Daniel Alfaro Basso (1)

Todos los hospitales, independientemente del nivel de categorización que ostenten, deberán en algún momento (más tarde o más temprano) enfrentarse a una emergencia que involucre atención de múltiples victimas, daños estructurales, daño o mal funcionamiento de los sistemas de agua potable y saneamiento y/o pérdida o mal funcionamiento de material o equipo producido por algún desastre natural o algún desastre provocado por el hombre. Es por esta razón que los establecimientos de salud, especialmente los hospitales, fueron considerados desde 1999 por la Federal Emergency Management Agency, como edificaciones esenciales, es decir vitales para la respuesta ante la emergencia y posterior recuperación del desastre.

Los fenómenos naturales severos ocurridos en el mundo en los últimos 20 años, han afectado a por lo menos 800 millones de personas. Han provocado miles de muertes y ocasionado pérdidas superiores a los 50.000 millones de dólares ⁽¹⁾.

Ante esta situación estamos conscientes que los hospitales deberán hacer frente a diferentes tipos de Emergencias que debemos estar preparados para enfrentar reconociéndolas antes de que ocurra un desastre.

Emergencia externa

Se conoce así a aquella situación en la cual el hospital se ve respetado en su integridad pero es desafiado por daños fuera de su área estructural, es decir daños en las vías de acceso al establecimiento, daños en las comunicaciones con el exterior, daños que han condicionado la existencia de múltiples víctimas.

En consecuencia ante una emergencia externa el hospital debe contar con accesos a sus instalaciones adecua- damente señaladas, libres y espaciosas, contar además con un adecuado sistema de abastecimiento eléctrico independiente (grupo electrógeno) que provea energía eléctrica a toda las instalaciones del local y a todo el equipamiento en forma que el nosocomio pueda continuar con su labor al 100%. Debe contar además con un adecuado abastecimiento de agua potable y con un buen funcionamiento de desagüe, contar con un sistema de telecomunicaciones alterno en caso de que las telecomunicaciones generales hayan colapsado, manteniendo siempre contacto con los equipos de rescate, los equipos de seguridad, personal y con otros hospitales.

Ante una Emergencia Externa el personal del hospital debe conocer sus diferentes planes y el Comité Hospitalario para Casos de Desastre iniciar sus operaciones, en caso de ser necesario habilitar las diferentes áreas de expansión a fin de brindar una atención adecuada a las víctimas que acudirán en masa, esto implica además la adecuada redistribución del equipamiento en dichas áreas, sin el desmedro de otros ambientes que deben de continuar con sus actividades.

El Comité debe conocer el máximo de su capacidad operativa, quirúrgica, asistencial y/o administrativa y no dudar en comunicar a la autoridad pertinente sus límites, ya que excederlos constituye un desastre agregado al desastre ya existente.

Como se podrá deducir esta tarea no es competencia únicamente del hospital o sus directivos, también corresponde a un ente superior, ente que tenga poder de decisión y que pueda estar inter relacionado con los diferentes estamentos de la localidad, es decir, en nuestro caso, corresponde al Ministerio de Salud o a la Gerencia Regional de Salud, de no existir esta inter relación, aunque el hospital haya permanecido incólume ante un desastre, no podrá brindar su apoyo a ninguna emergen-cia externa.

La población debe estar identificada con el hospital y conocer las rutas alternas a tomar ante un desastre, conocer qué tipo de atenciones se brindarán y cuál será el ámbito de acción de dicho hospital, es importante que la población conozca la sectorización de los hospitales a fin de que el sistema de referencia sea adecuado. Esta capacitación a la población definitivamente debe estar a cargo de la Oficina de Defensa Nacional del Ministerio de Salud.

Es un hecho conocido que si la población conoce a su hospital de referencia la demanda de atención será únicamente la necesaria, lo que reducirá la carga en las áreas de triaje.

Emergencia interna: El hospital post-impacto

Hay muchos factores que aumentan la vulnerabilidad de los hospitales, entre otros: se vuelve a construir con las mismas técnicas y materiales que ya han demostrado ser vulnerables; se construye en áreas que han sido declaradas críticas desde el punto de vista geotécnico; se realizan transformaciones y cambios de uso de los hospitales sin consultar a los técnicos y profesionales correspondientes tugurizando los mismos. Estos hechos hacen que un nosocomio sea totalmente vulnerable ante un desastre.

El ideal es que el hospital no se vea afectado en su estructura y su capacidad funcional al producirse un desastre, ya que si resultara afectado la demanda de atención de la emergencia externa se vería incrementada con la demanda de atención de la emergencia interna (pacientes y familiares, personal de salud y personal administrativo).

