Nelson Raúl Morales Soto (1)

Pocos acontecimientos como los desastres pueden afectar intempestivamente la salud y la vida de muchas personas destruyendo el entorno donde viven y dejándolas en la absoluta desprotección. Ahí radica la importancia que estos eventos tienen en la salud pública y la seguridad de los países ⁽¹⁾.

En lo cotidiano la salud -bienestar físico, mental y social- puede alterarse inesperadamente originándose una urgencia- o poniendo en riesgo la vida -emergencia- lo cual exige una atención médica inmediata. Un desastre puede hacer esto súbita y masivamente causando gran demanda de víctimas en masa con un agravante: dañando al mismo tiempo los servicios de salud y dejándolos inoperativos.

Entre 1980 a 1991 se triplicó en el mundo el número de personas afectadas por desastres pasando de 100 millones a 311 millones, unos murieron, otros sufrieron lesiones discapacitantes o perdieron su vivienda o su trabajo; casi a diario ocurre un desastre y uno cada semana se origina en la naturaleza; en los últimos 20 años estos causaron la muerte a 3 millones de personas y daños a otros 800 millones, las pérdidas económicas sobrepasaron los 50 mil millones de dólares americanos ⁽²⁾.

Fuente: Adaptado de OPS/OMS (1)

Efectos sobre la salud de las personas

Los desastres constituyen un serio problema sanitario porque causan en forma súbita y desproporcionada muertes, lesiones y enfermedades, afectan la salud mental, dañan la infraestructura y los servicios de salud, afectan el medio ambiente y alteran la disponibilidad de agua, alimentos y servicios, destruyen fuentes de trabajo induciendo grandes movilizaciones poblacionales. Las lesiones graves demandan asistencia médica perentoria justo cuando los servicios de salud también han sido afectados.

Los daños de la salud guardan cierta relación con el tipo de catástrofe. Los mecanismos de advertencia pueden permitir a la población tomar medidas de protección para atenuar los daños.

Mortalidad

La muerte sigue siendo el más importante indicador de salud, tiene alta significación cuando ocurre intempestivamente en grandes grupos de población, eso ocurre en los desastres. A nivel mundial han liderado la mortalidad por desastres, entre 1947 a 1980, los huracanes (499 mil muertes), terremotos (450 mil) y las inundaciones (194 mil) ⁽³⁾. La asociación de ciertos eventos incrementa la mortalidad: el terremoto y maremoto del sudeste de Asia, en el 2004 causó unas 270 mil muertes; el terremoto y aluvión en Perú, en 1970, ocasionó 70 mil muertes.

El 95% de las muertes causadas por desastres naturales se concentra en el 65% de la población mundial que reside en los países más pobres ⁽⁴⁾ particularmente entre los más desprotegidos socialmente.

La muerte ocasionada por terremotos generalmente se debe a contusiones o aplastamiento por colapso de estructuras. La muerte instantánea se asocia a lesiones graves de cabeza o tórax, hemorragias internas graves y al ahogamiento en caso de maremotos. La muerte en los minutos u horas siguientes se da por asfixia -inhalación de aerosoles-, compresión del tórax, shock hipovolémico o hipotermia: La muerte tardía -en días subsiguientes- ocurre por deshidratación, hipotermia, hipertermia, síndrome de aplastamiento, infección de heridas o sepsis post operatoria.

La capacidad de los servicios de búsqueda y rescate, así como la primoatención, transporte y asistencia en hospitales cumple un rol fundamental en la supervivencia de las víctimas. La recuperación y disposición de cadáveres requiere de criterios técnicos, sanitarios y legales que deben conciliarse con las tradiciones culturales y religiosas de la comunidad.

Ciertas medidas pueden reducir los efectos mortales del desastre, entre otras: ocupación y uso territorial en función del riesgo, aplicación de normas constructivas de sismo resistencia, protección contra incendios, sistemas de pronóstico y alertas, reducción de riesgos urbanos y sociales, mitigación y preparación de servicios de salud, y preparación de la comunidad para prevención y asistencia para desastres.

Lesiones

La cantidad y severidad de las lesiones por desastres guarda relación con factores como el tipo de evento y su fenomenología (magnitud, intensidad), el momento del impacto y la efectividad de las advertencias y medidas elusivas, las características del entorno (geografía, urbanismo, social), y las conductas personales antes y durante el impacto.

