante mencionar que estos datos difieren de los obtenidos en el estudio presentado por la Sociedad Peruana de Cardiología (2) (45% de los pacientes tratados, están debidamente controlados a nivel nacional), debido a que la población analizada comprende tanto a la Seguridad Social como a los centros asistenciales del MINSA lo que genera un sesgo en los resultados por la heterogeneidad de factores que inciden en los mismos (económicos, culturales y otros). Análisis Fármaco Económico Se usa el análisis de costo efectividad, porque los tratamientos usados en la Seguridad Social no tienen la misma respuesta medida como la adherencia y control de la Hipertensión Arterial. El número de tomas hace que los pacientes lleguen a diferentes porcentajes de adherencia y ello lleva a que muchos de ellos sufran de complicaciones en el mediano plazo. El análisis tiene la bondad de relacionar los costos integrales de cada uno de los tratamientos con la efectividad de los mismos. Esta herramienta es útil para la toma de decisiones porque permite visualizar los resultados totales que se dan ante determinada opción. Luego de efectuar el análisis descrito, se realiza un análisis incremental que permite visualizar el costo que debe afrontar EsSalud si decide trasladar al paciente de una terapia hacia la otra. Para realizar el cálculo de los costos anualizados necesarios para tratar la hipertensión arterial se ha utilizado el tarifario de terceros que usa la Seguridad Social. Se analizan dos componentes de este costo: a. Pacientes sin complicaciones: Está dado por todas las salidas de dinero que hace la Institución por concepto de medicamentos, consultas y otros, a fin de atender a un paciente que acude al consultorio externo en un período de un año para pasar sus controles regulares de Hipertensión Arterial. Se toman en cuenta los conceptos relacionados con el costo del fármaco, consultas y exámenes complementarios que tienen una periodicidad anual. A estos se adiciona una proporción de los exámenes que no se realizan anualmente. b. Pacientes con complicaciones: Está dado por la ponderación de todas las salidas de dinero que hace la Institución por concepto de medicamentos, consultas y otros a fin de atender las complicaciones que se originan en la falta de control de la Hipertensión Arterial. Las complicaciones más frecuentes se dan en el ámbito cardiológico, neurológico ó renal y muchas veces, incluso, se presentan varias complicaciones a la vez. Para conocer el peso de cada una de ellas (10), se recurre al protocolo presentado por Sánchez, E. (11) en el que se muestra la siguiente distribución: • Complicaciones cardiológicas 50% Efectividad del tratamiento En este caso, la efectividad no se mide en función del resultado terapéutico de los medicamentos sino en función de la adherencia y control de la Hipertensión Arterial. La fórmula para obtener este resultado es la siguiente: % de pacientes adheridos x % de pacientes controlados = Efectividad del tratamiento. Resultados Costos anualizados En primer lugar, se debe calcular el costo anual para un paciente que no se complica; los resultados incluyen el costo del fármaco, consultas y exámenes adicionales. Se tiene que para Cilazapril, este costo es de S/. 2,245 mientras que para Captopril genérico el costo es S/. 959. Luego, se debe considerar el costo de las complicaciones ponderadas por la probabilidad de ocurrencia de cada una. El costo promedio de cada complicación está dado por las consultas, exámenes complementarios, medicamentos y otros conceptos necesarios para controlar dicho estado de salud. En el presente trabajo se toman complicaciones cardiológicas que tienen un costo anualizado de S/. 8,390; complicaciones neurológicas que tienen un costo anualizado de S/. 3,887 y complicaciones renales que tienen un costo anualizado de S/. 46,564. Ponderando dichos resultados, se tiene lo siguiente:
