David Ríos-Morales (1)

El dolor en la mayoría de lesiones post-traumáticas es de tipo nociceptivo, pero es preciso recordar que luego de un traumatismo (heridas, contusiones, esguinces, fracturas o luxaciones) también puede existir un compromiso neurológico y presentarse un dolor neuropático.

Por eso es importante que ante una lesión post-traumática, el médico deba distinguir claramente si el cuadro doloroso corresponde a un dolor neuropático o un dolor inflamatorio o noceptivo, debido a que ambos cuadros clínicos tienen un manejo terapéutico diferente.

Según Kehlet, los criterios para el diagnóstico definitivo de la lesión neuropática post-traumática son:

	Dolor distribuido en forma neuro-anatómica.
	Historia de lesión del sistema nervioso relacionado temporalmente con desarrollo de dolor.
	Pérdida completa o parcial de sensibilidad en el área de la lesión.
	Confirmación de lesión por prueba específica (1).

El tratamiento del dolor neuropático post-traumático de tipo nociceptivo y neuropático sigue los lineamientos descritos anteriormente y es fundamentalmente farmacológi- co, pero existen algunas otras opciones como los bloqueos nerviosos, los procedimientos invasivos, técnicas neuro-quirúrgicas, terapia física no invasiva y apoyo psicológico ⁽²⁾.

“Síndrome de dolor regional complejo”

Una de los cuadros clínicos de difícil tratamiento, luego de una lesión traumática en el aparato locomotor es el denominado “Síndrome de dolor regional complejo”. Este cuadro clínico, se ha dividido en dos tipos: el Tipo I o llamado también la Distrofia Simpática Refleja y el tipo II o llamada Causalgia que es producido por una demostrable lesión de un nervio periférico ⁽³⁾.

El Tipo I o Distrofia Simpático Refleja, es una pato-logía cuyas causas aún no son comprendidas totalmente y que puede tener consecuencias graves para las personas que las sufren, su diagnóstico generalmente es tardío y existe en los antecedentes una lesión traumática que puede ser en algunos casos una lesión mayor tal como un fractura o una de menor intensidad como un esguince, pero como denominador común, está una sensación de “dolor tipo ardor o quemazón” seguido de trastornos tróficos en la piel y una intensa sensibilidad y dolor al mínimo roce conocido como “alodinia”.

Se ha postulado que se produce una activación anormal del sistema simpático, donde se producen sustancias que activan los nociceptores y que perpetúan el dolor al tiempo que se producen trastornos vasomotores permanentes (ver fisiopatología).

En 1994, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor reunió varias definiciones y la denominó el “Síndrome Doloroso Regional Complejo”.

En el aparato locomotor, el Síndrome Regional Com- plejo tipo I o “Distrofia Simpática Refleja” es vista con mayor frecuencia en jóvenes, Una de las características principales es que los síntomas son desproporcionados a la intensidad del trauma y que el dolor se irradia a zonas distales, no siempre contiguas, sin un patrón o una zona de inervación de un dermatoma, siendo muchas veces una diseminación en “espejo” en la extremidad contralateral sana y hasta se han documentado cuadros en los que aparecen sin un antecedente claro de traumatismo precipitante ⁽⁴⁾.

Estos cambios pueden hallarse en una primera fase y ser seguidos con intensificación del dolor, mayor intensidad de la alodiania y el aumento de volumen (edema) en la extremidad comprometida, cambios en la coloración de la misma (palidez o cianosis) y limitación en el movimiento articular.

En un tercer momento se aprecia hipotrofia muscular por falta de uso, cambios tróficos en la piel y contractura muscular si no se trata adecuadamente al paciente, se ingresa a la cronicidad.

Se ha establecido que los criterios diagnósticos del “Síndrome de dolor regional complejo” tipo I o (Distrofia simpática refleja o Enfermedad de Zudeck) son:

	Lesión traumática desencadenante.
	Alodinia, hiperalgesia o dolor continuo, que no se encuentran limitados al território de un nervio periférico y que son desproporcionados para el traumatismo desencadenante.
	Edema, cambios en la coloración de la piel, disfunción motora desproporcionada a la lesión traumática inicial.
	Exclusión de otros procesos que puedan ser responsables del dolor o la alteración funcional (3).

Una patología que observamos con frecuencia en nuestro medio es la Fibromiálgia, principalmente en el área dorsal, esta a patología es tratada por muchos estudiosos de esta alteración como una forma del “Síndrome de dolor regional complejo”.

Los criterios del “Síndrome de dolor regional complejo” tipo II o Causalgia mayor clásica, son:

	Lesión de nervio periférico demostrado.
	Distribución regional limitada al nervio lesionado.
	Alodinia, hiperpatía o dolor contínuo y espontáneo que normalmente se encuentran limitados al territorio afectado pero que puede progresar proximal o distalmente. No sigue una distribución dermatológica o de nervio periférico típica.
	Edema, anomalías en el flujo sanguíneo, cutáneo, pero posterior a la lesión nerviosa o disfunción motora desproporcionada para el evento inicial.
	Exclusión de otros procesos que puedan ser responsables del dolor a la alteración funcional (1).
	Uno de los términos más empleados el definir esta patología es el de “Distrofia Simpática Refleja”, el rol del sistema nervioso simpático es el de preparar el organismo para el peligro, se ha descrito como responsable de mantener y perpetuar ciertos síndromes dolorosos crónicos. Al bloquear el sistema simpático se podrá lograr desaparecer los síntomas y signos y exacerbación de los síntomas y signos con la estimulación del sistema simpático como el ruido o el uso de adrenérgicos (3).

