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| Escenarios de desastre: La atención prehospitalaria Marlon Edgardo Ramírez Maguiña (1) La atención prehospitalaria (APH) es un servicio médico operativo para la atención de emergencias o urgencias mayores individuales, emergencias masivas, siniestrados en desastres, enfermedades agudas domiciliarias, etc. y que interactúa con otras instituciones de socorro y seguridad brindando los servicios de búsqueda, salvamento, rescate, seguridad en la escena, manejo de materiales peligrosos constituyendo una prolongación del manejo de emergencias hospitalarias. La atención prehospitalaria debe constituirse en un sistema integrado de servicios médicos de emergencias y no entenderse como un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos con preparación mínima (1). La APH requiere posibilidades de comunicación entre los usuarios y la red de atención de emergencias, estas interacciones deben ocurrir a través de números de marcado rápido para la comunidad, tal como lo usa la Central del Cuerpo de Bomberos del Perú con el número 116. El objetivo fundamental de la APH es evaluar al paciente en el lugar o foco de ocurrencia del hecho y realizar durante el transporte una serie de actividades médicas de reanimación y/o estabilización que requieren capacitación específica, con lo cual se logra una mejor condición de ingreso del paciente al hospital y por tanto mayor sobrevida frente a la causa del evento urgente. En síntesis, la filosofía de la APH se resume en "llevar al paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado". Múltiples estudios (3) han demostrado que la intervención rápida y oportuna de la APH en muchas afecciones de emergencia potencialmente letales, especialmente las cardiovasculares y las relacionadas con trauma, produce disminución de la mortalidad y reduce considerablemente las posibilidades de secuelas, en igual forma está documentado el aumento de las posibilidades de recibir el manejo apropiado. Otro importante aporte es la participación de la APH en rescates, salvamentos, emergencias complejas (materiales peligrosos, químicos, radioactivos, nucleares, biológicos, etc.), actuando de manera preventiva ante la eventualidad de daño de algunos de los socorristas o actuando con manejo protocolizado en las víctimas. La implementación de la APH exige motivación y participación activa de los médicos, sobre todo emergenciólogos, enfermeros, técnicos de enfermería, técnicos de urgencias médicas (TUM), cooperación entre las instituciones prestadoras de salud y educación a la comunidad sobre las ventajas, objetivos, forma de utilización racional de los recursos disponibles, etc. Varias situaciones se pueden presentar cuando se realiza APH, el transporte puede surgir como resultado de un llamado al número de marcado rápido 116, al servicio de ambulancias del serenazgo, peaje o de alguna institución privada, etc. y responder a situaciones de traslado individual, por ejemplo un herido en la vía pública, o una situación de tipo colectivo por ejemplo un accidente de transporte masivo como choque de omnibuses o caída de un avión con sobrevivientes, un desastre natural, etc. En una u otra situación es preferible que existan sistemas de regulación que permitan definir el tipo de ambulancias requeridas y las características del traslado. Las diferencias entre traslado primario y secundario son evidentes, en el traslado primario el personal dispone de información parcial sobre el caso mientras que en el secundario la tripulación puede preparar con antelación todo lo requerido. En los casos de desastre el transporte de heridos debe tener como etapa previa un trabajo de clasificación. Como ya se mencionó el transporte de pacientes se ha dividido tradicionalmente en tres tipos: primario desde el lugar de ocurrencia del evento urgente hasta la institución receptora, secundario entre instituciones o hacia el domicilio del paciente y terciario cuando se traslada al paciente a un centro de diagnóstico o tratamiento extrahospitalario (imágenes, cámara hiperbárica). También es importante tener en cuenta la clasificación de las ambulancias terrestres en cuanto a su ámbito de servicio: Tipo I traslado simple, Tipo II asistenciales básicas o Tipo III asistenciales medicalizadas, pues de esta clasificación se desprende también el tipo de personal que debe tripular el vehículo y que varía desde técnicos de enfermería o técnicos de Urgencias Médicas con entrenamiento APH hasta personal médico de emergenciólogos o médicos especialistas afines debidamente capacitado (4). El desarrollo de la APH en nuestro país sobre todo de tipo primario ha seguido el desarrollo institucional