El tercer paso es aplicar el teorema de Bayes, para formar las ecuaciones que servirán de sustento para el análisis fármaco económico (12). Éstas consideran el tratamiento del paciente controlado así como el tratamiento del paciente que se complica. En este último caso, se pondera por un factor que representa la probabilidad que la complicación efectivamente ocurra. El componente principal que define la fórmula está dado por la diferencia que se genera entre un paciente que se adhiere tomando una dosis diaria del fármaco (86% de adherencia) respecto a uno que toma tres dosis diarias del fármaco (54% de adherencia). Las fórmulas quedan construidas de la siguiente manera: Costo del paciente sin complicaciones + (Factor x Costo de la Complicación). Tratamiento con Cilazapril S/. 2,245 + 0.50 C Remplazando el valor hallado para “C” en las ecuaciones pre determinadas, se obtienen los costos anuales de cada uno de los tratamientos tal como se observa a continuación: Tratamiento con Cilazapril S/. 8,942 Efectividad del tratamiento Se mencionó que para considerar un tratamiento como efectivo, se deben observar los conceptos de adherencia y control de la Hipertensión Arterial; solo si el paciente está adherido y controlado se considerará que existe un acierto terapéutico. Para el caso de Cilazapril, el acierto terapéutico está dado por el 86% de adherencia al tratamiento (1 toma diaria) y el 58% por el control de la hipertensión. Esto da un resultado de 50% de efectividad del tratamiento mientras que para el caso de Captopril, el acierto terapéutico está dado por el 54% de adherencia al tratamiento (3 tomas diarias) y el 58% por el control de la hipertensión. Esto da un resultado de 31% de efectividad del tratamiento. Análisis Costo - Efectividad (CEA) La fórmula para obtener este resultado es la siguiente:
Análisis Incremental ó Marginal Este análisis incremental permite ver el costo adicional ó el ahorro - según sea el caso - que se genera por pasar de una terapia a otra. En este caso, la fórmula es la siguiente: Costo del tratamiento con Cilazapril - Costo tratamiento con Captopril El resultado es: S/ 8,942 - S/ 10,335 = - S/ 1,393 = - S/ 7,332 Se presenta un escenario en el que se comparan los costos anuales de cada tratamiento para el número de pacientes que conforman la muestra. El resultado se observa a continuación:
Discusión En el estudio inicial (12) se comparó Cilazapril con Captopril genérico. En dicha oportunidad se administraban dos pastillas de Cilazapril de 2.5 mg en una sola toma diaria; esta vez, la presentación se ha cambiado a una sola pastilla de 5.0 mg. Luego de la actualización de los costos, se observa que sigue existiendo una ventaja comparativa a favor de Cilazapril que redunda en una reducción de costos anuales de S/. 1,393 por paciente. De otro lado, se mantiene el nivel de efectividad obtenido en el estudio anterior ( a pesar que la comodidad de la presentación podría llevar a mejoras en la adherencia al tratamiento). El uso de Cilazapril genera una mejora en la efectividad de 19% respecto al uso de Captopril genérico. El resultado del análisis Fármaco Económico es que la inversión anual para que un paciente esté adherido y controlado con Cilazapril es de S/. 17,884 mientras que la inversión con Captopril genérico es de S/. 33,339 para lograr el mismo objetivo (casi el doble). El traslado de un paciente hacia el tratamiento con Cilazapril genera un ahorro de S/. 7,332 no sólo porque el costo integral del tratamiento es menor sino también porque se gana una mayor adherencia en el tratamiento y control de la hipertensión. Otra limitación es que dentro del modelo no se considera la existencia de pacientes con más de una patología, lo que contribuiría al crecimiento de monto estimado para las complicaciones. No obstante las limitaciones del modelo, es posible extrapolar los resultados a la población muestral seleccionada. En dicho escenario, se observa que tratar a 22,798 pacientes con Cilazapril representa un ahorro anual de 32 millones para EsSalud. Esto es aproximadamente el 10% del monto que anualmente destina dicha institución para la compra de medicamentos (13). a) Es necesario considerar el costo integral de un tratamiento (costos y ahorros) y no basarse únicamente en el corto plazo. b) Se deben tomar en cuenta parámetros como la adherencia al tratamiento, que permiten visualizar correctamente los efectos de los tratamientos en el largo plazo. c) El uso de Cilazapril es costo efectivo respecto al uso de Captopril genérico para un pagador de servicios como EsSalud. d) La presentación de 5 mg genera la posibilidad de una mejor adherencia y control de la Hipertensión Arterial dada la facilidad en el uso de la droga sin que ello conlleve a costos adicionales. (*) Licenciada de Economía, Farmacoeconomista del departamento de farmacoeconomía, Productos Roche QFSA. |
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