Lamentablemente los hospitales de nuestro país tienen estructuras antiguas, tanto así que actualmente hay en actividad 6 hospitales con más de 100 años de antigüedad y que repre-sentan el 4% de todos ellos. Entre ellos hay que destacar el Instituto Especializado de Enfermedades Neurológicas Oscar Trelles, que tiene 305 años, otro hospital antiguo es el Hospital El Carmen de Huancayo con 157 años, el Hospital La Merced de Chiclayo con 139 años y el Hospital Dos de Mayo con 130 años.

El mayor porcentaje de hospitales se ubican en el rango de 26 a 50 años y representan al 50% de los hospitales con los que contamos, seguidos por los establecimientos de 10 a 25 años de antigüedad que representan un 25% de estos establecimientos, los locales entre el rango de 51 a 100 años representan un 19% de nuestros hospitales y entre ellos destacan el Hospital Belén de Trujillo, Hospital Sicuani de Cusco, Hospital Domingo Olavegoya de Jauja, Hospital Goyeneche de Arequipa.

Según los reportes obtenidos del Censo de Infraestruc-tura Sanitaria y Recursos del Sector Salud 2005, el 69% de la infraestructura hospitalaria se encuentra en un estado de conservación aceptable, 28% en un estado de conservación parcialmente deteriorado y un 3% requiere intervención por el estado de deterioro en el que se encuentra.

Limitaciones funcionales y materiales previsibles

Los desastres en nuestro medio, evocan imágenes de un gran número de víctimas heridas que están a la espera de recibir tratamiento médico y de hospitales de campaña en los terrenos de hospitales severamente dañados. Sin embargo, el impacto médico de un establecimiento de salud dañado es mucho más profundo ⁽²⁾.

El uso de establecimientos temporales como los hospitales de campaña que, en términos generales, han resultado ser una opción ineficaz para tener hospitales seguros, no puede compensar la pérdida de un hospital. Su despliegue y mantenimiento en un momento en el que los recursos son limitados tiene un costo exorbitante. Recordemos como ejemplo las actividades de socorro en Bam (Irán), donde se calculó que el costo de la movilización de 12 hospitales de campaña internacionales fue de más de US$10 millones, cifra cercana a la cantidad necesaria para reparar servicios de salud fundamentales afectados por el terremoto, además estos establecimientos extranjeros llegaron demasiado tarde para proporcionar una atención orientada a salvar vidas y, en general, permanecieron un tiempo demasiado breve como para atender las necesidades de la población en esos momentos ⁽³⁾.

La Oficina del Coordinador de las Naciones Unidas para Casos de Desastres (UNDRO, actualmente OCHA), en conjunto con la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), promovió una reunión con el fin de proponer una unificación de definiciones que ha sido ampliamente aceptada en los últimos años. Entre otros conceptos, el reporte de dicha reunión "Desastres Naturales y Análisis de Vulnerabilidad" incluyó los siguientes:

Amenaza o peligro (A): definida como la probabilidad de ocurrencia de un evento potencialmente desastroso durante cierto período de tiempo en un sitio dado.

Vulnerabilidad (V): el grado de pérdida de un elemento o grupo de elementos bajo riesgo como resultado de la probable ocurrencia de un evento desastroso, expresada en una escala desde 0 (sin daño) a 1 (pérdida total).

Riesgo Específico (Rs): el grado de pérdidas esperadas debido a la ocurrencia de un evento particular y como una función de la amenaza y la vulnerabilidad.

Elementos Expuestos a Riesgo (E): la población, las edificaciones, obras civiles, las actividades económicas, los servicios públicos, las utilidades y la infraestructura expuesta en un área determinada.

Riesgo Total (Rt): el número de pérdidas humanas, heridos, daños a las propiedades y efectos sobre la actividad económica debidos a la ocurrencia de un evento desastroso, es decir, el producto del Riesgo Específico Rs y los elementos bajo riesgo E.

Una vez conocida la amenaza o peligro Ai, entendida como la probabilidad de que se presente un evento con una intensidad mayor o igual a i durante un período de exposición t, y conocida la vulnerabilidad Ve, entendida como la predisposición intrínseca de un elemento expuesto e a ser afectado o de ser susceptible de sufrir una pérdida ante la ocurrencia de un evento con una intensidad i, el riesgo Rie puede entenderse como la probabilidad de que se presente una pérdida sobre el elemento e, como consecuencia de la ocurrencia de un evento con una intensidad mayor o igual a i, Rie = (Ai, Ve) es decir, la probabilidad de exceder unas consecuencias sociales y económicas durante un período de tiempo t dado ⁽⁴⁾.