de la atención prehospitalaria del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú, así las estadísticas demuestran un aumento vertiginoso de las atenciones año tras año. Sin embargo se han realizado esfuerzos en este sentido por parte de varias instituciones como: Cruz Roja, EsSalud, municipalidades, Peaje, Serenazgo, Hospital Casimiro Ulloa del MINSA (SAMU), entidades privadas, etc. Actualmente cada institución que brinda atención de APH cuenta con su central de alarma o Centro Regulador de Urgencias propio por lo que la respuesta resulta desorganizada cuando se juntan todos en el foco del siniestro. Es recomendable que se integren todos alrededor de un comando o centro regulador de urgencia como instancia de coordinación que integre el transporte, las comunicaciones y la capacidad de respuesta de las instituciones, lo cual es la forma correcta y disciplinada de trabajo operativo de la APH. La clase de ambulancia así como el servicio que brinda ella está regulado por Normas técnicas de Transporte Asistido del Ministerio de Salud las cuales especifican los tipos de ambulancias según sus dimensiones, capacidad logística y personal de salud que la tripula, asimismo si es urbana o de uso rural, teniendo observaciones en estos detalles que deben ser corregidas por un equipo profesional multidisciplinario con experiencia y filosofía APH por ejemplo desde el punto de vista clínico deben tenerse en cuenta que las condiciones de espacio en el interior de una ambulancia que transporta a un paciente crítico no debe ser restringida y que la disponibilidad de elementos técnicos no debe escatimarse sobre todo en las ambulancias medicalizadas, ya que imponen conductas clíni- cas precisas optimizando los elementos disponibles. El equipamiento de las ambulancias debe comprender materiales, equipos biomédicos y medicinas tanto para emergencias por trauma, emergencias médicas o emergencias complejas, por ejemplo debe disponerse de elementos adecuados para la inmovilización tales como inmovilizador de cabeza, collarines cervicales y tablas rígidas largas las cuales deben estar diseñadas de tal forma que permitan el levantamiento desde el piso. Las camillas que permiten levantar el paciente sin necesidad de movimientos excesivos tipo cuchara son útiles especialmente en los casos en que se sospecha lesión raquimedular, para lo cual debe pensarse siempre en que sean radiotransparentes. En caso de rescatar a una víctima atrapada en un vehículo es necesario la utilización del chaleco de extricación (KED). Asimismo el abastecimiento de una unidad de trauma-shock móvil con medicinas de primera línea así como equipos de manejo de vía aérea, reanimación y monitorización cardiaca y respiratoria son imprescindibles en una ambulancia medicalizada que transporta pacientes críticos por enfermedad súbita extrema o trauma. El paciente debe viajar en las condiciones más cómodas, fisiológicas y seguras posibles de acuerdo con su condición clínica. Las camillas deben tener mecanismos para asegurarse (portacamillas) y para sujetar al paciente mediante correas. En relación con las necesidades de equipo en las ambulancias terrestres la norma del Ministerio de Salud, contiene una descripción muy adecuada de los elementos mínimos que deben disponer y van del tipo I al tipo III de acuerdo con la complejidad de traslado. Un detalle aparentemente sin importancia es la disposición de los elementos dentro del vehículo, la misma debe corresponder a las necesidades del personal médico o auxiliar que realiza los traslados y no a las conveniencias de disposición que señalan los fabricantes, esta recomendación es importante en aquellos casos en que se decidan compras de vehículos, solo participando en los traslados se puede precisar cuál es el lugar más adecuado para la colocación de monitores, maletines de reanimación, maletines de primera respuesta, de ataque, material de trauma, bombas de infusión, ventiladores, etc. El manejo de la vía aérea es sumamente importante antes de iniciar el traslado, bien sea con cánulas orofaríngeas adecuadamente instaladas o intubación endotraqueal, si las condiciones lo ameritan, en todos los casos es deseable colocar una sonda nasogástrica pues el riesgo de broncoaspiración aumenta dada la posición y el movimiento dentro del vehículo, especialmente en caso de trauma craneoencefálico. Una droga de importancia vital y que no debe faltar en una ambulancia que se considera en servicio es el oxígeno con manómetro y vaso humidificador tanto de pared a través de un cilindro grande empotrado en el interior de la ambulancia y un par de cilindros pequeños portátiles de tal forma que se disponga de un método preciso para administrar