Carlos Zubiate López (1)

El dolor de causa endocrinológica es un síntoma que se puede ver con alguna frecuencia en Endocrinología.

La causa más frecuente es la neuropatía diabética (Tabla 1).

Teniendo en cuenta que cerca del 80% de la consulta endocrinológica es por diabetes (o esta relacionada a obesidad o Síndrome Metabólico) esta abarca cerca del 90% de las consultas por dolor en Endocrinología.

Las causas de dolor que no están relacionadas a diabetes, vistas en la tabla 1.- generalmente tienen un origen osteomuscular (Miopatias, osteoartrosis, etc.). Su fisiopato-logía, diagnóstico y manejo son evaluadas detenidamente en en el capítulo de Reumatología.

Debido a la infrecuencia de las otras causas menciona- das, la Neuropatía Diabética Dolorosa (NDD) tiene una alta prevalencia y ocupará el desarrollo de todo el capítulo.

Dolor en Diabetes Mellitus

De lejos la causa más frecuente de dolor en Diabetes es la Neuropatía Diabética Periférica (NDP).

En diciembre del 2004 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ⁽¹⁾ condujo una encuesta nacional de 8119 individuos con DM para determinar la extensión del conocimiento con respecto a la NDP. Sorprendentemente el 56% de los encuestados ignoraban esta condición.

El dolor puede ser ocasionado por diferentes causas que pueden verse en la tabla 2.

Patofisiologia

Las verdaderas causas de NDP permanecen enigmaticas ⁽²⁾. Sin embargo, la evidencia de largos estudios tales como el DCCT (3) y el UKPDS ⁽⁴⁾, claramente implican a la hiperglicemia crónica como la principal anormalidad que resulta en los diferentes mecanismos resumidos en la tabla 3 y a la Teoria Neurovascular (Figura 1).

Figura I. Teoría Neurovascular

Diagnóstico

Debido a que hasta la mitad de los pacientes no tienen síntomas, el diagnóstico no se puede basar sólo en la historia clínica. Se debe realizar un examen clínico cuidadoso que incluya los pies, debido que con frecuencia las primeras manifestaciones se encuentran en este segmento (ver sgte. capítulo).

Historia clínica

Se debe realizar una historia clínica cuidadosa preguntando sobre dolor, incomodidad o insensibilidad. Si el paciente no refiere molestias es necesario indagar sobre los síntomas. Una buena ayuda es la lista de la ADA que se detalla a continuación.

Lista de sintomas de la ADA para NDP: Esta lista sirve para dar un acercamiento a los pacientes si tienen alguna sintomatología de NDP:

• Mis pies hormiguean.
• Siento agujas en mis pies.
• Mis pies son muy sensibles al tacto
  (dolor con el roce de la sábana).
• Mis pies duelen en la noche.
• Mis pies y manos están muy fríos o muy calientes.
• Mis pies están dormidos o los siento muertos.
• Mis pies no duelen aún con heridas.
• No siento mis pies cuando camino.
• Los músculos en mis pies y piernas están débiles.
• Me siento inestable cuando camino.
• No siento calor o frio en mis pies.
• Tengo heridas en mis pies.
• Otros

Recuerde que el diagnóstico de NDP es un diagnóstico de exclusión de otras causas. Características atípicas que pueden sugerir causas no diabéticas de neuropatía incluyen una rápida progresión de los síntomas, pie en gota (caído), dolor en espalda o cuello, asimetría marcada, pérdida de peso e historia familiar.

Examen clínico

- Inspección cuidadosa (músculos consumidos).
- Piel seca (disfunción simpática).
- Úlceras, deformidades, pie de Charcot.

Debe incluir:
• dolor tipo hincada
• sensibilidad
• vibración (use un diapasón de 128-Hz en el apex del hallux)
• reflejos osteotendinosos
• sensación de presión (use un monofilamento de 10-g).

