Félix García Sabbagg (1)

El médico general con conocimiento del manejo de dolor debe tratar adecuadamente el dolor con medios farmacológicos, físicos y ayuda del psicólogo, psiquiatría y asistenta social. Con lo que cubre más del 90% de los pacientes con dolor. El porcentaje restante necesita una terapia más invasiva, con bloqueos de diferentes tipos o por ablaciones quirúrgicas, cada vez menos frecuente.

Los métodos invasivos implican desde los más simples como infiltraciones locales hasta la ablación de un nervio. Todo dependerá del tipo de dolor, respuesta previa al manejo integral y la expectativa de vida del paciente. Terapia invasiva es una ayuda más en el manejo del dolor cuya causa debe ser investigada y definida. Debemos manejar adecuada- mente los efectos secundarios u otros síntomas ⁽¹⁾.

Los beneficios de los varios tipos de bloqueos, incluyendo los epidurales y los neurolíticos incluyen la disminución del dolor por horas días y semanas. Muchas veces el beneficio va más allá de la acción farmacológica propia de la sustancia utilizada. No hay explicaciones claras de los beneficios. El bloqueo neural altera o interrumpe el ingreso nociceptivo, altera el mecanismo aferente, la actividad propia neuronal y hasta el patrón de actividad neuronal central. Las explicaciones se basan en parte en el efecto farmacológico y físico de los anestésicos locales, corticoides y otros agentes. También se supone que los anestésicos locales interrumpen el ciclo de dolor y la transmisión nociceptiva repetitiva. Los corticoides reducen la inflamación al inhibir la síntesis o la liberación de sustancias pro-inflamatoria.

Bloqueos de Nervio o Ganglios

Estos bloqueos pueden ser usados como terapéuticos o como ayuda al diagnóstico. Un nervio puedes ser bloqueado con anestésicos locales para diferenciar dermatomas de ciertos nervios y dividir dolor de origen central o periféricos. Bloqueos terapéuticos de nervios aislados son raramente usados, porque su duración es limitada.

Podemos bloquear el plexo celiaco, los nervios simpáticos lumbares, el ganglio estrellado o el ganglio cervical superior con anestésicos locales para producir simpaticolisis. Estos se pueden realizar cuando están afectados los nervios simpáticos, como en neuropatía periféricas, Síndrome Doloroso Regional Complejo I y II y otros. Si el bloqueo transitorio es exitoso, se puede usar una técnica neurolítica. Por medio de etanol o termocuagulación. Pudiendo tener una duración de 4 a 12 meses.

Simpaticolisis es útil en los pacientes con cáncer donde la expectativa de vida es no mayor de 12 meses. El dolor en cinturón en pacientes con cáncer de páncreas casi siempre puede ser solucionado con un bloqueo del plexo celiaco ⁽²⁾.

Neurolisis, Crioterapia y Termocoagulación

Neurolisis se logra con inyecciones de etanol o fenol, crioterapia o termocoagulación con un generador de radiofre-cuencia. Se debe realizar bloqueos previos con anestésicos locales antes de proceder a neurolisis. Neurolisis se debe usar de preferencia en pacientes con neoplasias malignas y reducida expectativa de vida porque se puede presentar el dolor por desaferentación de muy difícil tratamiento, que ocurre luego de la destrucción del nervio.

Crioanalgesia utiliza un efecto de expansión de gases comprimidos para producir temperaturas menores de -75°C. No produce disestesias luego del procedimiento porque preserva el neurolema. Lo malo es que su beneficio es de corta duración.

La radiofrecuencia produce un aumento de temperatura exacto y circunscrito que produce percutanea- mente lesión en el nervio. Se pensaba que el calor era el método primario de lesión nerviosa. Pero se ha visto que el campo electromagnético que se produce puede ser el factor determinante en la producción de la lesión. El uso de campos de radiofrecuencia pulsada permite la revascularización y equilibrio de temperatura que aleja la posibilidad de neuritis o daño a las estructuras circundantes ⁽³⁾.

Técnicas Epidurales y Espinales

Muy importante para el bloqueo del dolor crónico son los bloqueos centrales de conducción. Es posible también el implante de bombas y estimuladores.

El dolor de espalda baja con irritación de nervios o compresión es tratado con esteroides epidurales. Donde se busca más el efecto anti-inflamatorio que analgésico. Esteroides epidurales han mostrado también buen efecto en las neuralgia post-herpética.

Los opioides son las sustancias que se usan con mayor frecuencia en el dolor crónico por vía epidural o espinal. No causan bloqueo simpático o motor y se les puede combinar con anestésicos locales y agonistas alfa 2 ⁽²⁾.

Para el manejo crónico se puede usar catéteres implantados subcutáneamente conectados a bombas con reservorios. Las bombas puedes funcionar a gas o mecánicamente. Las mecánicas pueden ser programadas para dar una dosis continua y un bolo adicional a determinada hora o momento en que se espera un aumento del dolor.