oxígeno, tanto dentro de la ambulancia como en el foco de la emergencia. En igual forma se debe disponer de un sistema de aspiración o succión para las secreciones, fijo y portátil para lo cual existen modelos prácticos y eficientes de aspiradores. En el caso de requerirse ventilación mecánica debe disponerse de un ventilador con regulación de presión y volumen lo más sencillo posible, pues en estos casos debe preverse la necesidad de desmontar el equipo una vez se llegue a la institución de destino y trasladar al paciente desde la ambulancia hasta el sitio donde se conecte a otro ventilador, la experiencia nos ha enseñado que no siempre el ventilador más complejo y con más funciones es el más adecuado. En el caso de sangrado, la medida más recomendable es la presión directa sobre el o los sitios con sangrado, para lo cual debe disponerse de abundantes compresas, apósitos y esparadrapos, debe tenerse en cuenta la posibilidad de reacciones alérgicas; está completamente proscrita la colocación de pinzas, o torniquetes hemostáticos; en todo caso debe garantizarse una o dos líneas venosas con catéteres cortos y gruesos, debe preferirse la infusión de cristaloides, en la práctica no resulta fácil restaurar pérdidas sanguíneas, especialmente porque normalmente no se dispone de la sangre requerida o porque no se hayan realizado las pruebas de rigor, de todas maneras en traslados largos y si las medidas de seguridad han sido contempladas no existe contraindicación formal para transfundir pacientes en las ambulancias. Existe un número importante de drogas indicadas por la norma de transporte asistido del MINSA para los traslados, todas las cuales pueden ser utilizadas si el caso lo requiere, en todo caso los maletines o mochilas en los cuales se transporte la droga deben prever compartimentos seguros, adecuadamente dispuestos con los nombres de todas las drogas, debe disponerse un compartimento para los recipientes vacíos de tal manera que se realicen conteos de verificación posteriores; de todas maneras se debe anotar en el registro especial para medicamentos el nombre de la droga y las dosis aplicadas en la medida en que el procedimiento se realiza. El uso de bombas de infusión en ambulancias medicalizadas contribuye sin duda a la precisión de las dosis administradas pero su sensibilidad puede ocasionar problemas de lectura durante el traslado, en la misma forma se requieren bombas que tengan características de adaptación iguales a las que existen en las instituciones, su uso debe restringirse por costo y la relación costo-beneficio debe tenerse en cuenta cuando se decida comprar estos equipos para las ambulancias, los glucómetros y los desfibriladores por el contrario resultan elementos altamente costo-efectivos sobre todo si se tiene en cuenta la incidencia de fibrilación ventricular y/o de coma asociado con desórdenes metabólicos. El traslado de pacientes incluye los mismos criterios de bioseguridad que la atención hospitalaria, la coordinación con la institución receptora es una necesidad del traslado, para que se disponga lo requerido para la atención, un axioma en el traslado primario es retardar lo menos posible las intervenciones definitivas, como siempre las consideraciones éticas, la información oportuna al paciente y a los familiares acerca de las intervenciones que se deban realizar, las complicaciones, los tiempos posibles del traslado, etc. brinda confianza al receptor del servicio y disminuyen los cada vez más frecuentes reclamos y demandas por supuestos errores de manejo durante el traslado. Igual que en cualquier tipo de atención debe existir una Hoja Prehospitalaria o historia clínica en la cual se registre por escrito los hallazgos clínicos iniciales, el tratamiento médico previo y durante el transporte, del cual se debe entregar copia al médico de la institución receptora. Un procedimiento prehospitalario importante que se aplica en emergencias masivas o desastres es el Triage, que se entiende como la selección y clasificación de víctimas traumatizadas para determinar las necesidades de asistencia, la prioridad en el transporte asistido y la evacuación al centro de trauma adecuado. Existen diferentes mecanismos de clasificación siendo el más utilizado en nuestro medio el triaje START, que deben ser conocidos y aplicados por quienes asuman el manejo del centro de estabilización y clasificación de heridos, normalmente ubicado en una zona segura en las inmediaciones del sitio de ocurrencia del desastre. En algunos casos, infortunadamente frecuentes, se desplazan un número impor-tante de medios de transporte de heridos a las zonas de desastre pero esto no siempre significa el traslado de los