Se ha encontrado que la frecuencia de HLA-DQ1 fue superior en las personas con “Síndrome de dolor regional complejo” en un estudio estadísticamente significativo al grupo control, pero este factor genético requiere de mayores estudios científicos.

Los médicos que hemos tenido pacientes que sufren esta patología estarán de acuerdo que el diagnóstico precoz y su tratamiento oportuno, mejoran el pronóstico futuro de esta patología limitante.

No se tiene un examen auxiliar que respalde el diagnóstico del “Síndrome de dolor regional complejo”. El consenso general es que las características del dolor son la base fundamental sobre las que se basa el diagnóstico independiente del estadio en el que se encuentre.

Se ha demostrado un alto porcentaje de osteopenia regional en la radiografía simple y se ha propuesto que la densitometría regional selectiva podría ser un medio precoz para el diagnóstico. Asi mismo la Termografía tiene utilidad localizadora y diagnóstica.

Para que la osteopenia sea apreciable en las radiografías simples es necesaria una pérdida considerable de mineral óseo, por lo que también se ha propuesto utilizar Gammagrafía ósea y estudios de Resonancia magnética observándose en este estudio hiperemia transitoria y edema medular, aumento de la intensidad de señal en T2 y disminución en T1 que aparecen en una precoz fase, pero de forma inespecífica, signos que van cambiando y se van haciendo normales conforme evoluciona la enfermedad ⁽⁴⁾.

Los médicos que tratamos lesiones traumáticas en el aparato locomotor enfatizamos la fisioterapia y el apoyo psicológico precoses para evitar la inmovilidad y la depresión.

La terapia farmacológica utiliza: pregabalina, gaba- pentina (antiepilépticos), bifosfonatos, calcitonina, calcioantagonistas, vitamina C (existen estudios sobre la utiliación de vitamina C en la prevención de esta patología en fracturas complejas).

Corticoides entre otros. Otras de las formas es la con analgésicos y bloqueos locales o con terapia parenteral los bloqueos en el ganglio estrellado o la cadena simpática paravertebral y en algunos casos el uso de TENS por medicina física (aunque se ha descrito que en algunos casos se produce un efecto contraproducente ⁽¹⁾.

La Lumbalgia

Es el dolor en la parte inferior de la espalda que puede emanar de los músculos, las articulaciones, discos o ligamentos y puede tener un asiento orgánico o ser alguna alteración funcional de algunos elementos que conforman la espalda, siendo aún el reflejo de lesiones de estructuras vecinas como la cavidad pélvica o abdominal.

Los procesos lumbares pueden desencadenar varios síndromes clínicos:

	Lumbalgia aguda sin radiculitis (Lumbago): Dolor de naturaleza lumbar de aparición brusca (aguda), que puede extenderse hacia la extremidad inferior, generalmente no más allá de la rodilla, habitualmente sin radiculitis. Desencadenada por una torsión del tronco o un esfuerzo de flexoextensión.
	Compresión radicular aguda: Irritación de una raíz nerviosa de forma aguda, casi siempre por una hernia discal.
	Atrapamiento radicular: Irritación de la raíz nerviosa por el desarrollo paulatino de lesiones degenerativas de la estructura ósea.
	Claudicación neurógena: interrupción transitoria de una actividad debido a un dolor muscular de naturaleza nerviosa.
	Con el objetivo de brindar una guía útil sobre tratamiento de esta frecuente patología y basados en la publicación de un comité de expertos y con la ayuda de evidencias disponibles acerca de los múltiples tratamientos y proponemos una algoritmo que puede ser de ayuda y que ha demostrado su eficacia.

Derive urgentemente a cirugía si observa cualquiera de estos signos: Paresia relevante, progresiva o bilateral, pérdida de control de esfínteres de origen neurológico, anestesia en silla de montar (posible síndrome de la cola de caballo).

Valore derivar para valoración quirúrgica si hay dolor radicular (no lumbar):

	Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicación durante 6 o más semanas de todos los tratamientos no quirúrgicos recomendados (posible hernia discal con criterios quirúrgicos).
	Que aparece sólo a la deambulación y la limita, requiere flexión o sedestación para desaparecer, persiste pese a 6 meses de tratamiento conservador y se acompaña de imágenes de estenosis espinal (posible estenosis espinal sintomática).

Recordamos que las señales de mal pronóstico funcional son:

	Creencias erróneas (“dolor de espalda significa lesión estructural”, “se debe a una alteración estructural irreversible”, o “tratamientos pasivos mejores que actitudes activas propias”).
	Conductas inadecuadas (miedo y evitación, reducción exagerada del grado de actividad).
	Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfacción o conflictos laborales, litigación).
	Problemas emocionales (depresión, ansiedad, estrés, tendencia al aislamiento).

El manejo de las lumbalgias deberá ser multidisciplinario, estará dirigido por el médico que más conoce y en quién más confianza tiene el paciente, pero deberá ser consultado por los especialistas en cada uno de los pasos mencionados.

Bibliografía

1. Kehlet H. Jensen T. Persistent postsurgical pain: Risk factors and prevention. Lancet 2006;367(9522):1618-1625.
2. Bandyk DF, Jhonson BL, Kirkpatrick AF, Novotney ML, Back MR, Schmacht DC. Surgical sympathectomy for reflex sympa-thetic dystrophy syndromes. J Vasc Surg. 2002;35(2):269-277.
3. Reuben SS. Surgery on the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: a
4. Forouzanfar T, Koke AJ, van Kleef M, Weber WE. Treatment of complex regional pain syndrome type I. Eur J Pain. 2002;6(2):105-122.

1 Cirujano de Columna Vertebral y Pelvis. Médico Asociado de la Clínica Ricardo Palma.
Presidente de la Asociación Peruana de Cirugía Vertebral.