También son posibles procedimientos neuroliticos. Por ejemplo, con la neurolisis sacra intratecal, se produce el 60% de analgesia de dolor por más de un mes pero las complicaciones son considerables. Paresia del esfínter vesical se presenta en el 3 al 10%, paresia del esfínter anal en 0.5 al 2% y también paresia y parálisis de la extremidad inferior. Por lo que este procedimiento debe ser realizado como último recurso en aquello con corta expectativa de vida.

Estimulación del Cordón Espinal

Las altas mejorías al inicio disminuyen luego de uno o dos años. Sin embargo nuevo equipos con programas ayudados por computadora y por lo tanto un mayor número de posibilidades tienen una mejor oportunidad de una terapia adecuada.

Es importante escoger la indicación correcta y probarlo adecuadamente es esencial para el éxito. Su uso esta mejor evaluado en el Síndrome Post Laminectomia y tiene ventaja sobre la reoperación ⁽²⁾.

Nucleoplastia

La nucleoplastia se basa en la introducción de una sonda de radiofrecuencia que calentando el núcleo vaporiza su contenido, disminuyendo así el volumen del mismo, aliviando de esa manera la compresión sobre la raíz nerviosa.

La anuloplastia se realiza igualmente con radiofrecuencia, aplicada mediante un electrodo especialmente diseñado para permanecer en el interior del anillo fibroso y, al calentarse, destruir las terminaciones nociceptivas del anillo.

La nucleoplastia está indicada en el dolor ciático por hernia discal contenida, y la anuloplastia está diseñada para el dolor discogénico por degeneración del disco.

Ozono

Desde la I Guerra Mundial se conocían las propie- dades del ozono como un gas derivado del oxígeno con propiedades germicidas y anti-inflamatorias. Su uso tiene un especial interés en la patología discal. El tratamiento consiste básicamente en la inyección percutanea de pequeñas cantida- des de ozono (4-5 cc) intradiscal y unos 8 a 10 cc paravertebral en el foramen a nivel de la raíz.

Vertebroplastia

La vertebroplastía es un tratamiento no quirúrgico, mínimamente invasivo, guiado por imágenes, se inyecta un cemento ortopédico a través de una aguja, dentro del hueso fracturado. Se hace para fortalecer una vértebra fracturada que ha sido debilitada por osteoporosis o, con menos frecuencia, por cáncer ⁽⁴⁾.

Discografía

Bloqueo diagnóstico para demostrar la hipótesis que la estructura es la causante del dolor. El probar la hipótesis del dolor al provocarlo no es un criterio confiable con excepción de la discografía ⁽⁵⁾.

Bloqueo de Facetas

Las articulaciones facetarias de las vértebras pueden ser anestesiadas con la inyección de anestésicos locales, guiados por medio de fluoroscopia. Ya sea en la articulación o en ramo medial del ramo dorsal que lo inerva. Si se determina que la faceta es la causa del dolor se puede lograr efectos prolongados bloqueando dicha articulación.

Lisis Percutanea de Adherencias epidurales

Desde su utilización en los 80 a jugado un rol importante en el del dolor lumbar. El Síndrome Post Laminectomia es común en la medicina moderna. Se ha demostrado que pacientes con cicatrices epidurales tiene 3.2 veces más frecuencia de dolor radicular recurrente.

Epiduroscopia o Endoscopia Espinal

Lisis de las adherencias o depósito directo de corticoides en el canal espinal son logradas bajo visión tridimensional con un epiduroscopio o endoscopio espinal. Es un procedimiento seguro y costo efectivo para el manejo del dolor que no responden a otras modalidades de tratamiento.

Bibliografía

1. Lema M.J. Invasive Procedures for Cancer Pain Internacional, Association for the Study of Pain, Pain Clinical Updates 1998;6(1).
2. Lierz P, Gustorff B, Felleiter, P. Invasive Techniques In Pain-management: From Infiltration To Pump-implantation. Pain, Symptom Control and Palliative Care. 2001;2(1).
3. DuPen S.L, DuPen A.R. Managing Chronic Pain: Guidelines for Primary Care Physicians (Archived Web Conference)
   CME Release Date: July 14, 2004 http://www.medscape.com/viewprogram/3240
4. Wong W, Mathis J.M. Vertebroplasty and Kyphoplasty: Techniques for Avoiding Complications and Pitfalls Neurosurgical Focus, Posted 03/28/2005
   www.medscape.com/viewarticle/501671
5. Boswell M.V, Trescot A.M, Sukdeb Datta S. et al. Interventional Techniques: Evidence-based Practice Guidelines in the Management of Chronic Spinal Pain, Pain Physician 2007; 10:7-111 ISSN 1533-3159.

1 Médico Anestesiólogo, Jefe de Servicio de Reanimación y Terapia de Dolor. Departamento de Anestesiología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.