pacientes graves. El triage, sea en el foco o durante el transporte o al arribo a una institución, se hace mediante: Además, hay que tener en cuenta otros factores como por ejemplo si hay o no muertos en el accidente, altura de la caída, lesiones asociadas, infraestructura o complejidad del hospital receptor, medios de transporte o tipos de ambulancia, etc. El triage es un concepto fundamental en la atención de víctimas múltiples o cuando existen víctimas en masa. Es conveniente reconocer dos situaciones globales: 1. Que el número de víctimas y/o la severidad de las lesiones de las mismas no exceda la capacidad operativa de una brigada de atención prehospitalaria. En este caso se tratan primero aquellos pacientes con lesiones más graves, es decir aquellos pacientes que muestran lesiones con riesgo inminente para la vida. 2. Que el número de víctimas y/o la severidad de las lesiones de las mismas exceda la capacidad operativa de una brigada de atención prehospitalaria. En este caso se tratan primero aquellos pacientes que de acuerdo a las lesiones que ostentan tengan mayor posibilidad de sobrevivir y que necesiten para su atención menor tiempo, menos material, menos equipo y menor número de recursos humanos. Las consideraciones y preparativos para el traslado de la víctima se hacen una vez que se ha logrado su estabilización. El transporte puede que sea dentro de la misma institución o a un centro de trauma de alta complejidad debe llevarse a cabo en forma planificada. Los sistemas de transporte para llevar a un paciente de una a otra institución varían mucho según sea la región del país tanto en su organización como en su capacidad operacional. Las recomendaciones que se describen a continuación son de orden general. El traslado tiene como objetivo llevar al paciente accidentado desde el lugar del hecho hasta el centro de trauma. Toda víctima politraumatizada debe ser transportada en forma eficiente, segura, sin pérdida de tiempo a una institución previamente seleccionada que reúna el personal de salud y la infraestructura adecuada para tratar a pacientes graves y que sea la más cercana posible. Elegir una institución simplemente porque está cerca del lugar del accidente es un error conceptual. El transporte, sea cual fuera la gravedad del paciente, conviene que sea realizado por un equipo de salud entrenado en atención prehospitalaria, con conocimientos técnicos y sentido común de trabajo operativo de campo (rescate, extricación, etc.). Para derivar a un paciente conviene contar con la aceptación del centro receptor. En la actualidad esta recomendación no siempre es posible de cumplir. Es importante incorporar este concepto para que en un futuro cercano se convierta en rutina dentro del sistema de atención prehospitalaria del paciente politraumatizado. Es un error partir con el vehículo de transporte en busca de un lugar donde el accidentado pueda ser tratado. Se pierde tiempo y recursos y sobre todo se compromete la seguridad del paciente. Cada región, provincia, ciudad o municipio tiene categorizados los distintos centros hospitalarios y clínicas de acuerdo al nivel de complejidad. La comunicación entre el personal de rescate y el médico del centro receptor es un elemento fundamental en la cadena de atención del politraumatizado. Esto se denomina "coordinación médica" y su adecuada ejecución brinda muchas ventajas para el paciente y para los equipos de transporte y del hospital receptor. Las ventajas son: A continuación se sugieren diez medidas mínimas esenciales para el transporte: 1. Aplicar procedimientos de soporte básico de trauma (A,B,C,D,E), inmovilizando al paciente sobre una tabla de transporte con inmovilización cervical completa. 3. Colocar dos accesos venosos periféricos con catéteres intravenosos cortos y gruesos, bien fijados y permeables. 4. Realizar la evaluación repetida del SNC (E.C.G o AVDI). 5. Inmovilizar las fracturas y cubrir las heridas cubiertas. 6. Realizar la profilaxis de la hipotermia. 7. Calmar la ansiedad o el miedo del paciente y del acompañante familiar. 8. Manejo del dolor. 9. Realizar el registro de datos y antecedentes en la Hoja Prehospitalaria. 