En otras palabras, la evaluación del riesgo puede llevarse a cabo mediante la siguiente formulación general:

Rt = E.Rs = E.(A.V)

Considerando la exposición E implícita en la vulnerabilidad V.

De una manera más exacta, entonces, pueden distinguirse dos conceptos que en ocasiones han sido equivocadamente considerados como sinónimos pero que son definitivamente diferentes tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo:

• La amenaza o peligro, es el factor de riesgo externo de un sujeto o sistema, representado por un peligro latente asociado con un fenómeno físico de origen natural o tecnológico que puede presentarse en un sitio específico y en un tiempo determinado, produciendo efectos adversos en las personas, los bienes y/o el medio ambiente, expresado matemáticamente como la probabilidad de exceder un nivel de ocurrencia de un evento con una cierta intensidad en un cierto sitio y en cierto período de tiempo.
• El riesgo o daño, es el nivel de destrucción o pérdida esperada obtenida de la combinación de la probabilidad de ocurrencia de eventos peligrosos y de la vulnerabilidad de los elementos expuestos a tales amenazas, matemáticamente expresado como la probabilidad de exceder un nivel de consecuencias económicas y sociales en un cierto sitio y en un cierto período de tiempo.

En términos generales, la vulnerabilidad puede entenderse, entonces, como la predisposición intrínseca de un sujeto o elemento a sufrir daño debido a posibles acciones externas, y por lo tanto su evaluación contribuye en forma fundamental al conocimiento del riesgo mediante interacciones del elemento susceptible con el ambiente peligroso.

La Comisión Económica para América Latina y el Caribe, CEPAL, elaboró un método para calcular el costo de los desastres. La pérdida de un hospital, público o privado, tiene costos directos e indirectos:

• Los costos directos consisten en la infraestructura, equipamientos, mobiliario, suministros. etc.
• Los costos indirectos comprenden los gastos imprevistos (soluciones temporales como los hospitales de campaña, mayor riesgo de brotes epidémicos debido a la pérdida del apoyo del laboratorio y de diagnóstico, la pérdida de los ingresos generados normalmente por los servicios, etc.). Lo que no está incluido y es difícil de estimar es el costo relacionado con el deterioro del bienestar de la población debido a la interrupción de los servicios, el impacto general en la rehabilitación y la falta de incentivo para la realización de inversiones externas y la reconstrucción. Los costos directos e indirectos fácilmente sobrepasan la inversión que hubiera sido necesaria para prevenir los daños.

Para fines de referencia, el presupuesto anual recomendado de mantenimiento es el 4% del costo de hospital. El costo de un estudio de ingeniería completo de la vulnerabilidad de un establecimiento es de hasta el 0,3% de su valor ⁽²⁾.

Organización de la atención

Existe abundante literatura sobre la organización de los equipos de salud al ser retados por afluencia masiva de víctimas, todas ellas recomiendan establecer prioridades en la atención, es así que se establecerán prioridades (clasificación) que lleven a salvar el mayor número de víctimas con el menor consumo de esfuerzos y recursos. Con esta idea la secuencia asistencial podría ser la siguiente, de acuerdo a los cuatro tipos de pacientes que podemos recibir y que se distinguen claramente ⁽⁵⁾:

- Aquellos que fallecerán hagas lo que hagas
• Acción terapéutica: analgesia

- Aquellos que se beneficiarán mucho con poco
• Acción terapéutica: todo el esfuerzo

- Aquellos que pueden fallecer a pesar de lo que hagas.
• Acción terapéutica: analgesia y esfuerzos proporcionales a la capacidad

- Los fallecidos
• Ningún esfuerzo.

Estos parámetros son incuestionables y están lejos de la atención médica individualizada en la que nos movemos cada día.

El orden de tareas asistenciales que acompañan a esta clasificación en presencia de múltiples víctimas -cuando hay limitación de recursos- debe estar claramente definida, entendida por todo el equipo de salud y encaminada a las siguientes acciones:

• Garantizar el control temporal de la vía aérea mediante drenaje postural y posición lateral de seguridad.
• Control externo de las hemorragias, mediante compresión directa y/o torniquete.
• Control del neumotórax, punción y drenaje simple.
• Tratar el shock post-control del sangrado, fluidoterapia simple 1.000 ml de solución de cristaloides.
• Tratamiento avanzado de la vía aérea (intubación y ventilación mecánica).
• Manejo del trauma de extremidades con inmovilizaciones circunstanciales.
• Tratamiento de quemaduras >25% (analgesia y fluidos).
• Traumas torácicos (toracocentesis).
• Traumas espinales (corticoides + inmovilización).
• Fasciotomías y amputaciones (cirugía de urgencia vital).
• Control de las heridas abiertas (urgencia vital).
• Cerrar heridas craneales.
• Traumas abdominales.
• Traumas craneales G.C.S. 6-7.
• Quemaduras del 50%.
• Quemaduras 75%.
• Cerrar TCE G.C.S = 3.