Los terremotos son los desastres que más lesiones causan. Aunque la mayor parte de daños son leves -laceraciones, contusiones- o fracturas cerradas que resultan de precipitaciones o impacto de piezas de mampostería, revestimientos y otros elementos no estructurales, algunas pueden ser graves como: fracturas cefálicas con sangrado intracraneano, lesiones cervicales con compromiso neurológico, daños intratorácicos con neumotórax o abdominales con laceración hepática o esplénica, y requerir tratamiento quirúrgico y hospitalización.

La proximidad al epicentro sísmico guarda relación con la intensidad observada y con la destrucción. En el área epicentral el impacto es devastador, hay gran cantidad de muertos y heridos bajo los escombros, los accesos a la zona suelen estar bloqueados, los sobrevivientes se sienten desbordados por los daños y los servicios de salud suelen estar suboperativos o destruidos.

Los maremotos dejan devastado el territorio afectado, la posibilidad de supervivencia es reducida si no se evacúa oportunamente. Los mecanismos de alerta son valiosos cuando alcanzan a la población. Las inundaciones lentas tienen baja mortalidad y lesiones pero generan desplazamientos, hambruna y pueden asociarse a ciertas afecciones.

Se han reportado como complicaciones adicionales: hipotermia, infección secundaria de heridas, gangrena que requiere amputación, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, falla de múltiples órganos y síndrome de aplastamiento. Aunque la mayoría de daños se origina por trauma directo también se ha visto incremento de infarto de miocardio, exacerbación de patología crónica -diabetes mellitus, hipertensión arterial, respiratoria- y de salud mental, puede también incrementarse el número de partos prematuros. La inhalación de humo o partículas puede ser causa de muerte inmediata o daños de largo plazo.

En los 5 días siguientes al terremoto de México, 1985, los servicios de salud atendieron 870 pacientes: 18% por contusiones, 11% heridas, 25% fracturas, trauma psicológico 13%, no especificados 13% ⁽⁵⁾. Los pacientes con lesiones o afecciones severas que requirieron hospitalización tras el terremoto de Armenia, 1988, sumaron 4,832, por diagnósticos: Lesiones múltiples 39.7%, Trauma superficial 24.9%, Trauma cefálico 22%, Lesiones M Inferiores 19%, Lesiones M Superiores 10%, Aplastamiento 11% ⁽²⁾.

El terremoto de Cariaco, Venezuela, en 1997, originó 73 muertes y 531 heridos ⁽⁶⁾. El terremoto de Aiquile, Cochabamba-Bolivia, 1998, causó 74 heridos atendidos en hospitales, y 75 muertos ⁽⁷⁾. Los terremotos de El Salvador, 2001, causaron 1.159 muertes (60% por un alud), 8.122 personas heridas ⁽⁸⁾.

El huracán Georges, en 1998, causó en República Dominicana lesiones a 595 personas y muerte a 283, se reportaron 64 desaparecidos y 85 mil refugiados, en Haití 42 heridos, 229 fallecidos, 30 desaparecidos y unos 344 mil damnificados. El huracán Mitch, en 1998, causó en Honduras 12,272 heridos, 5,657 muertos y 1,5 millones de damnificados; en Nicaragua 254 heridos, 2,515 muertos, 885 desaparecidos y 868 mil damnificados; en El Salvador 240 defunciones y 10 mil familias damnificadas; en Guatemala 268 muertos y 110 mil damnificados ⁽⁹⁾.

Enfermedades transmisibles

El riesgo de epidemias aparece como excepción en base a patología prevalente en el área si se dan las condiciones epidemiológicas propicias. Rara vez se asocian con desastres de producción rápida (terremotos) aunque pueden darse en emergencias complejas que generen grandes desplazamientos humanos cuando las condiciones de saneamiento son deficientes. Aunque es técnicamente injustificado no es raro que los políticos o los medios de comunicación masiva promuevan campañas de vacunación aduciendo el riesgo de epidemias causadas por cadáveres expuestos tras los terremotos ⁽¹⁰⁾. Los muertos por traumatismos no contagian patología que no padecían pero su visualización afecta psicológica y socialmente a las personas.