10. Realizar la monitorización de constantes vitales, saturación de oxígeno y el registro de medicación. El transporte puede ser realizado por medios terrestres o aéreos. Medios terrestres El transporte de un niño politraumatizado en automóvil no es aconsejado ya que las condiciones de traslado son inadecuadas. Las ambulancias constituyen el mejor medio de transporte terrestre y son muy útiles para el traslado de pacientes en áreas dentro de los 100 Km. y además tienen acceso fácil a áreas metropolitanas y rurales. Hay vehículos que están diseñados solamente para traslado y otros que son unidades Shock Trauma móviles (Tipo III) que llevan equipos completos de reanimación. Estos últimos son los que ofrecen mejores condiciones para el transporte de los pacientes politraumatizados. El transporte en ambulancia, sobre todo las “acondicionadas” tiene algunos inconvenientes prácticos: Si se necesita realizar una reanimación cardiopulmonar el vehículo debe ser detenido durante el transporte. Medios aéreos Las condiciones de traslado varían según una gama muy alta de factores que deben ser tenidos en cuenta, como por ejemplo las grandes distancias, las condiciones de meteorología, geografía, oxigenación, que influyen especialmente en enfermedades cardiovasculares o pulmonares. Estas condiciones se hacen más críticas en el caso de los traslados aéreos de este tipo de pacientes por lo cual el MINSA ha implementado una Norma de Transporte Asistido Aéreo y Fluvial específica para esos casos. La dotación de las ambulancias también tiene variación en el caso de las ambulancias fluviales y se requiere tener en cuenta detalles técnicos, por ejemplo el doble motor, las luces de emergencia, las señales, etc. Estos medios se usan para el traslado de pacientes críticos a distancias mayores de 100 Km o en zonas geográficas agrestes. Por lo general, la posibilidad de tratamiento en ellos es restringida. El helicóptero es un medio muy útil para evacuación rápida de la víctima desde medios rurales y urbanos, y debe contar con personal médico entrenado y equipamiento de reanimación completo. El traslado no se ve muy influido por la altitud, ya que se trata de vuelos cortos y a baja altura (400-1200 metros de promedio). Es condición que el hospital de destino tenga en sus instalaciones o muy cercano al mismo un helipuerto seguro y operable en condiciones mínimas de visibilidad, de lo contrario es recomendable el transporte en ambulancia terrestre. En avión se usa para los traslados a más de 100 Km y debe estar preparado para el transporte de víctimas traumatizadas. La cabina de un avión, por más que esté presurizada, presenta diferencias de presión con respecto al nivel del mar. La presión atmosférica (PA) disminuye a medida que aumenta la altura, por ejemplo a nivel del mar la PA es de 760 mm Hg, a 1.800 metros la PA es de 620 mm Hg y a 11.500 metros la PA es de 176 mm Hg. La diferencia de presiones produce una expansión de los gases a nivel de las cavidades corporales (estómago, pleura) y/o elementos de asistencia (férulas neumáticas, tubos traqueales con manguito insuflable). Por ello durante los vuelos conviene controlar que: Los gases se expanden rápidamente ante los cambios de la presión atmosférica y la pO2 disminuye con la altura. No se conoce la altitud en la cual un niño normal respira aire ambiente sin sufrir los efectos de la hipoxia. Para un adulto quieto este umbral está alrededor de 2600 metros sobre el nivel del mar. Las variaciones en la presión atmosférica inciden sobre el flujo de las soluciones endovenosas. Se recomienda el uso de una bomba de perfusión a batería para asegurar un flujo constante durante el traslado de los pacientes. La hipotermia es otro factor de riesgo en los viajes aéreos. Conviene tomar los recaudos generales ya mencionados, para mantener la temperatura corporal de la persona. Los controles del paciente se hacen de acuerdo al método propuesto en según las guías señaladas en forma periódica durante el traslado para evaluar posibles cambios en su condición general. El equipo profesional que transportó al paciente debe transferir al equipo del hospital receptor todos los antecedentes, datos clínicos, información sobre el accidente, cinemática y manejo prehospitalario realizado en forma escrita, concisa pero completa. Finalmente, en nuestro país la atención prehospitalaria ha evolucionado grandemente salvando muchas vidas antes que el paciente llegue al centro hospitalario, sin embargo hay mucho por hacer. Es prioritaria la unión de todos los servicios de emergencias médicas prehospitalarias a través de un Sistema Nacional de Protección y Asistencia Médica de Emergencias y Desastres, paso necesario para alcanzar una organización prehospitalaria eficiente que asegure la supervivencia del grave. Bibliografía
1 Médico Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres Hospital Central Fuerza Aérea del Perú. División de Emergencias, Jefe. Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres, Miembro Titular. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Profesor Invitado. Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Parú. Dirección de Sanidad, Director. |
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