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Dolor en Oncología Parte I Conceptos, Definiciónes y Generalidades El dolor es una experiencia que está presente en las diferentes fases del cáncer, especialmente en las etapas finales de la enfermedad y puede originarse por la neoplasia, sus complicaciones y los tratamientos. Entre un 30 a 60% de pacientes con enfermedad activa y 75 a 90% con enfermedad avanzada, presentan, dolor a lo largo de su evolución, muchos no son tratados y en otros el tratamien-to es inadecuado (1). Se puede aliviar el dolor en un 85 a 95% de casos; siempre y cuando se ejecute dentro de un programa integral, que incluye métodos invasivos para controlar dolores severos o refractarios. Un 52% de médicos especialistas y 64% de no especialistas tenían poco conocimiento acerca del dolor oncológico y de las diferentes modalidades de tratamiento, se demostró que se requería mejorar la comunicación con los pacientes, proveerlos de información escrita y verbal, con explicaciones claras sobre la situación real del proceso oncológico y el diseño de un plan para el debido control del problema doloroso (2). El cáncer ha pasado a ser un proceso crónico, debido a los avances que ha alcanzado la Oncología y otras disciplinas afines a ella; esto ha permitido aumentar la expectativa de vida de los pacientes; por consiguiente, también se ha incrementado los factores comorbidos, como el dolor, la ansiedad, la depresión y el insomnio. Etiologia del dolor en el cáncer Las causas del dolor oncológico son múltiples y el uso de opioides es la alternativa farmacológica más usada. Clasificacion del dolor en el cáncer El más prevalente es el dolor somático relacionado al compromiso del cáncer sobre las estructuras óseas.
Dos ejemplos nos permiten observar cómo en ocasiones focalizamos nuestra atención únicamente sobre un síntoma y no tomamos en consideración aspectos más integrales: La administración de morfina era adecuada en el supuesto que el dolor de cabeza fuera severo; sin embargo, en el contexto del paciente quien evidentemente tenia compromiso de la conciencia debido al uso del barbitúrico y del midazolam, el dolor carecía de importancia. Se decidió suspen-der la morfina sin que exista mayores cambios en estado de salud del paciente. Mientras recibió morfina, la paciente presentó un cuadro confuso delirante con signos de angustia desorientación, extrema labilidad emocional y gritos por un aparente dolor no determinado. Se suspendió el uso de morfina, se administró exclusivamente celecoxib y paracetamol, se le indicó reposo con un collarín blando 24 horas después el dolor había disminuido significativamente. En la práctica un parámetro para valorar el dolor es determinar en que medida perturba la calidad de vida. Cerca a 28% de pacientes mueren sin haber recibido tratamiento adecuado para su dolor (3). La experiencia dolorosa es el temor más importante que tiene el paciente con cáncer, independientemente de la etapa en que se encuentre su enfermedad. El desarrollo de la Medicina Paliativa ha permitido tratar el dolor de una manera más efectiva en aquellos países en donde se han implementado estos servicios. Identificar las condiciones psíquicas y las manifestaciones ansiosas o depresivas. Realizar un examen clínico prestando atención a la evaluación neurológica. Los exámenes auxiliares y los estudios con imágenes son importantes dentro de la evaluación. Debemos diferenciar la expresión del dolor, entendida como conducta dolorosa, de la fisiopatología del dolor; la primera involucra aspectos emocionales y cognitivos que se integran a los mecanismos fisiopatogénicos. De acuerdo a la “escalera terapéutica para el dolor” de la OMS (4), se considera usar la morfina u otros opioides a partir del tercer nivel estratégico; sin embargo, existe una fuerte tendencia a usar estos fármacos en etapas más tempranas del dolor oncológico.
Dolor y trastornos confusionales Las causas del trastorno confuso delirante son múltiples y por esta razón el manejo del dolor puede ser difícil por las alteraciones de diversos órganos o sistemas y por la farmaco-cinética y farmacodinamia de los analgésicos usados (5).
Factores pronósticos del dolor oncológico Existen dos posibilidades acerca del pronóstico en el control del dolor: El tipo I, indica buen pronóstico, pueden responder en un 90% a los analgésicos mas simples. El tipo II, tiene un pronóstico pobre, con poca o ninguna posibilidad de control. Existe una regla nemotecnica que puede ayudarnos a establecer un pronóstico: RAPIDN: (la Rápida, Aceleración del Dolor Indica Daño del Nervio). Estas mismas letras nos permite recordar ciertos factores que contribuyen al mal pronostico: Rápida tolerancia,
Parte II Terapéutica del dolor oncológico El objetivo es el alivio y control del dolor en las diferentes etapas del cáncer. Puede ser de tipo farmacológico y no farmacológico. Tratamiento farmacológico del dolor por cáncer Via Oral: Conveniente, bajo costo, bien tolerado. Horario: Medir el tiempo de control del dolor que puede ser más constante. Escala: Se consideran tres niveles de intensidad del dolor (escalera del dolor). Individualizar: No se debe generalizar ningún tratamiento. Atención a los detalles: Monitorizacion de la medicación, control de las dosis, información al paciente de los posibles efectos adversos. Tipos de drogas usadas en el tratamiento del dolor por cáncer No opioides: Analgésicos simples como el paracetamol y la aspirina, los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) como ibuprofeno, ketoprofeno, diclofenaco; los inhibidores COX2 como el celecoxib. Podemos mencionar a los antidepresivos como Amitriptilina, Velafaxina, Duloxetina; a los anticonvulsi- vantes como Gabapentina, Pegabalina, Carbamazepina, Topiramato, y Oxcarbazepina, que son usados en el dolor de tipo neuropático; además, puede usarse el Midazolam para casos de ansiedad o agitación, el Baclofén, para la espasticidad o el espasmo muscular; el Ácido Zoledrónico para el dolor óseo, los corticoides como la Dexametasona para los trastornos inflama-torios (muy usado en el manejo de las metástasis). De acuerdo a los criterios mencionados podemos tomar en consideración la siguiente secuencia:
La Morfina: Es la droga de elección en el dolor más severo, de preferencia se debe elegir la via oral y si bien se metaboliza en el hígado, la enfermedad hepática no necesaria-mente impide su administración. Rotacion de opioides: En determinados casos, como el compromiso renal severo, la excesiva sedación, los síntomas psicóticos y confusionales o un largo tiempo de uso con escaso efecto analgésico, podemos rotar un opioide por otro de acuerdo a su equipotencialidad. Efectos colaterales de los opioides Dentro de los efectos indeseables que produce la administración de opioides se encuentran las náuseas, vómitos, constipación (debe complementarse con un gastroprotector y un activador de la motilidad), mareos, confusión e inclusive distress respiratorio; todos ellos son más frecuentes en ancianos. Considerar la vía subcutánea y la transdérmica.
Medicación asociada a la administración de opioides Luego de evaluar adecuadamente a los pacientes pueden usarse los laxantes, antieméticos, corticoides, ansiolí- ticos y antidepresivos, pueden ser usados de acuerdo a las necesidades.
Conclusiones - Aproximadamente el 75 a 80% de estos pacientes han presentado dolor moderado a severo durante la evolución de su enfermedad. Bibliografía
1 Médico Neurólogo del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima - Perú. |
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