Constituyen factores de riesgo para la propagación de enfermedades el hacinamiento, la pobreza, escaso acceso al agua potable o saneamiento y deficiente cobertura de inmunización, condiciones que se dan en países pobres y campos de refugiados. Las mayores migraciones se han dado por efecto de conflictos civiles, unos 50 millones de personas viven actualmente como refugiados donde el hacinamiento incrementa los riesgos para el sarampión, la meningitis meningocócica y la infección respiratoria aguda; y la inseguridad de agua y alimentos posibilita las infecciones entéricas.

Tras la ocurrencia de los huracanes Georges y Mitch, en 1998, el promedio semanal de 59 casos de cólera en Guatemala se elevó a 317 casos, en Guatemala pasó de 16 a 75 casos; dengue y malaria mostraron incremento en las siguientes cuatro semanas y disminución en las siguientes cuatro ⁽¹¹⁾.

Efectos sobre el entorno

Aunque las lesiones causadas en los desastres son similares a las observadas en la práctica cotidiana es frecuente la simultaneidad de daños y su asociación con efectos por exposición al entorno climático como afecciones respiratorias, digestivas, cutáneas, oftálmicas, ginecológicas, también las derivadas del entorno social: hacinamiento, latrocinio, violencia, inseguridad, violaciones.

Los desastres pueden crear condicionar epidemiológicas adversas. La proliferación de insectos puede asociarse a brotes de malaria o dengue en caso de inundaciones y huracanes; la proliferación de moscas por la presencia de heces, basura, cadáveres animales o humanos insepultos favorecen la propagación de enterovirus, shigella y conjuntivitis. El desplazamiento de animales salvajes puede incrementar la incidencia de mordeduras de serpiente o el aracneismo, el abandono de animales caseros puede acompañarse de brotes de rabia canina. Los desplazamientos de personas transportan su patología prevalente o adquiere la de nuevos entornos.

No es rara la contaminación microbiológica o toxicológica de las fuentes de agua de consumo humano cuando se altera la integridad de los servicios básicos en las ciudades. El daño de campos de cultivo y canales de regadío causa pérdida de la producción de alimentos que puede ocasionar hambruna.

Se ha observado asociación entre malnutrición y deficiencia de vitamina A con alguna patología y secuencia de eventos, por ejemplo: sarampión- déficit de inmunidad-xeroftalmia-ceguera-muerte prematura. Por la erupción del volcán Pinatubo, Filipinas 1991, se evacuaron 100 mil personas, en los 3 meses siguientes se registraron 18 mil casos de sarampión el cual se asoció con 22% de las muertes en ese período, la inmunización temprana puede evitar o reducir alguna patología. La interrupción de los servicios de salud en emergencias complejas se asoció con incremento de la patología infecciosa: 4 veces la tasa de tuberculosis en la guerra de Bosnia 1991, y en Somalia 1991-1992 ⁽¹⁰⁾.

Algunos desplazamientos humanos también se han asociado a enfermedades de transmisión sexual, agresiones sexuales, incremento de la prostitución y contaminación por transfusión sanguínea en lugares donde el control de laboratorio está disminuido. Aunque el tétanos no ha sido común en desastres se recomienda la inmunización cuando hay heridas abiertas, entre las víctimas del Nevado del Ruiz, Colombia 1985, se observó gangrena gaseosa en lesiones penetrantes.

La quimioprofilaxis masiva contra el cólera y meningitis no está recomendada aunque se debe hacer en familiares del enfermo. En epidemias de diarrea acuosa aguda y cólera la campaña sanitaria debe ser enérgica incluyendo detección activa y tratamiento: rehidratación oral o intravenosa, nutrición, continuación de la lactancia y antibióticos (tetraciclina o doxiciclina en el cólera).

Saneamiento ambiental

La pérdida de la vivienda o el agua, y el manejo inapropiado de excretas humanas se asocia al incremento o aparición de algunas enfermedades tras el desastre.

Agua de consumo humano

La disponibilidad de agua potable -libre de contaminación microbiológica o toxicológica- es fundamental para mantener la supervivencia. La contaminación del agua por Vibrio cholerae produjo la muerte de 50,000 refugiados ruandeses en Zaire en 1994.