Otra herramienta importante y sencilla para hacer el diagnóstico de la NDP es el cuestionario DN4 que se muestra a continuación.

Cuestionario Diagnóstico DN4
(Responder Si = 1 ó No = 0)

• Características del dolor:

1. Ardor
2. Frío doloroso
3. Toque o descarga eléctrica

• Síntomas en el área dolorosa:

4. Hormigueo
5. Alfileres y agujas
6. Adormecimiento
7. Picazón o comezón

• Examen físico del área dolorosa:

8. Hipoestesia al tacto
9. Hipoestesia al piquete

• En el área dolorosa, el dolor puede ser causado o aumentado por:

10. Cepillado o toque de algodón

Pacientes con puntaje > 4:
• Sensibilidad: 83%
• Especificidad: 90%
• V. predictivo positivo: 86%

Usted puede usar como referencia la siguiente hoja de evaluación para realizar el examen de los pies. Ref . pies.

Tratamiento

La DM es una enfermedad crónica no transmisible cuya epidemiología nos muestra cifras alarmantes.

La base del tratamiento de la NDP se basa en el tratamiento de la diabetes mellitus (DM), es decir de la hiperglicemia y esta incluye cambios en el estilo de vida (CEV) que incluye modificación de los hábitos alimenticios donde el Valor calórico total = Peso ideal x Actividad física (Tabla 4) y actividad física (Tipo aeróbica, 5 días/semana, 30’/día: caminata, baile, aeróbicos, natación, etc.).

Recordemos que el 75% de los diabéticos fallecen por un problema macrovascular y es importante el tratamiento agresivo de la hipertensión arterial y de la dislipidemia.

Para evitar las temidas complicaciones microvascu- lares se debe alcanzar las metas que proponen las sociedades especializadas en el tema. En general los diferentes consensos están de acuerdo en que la Hemoglobina glicosilada (HbA1c) se evalúe como mínimo dos veces al año y debe estar entre 6.5 y 7% dependiendo la población que se esté evaluando (Clinical Practice Recommendations 2007, www.diabetes.org/diabetescare). Este es el parámetro más importante en el control de la diabetes.

Si se disminuye las cifras en un punto la posibilidad que las complicaciones microvasculares aparezcan disminuye en un 37% ⁽⁴⁾.

Las opciones de tratamiento farmacológico han aumentado en las últimas dos décadas en forma ventajosa (ver www.revistalad.com.ar) con nuevas alternativas que poseen ciertas diferencias.

Para el tratamiento específico de la NDP existen una serie de opciones y alternativas que se muestran en la tabla 5.

Una de las últimas drogas que han salido al mercado es la pregabalina, que ha mostrado buenos resultados y pocos efectos colaterales para el manejo de esta patología que a veces resulta muy difícil de tratar.

Recomendaciones Finales

1. Todos los pacientes con diagnóstico de DM 2 deben ser evaluados para NDP usando pruebas clínicas simples.
2. Las pruebas de electrofisiología son raramente necesitadas, excepto en situaciones atípicas.
3. Cuando el diagnóstico esta hecho, se debe dar especial cuidado para evitar las amputaciones.
4. La inspección simple del pie insensible debe realizarse cada 3 a 6 meses. Cualquier anormalidad debe ser referida al especialista del cuidado de los pies.

Bibliografía

1. Therapy for Diabetes Mellitus and related disorders. Editor: Harold E. Lebovitz. Fourth Edition. 2004. Chap 42.
2. 2DCCT. N Engl J Med 1993;329:977-86.
3. 3UKPDS. Lancet 1998;352:837-853.
4. Sanders Lee J. Diabetic Peripheral Neuropathy: An interdisci- plinary approach to care. Adv Stud Med. 2005;5(10D):S 1047-1050.

1 Jefe del Servicio de Erndocrinología del Hospital María Auxiliadora.
Profesor de la Universidad de San Martín de Porres. Médico Endocrinólogo de la Clínica San Felipe.