Se debe proveer agua segura para: tratamiento médico, ingesta, higiene personal y saneamiento, si no se hace adecuadamente la población cubrirá sus necesidades con agua insegura. Se requiere el conocimiento antelado de las fuentes de agua en la zona de desastre, medidas de distribución, riesgo de contaminación y mecanismos de protección. En situaciones de emergencia se usa la siguiente guía:

Fuente: United Nations Children's Fund (UNICEF). Assisting in emergencies a resource handbook for UNICEF field staff. New York: UNICEF; 1992. En: (2)

El hervido del agua por un minuto inactiva gran parte de los patógenos (un minuto adicional por cada mil metros de altura) pero, en condiciones de desastre, no es fácil obtener el combustible, se puede entonces apelar al uso de agentes químicos: yodo, permanganato de potasio, o cloro, para reducir la población bacteriana.
El cloro es económico, asequible y de fácil uso: 6 a 8 gotas de blanqueador casero (hipoclorito de sodio al 5.25%) por galón de agua, por 30 minutos; si el cloro residual está entre 0.2 a 0.5 mg/litro y el pH entre 6.5 a 8.5 el agua se considera segura. Para uso en grandes volúmenes (carros tanque) confiere seguridad un cloro residual de 0.5 mg/litro, por encima de esa concentración el sabor limita la aceptación. El filtrado con arena, diatomita o antracita captura quistes y parásitos, el alumbre reduce la turbidez y mejora la acción del cloro.

El agua de fuentes o pozos superficiales requiere análisis y cloración, las redes de distribución pueden estar contaminadas. El agua debe estar accesible a no más de 100 metros de los campamentos temporales y debe haber un grifo por cada 200 a 300 personas, la mínima cantidad para supervivencia es 3 a 5 litros diarios por persona pero la limitación de higiene personal puede acarrear afecciones.

Fuente: United Nations Children's Fund (UNICEF). Assisting in emergencies a resource handbook for UNICEF field staff. New York: UNICEF; 1992. En: (2)

Se deberá proveer medios para el transporte y almacenamiento familiar de agua, idealmente envases con tapa fija, pues es frecuente la contaminación por manipulación del usuario.

Excretas humanas

Las heces humanas pueden trasmitir enfermedades como fiebre tifoidea, cólera, disentería bacilar y amebiana, hepatitis, poliomielitis, esquistosomiasis, helmintiasis y gastroenterocolitis, la orina humana puede transmitir esquistosomiasis y fiebre tifoidea en zonas endémicas.

El esfuerzo debe orientarse a que las excretas no estén expuestas ni contaminen las fuentes de agua. Cuando los servicios públicos se interrumpen las letrinas portátiles pueden ser una solución y, en su ausencia, el entierro de las heces mediante letrinas excavadas (pozos o zanjas). Las zanjas deben tener 30 cm de ancho por 90 de profundidad, y 3 a 5 metros de largo por cada 100 personas, idealmente deben tener un retrete o punto de acceso en cuclillas por cada 20 personas, y contar con un lavabo de manos cercano con 2 a 5 litros de agua por persona. Las letrinas deben distar más de 6 metros de las viviendas, 10 metros de los centros de alimentación y albergues, y 30 metros de los pozos de agua. Debe tomarse en cuenta las costumbres locales sobre prácticas defecatorias y aseo y tomar algunas precauciones.

Fuente: United Nations Children's Fund (UNICEF). Assisting in emergencies a resource handbook for UNICEF field staff. New York: UNICEF; 1992. En: (2)

El mantenimiento de letrinas debe ser cuidadoso para que la población las use, cenizas o aceite diesel ayudan a controlar la presencia de insectos, deben además tener luz para uso nocturno y adecuarlas para uso de los niños.

Albergues

El rigor del clima afecta rápidamente la salud de los sobrevivientes, se debe prever la reserva de albergues en zonas de riesgo teniendo en consideración las culturas locales. El riesgo de muerte por frío se incrementa en los menores, ancianos, débiles, la sumersión y el consumo de alcohol.

Los albergues requieren monitoreo de salud pública, administración cuidadosa de agua y excretas, y control de vectores y de brotes infecciosos que podrían exacerbarse por el hacinamiento y las limitaciones higiénicas. En instalaciones comunales debe calcularse 3.5 m2 de espacio por persona, recordar que los ocupantes pueden requerir además medicinas de uso prolongado.

Si se usan tiendas de campaña -son caras y difíciles de transportar- deben disponerse ordenadamente para fines censales y provisión de servicios dejando espacios de 50 metros como cortafuegos en los campamentos, deben tener acceso al agua y el transporte. El plástico es barato, fácil de manipular y transportar y puede proteger ambientes temporales.

Rol de la Epidemiología

Permite obtener la información requerida para aplicar una política racional, efectiva y flexible para la atención del evento ⁽²⁾, desarrolla las siguientes actividades:

• Elaboración de mapas de riesgo, análisis de vulnerabilidad y educación de la comunidad,
• Identificación de prioridades de salud y monitoreo de situación,
• Implementación de estrategias de prevención sanitaria y utilización de recursos sanitarios,
• Investigación etiológica de morbi mortalidad por el desastre,
• Estudios de largo plazo sobre efectos en la salud.

La información sanitaria adecuada y oportuna permite establecer las estrategias y aplicar las medidas de intervención pertinente, esto último debe centralizarse en un ambiente donde las autoridades reúnan la información requerida: la Sala de Situación.

La atención de las personas, antes descrita ⁽¹²⁾ así como la respuesta de la comunidad ⁽¹³⁾ serán actualizados por los invitados a este simposio.

Conclusiones

• Los desastres esperan su momento, en éste las fuerzas naturales superarán las previsiones del hombre; la vulnerabilidad es el ámbito propicio para la intervención pero es ideal hacerlo antes del impacto aplicando medidas de prevención, mitigación, y fortaleciendo los preparativos de respuesta.
• El impacto ocasionará lesiones y muerte, también dañará los servicios médicos, la vivienda, los servicios básicos, las cadenas de suministro y otras facilidades.
• La atención de la salud mental y el fortalecimiento de la resiliencia merecen una preocupación especial.
• Las víctimas tendrán múltiples necesidades pero las de salud serán prioritarias y deberán administrarse cuando el siniestro ha afectado los establecimientos de salud por lo que hay que asegurar su disponibilidad y efectividad en la crisis (Hospital Seguro).
• El planeamiento para el desastre debe ser interdisciplinario y requiere un rol activo de todos los actores sociales, en el ámbito de salud debe concertarse el planeamiento y la acción dentro de un Sistema de Protección y Asistencia Médica de Emergencias y Desastres.

Bibliografía

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2. Noji E. Editor. 2000. Impacto de los desastres en la Salud Pública. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS. Editorial Linotipia Bolívar y Cía. pp 461. Bogotá.
3. Shah BV. Is the environment becoming more hazardous?: a global survey, 1947-1980. Disasters 1983;7:202-9. En: En: Noji Eric. Editor. 2000. Impacto de los desastres en la Salud Pública. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS. Editorial Linotipia Bolívar y Cía. pp 461. Bogotá.
4. Anderson. En Noji Eric. Editor. 2000. Impacto de los desastres en la Salud Pública. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS. Editorial Linotipia Bolívar y Cía. pp 461. Bogotá.
5. Organización Panamericana de Salud, OPS/OMS. Crónica de Desastres. Terremoto de México, 1985. Washington, D.C.
6. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS. 1999. Terremoto de Cariaco, Venezuela. Quito.
7. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS. 2000. El terremoto de Aiquile, Cochabamba-Bolivia, 1998. Quito.
8. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS. 2002. Terremotos en El Salvador. Crónicas de Desastres. Washington, D.C.
9. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS. 1999. Huracanes Georges y Mitch. Crónicas de desastres. Washington, D.C.
10. Toole M. Enfermedades transmisibles y su control. En: Noji, Eric. Editor. 2000. Impacto de los desastres en la Salud Pública. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS. Editorial Linotipia Bolívar y Cía. pp 461. Bogotá.
11. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS. 1999. Huracanes Georges y Mitch. Crónicas de desastres. Washington, D.C.
12. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS. 1996. Establecimiento de un Sistema de Atención de Víctimas en Masa. Washington, D.C.
13. Organización Mundial de la Salud, Liga de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja. 1989. El personal local de salud y la comunidad frente a los desastres naturales. Ginebra.

Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Academia Nacional de Medicina. Academia Peruana de Salud.