En el taller “Hospitales en Desastres: Actuar con precaución”, el grupo de trabajo “Evacuaciones hospitalarias” desarrolló un análisis en base a las presentaciones de experien-cia de evacuación de hospitales en diversos países de la Región: Inundaciones (Argentina y Honduras), erupciones volcánicas (Ecuador), sismos (Chile y El Salvador), huracanes (México y Belice) e incendios (Venezuela).

Las experiencias presentadas mostraron dos contextos que enmarcan las decisiones para la evacuación de un hospital: las generadas por eventos de curso progresivo y las que fueron producto de un evento de manifestación súbita. El documento presentado por el grupo de trabajo, fue validado como guía general para enfocar el tema y se complementa con las conclusiones y recomendaciones finales ⁽⁶⁾:

• Hay un común denominador en cuanto a la falta de preparación para tomar la decisión de evacuar o no un hospital, sobre las repercusiones inmediatas y de largo plazo y respecto al proceso técnico en caso de requerirse.
• Hay una identificación clara en cuanto a que la decisión final recaerá en el director del hospital o quien haga sus veces, sin embargo es recomendable manejar la situación a través de la reunión del grupo líder o en este caso el Comité Hospitalario para Casos de Desastres.
• El dilema de evacuar o no el hospital, es influido por la reacción humana natural frente a un evento adverso, por lo mismo, es necesario exponer a la totalidad de los funcionarios las características del hospital y su nivel de seguridad para tomar la decisión más adecuada.
• Tener en cuenta el trabajo en redes de servicios de instituciones de salud que permita garantizar la atención médica necesaria al tomar la decisión de evacuar.
• La decisión de evacuar el hospital debe ser compartida, en la medida de lo posible, con las autoridades sanitarias o de gobierno responsables de la zona respectiva.
• Tener en cuenta que los medios de comunicación jugarán un papel importante en generar o evitar temores respecto a la evacuación de los hospitales.
• Es necesario profundizar en la coordinación intersectorial como respuesta a situaciones en la cuales la decisión de evacuar deba tomarse.
• La evacuación de hospitales debe estar en función de la evaluación de vulnerabilidad, de las medidas de mitigación implementadas y los preparativos hospitalarios para desastres.
• La elaboración y difusión de los diagnósticos previos y mapas de riesgos es un elemento vital para que las autoridades prevean con anterioridad los posibles eventos y sus consecuencias.
• Los organismos nacionales de desastres deben priorizar los establecimientos de salud en la evaluación de vulnerabilidad frente a fenómenos naturales por su importancia vital para el bienestar de la población, con el fin de evitar evacuaciones innecesarias y la pérdida de ese servicio esencial que en muchos casos se ha prolongado por varios años.
• Con el fin de reducir la evacuación innecesaria, los hospitales deben analizar con anterioridad la situación de riesgos de desastre interno, uno de cuyos componentes es la evaluación de vulnerabilidad considerando múltiples amenazas. Cada hospital deberá determinar cuáles son las áreas seguras y las que podrían ser evacuadas en caso de daño severo y esta información debe ser conocida por todo el personal hospitalario.
• La elaboración, formulación y puesta a prueba de planes hospitalarios para desastres deben realizarse con la participación de la mayor cantidad posible del personal hospitalario con el fin de interiorizar los elementos esenciales de seguridad en el hospital frente a eventos naturales adversos y organizar la atención de víctimas que lleguen al hospital como consecuencia de eventos adversos.
• El plan de desastres de la institución deberá hacer parte integral de la gestión de los directores de los hospitales. En ello se debe incluir el plan de atención de víctimas, evacuación y reanudación del servicio.
• Definir el “ABC” de la evacuación en caso de requerirse para hacerla un proceso técnico, y disminuir la posibilidad de improvisación. A este mismo respecto se plantea la necesidad de definir “indicaciones y contraindicaciones” de una evacua- ción.
• Existen documentos técnicos sobre la metodología y procedimientos para evacuar hospitales, sin embargo es necesario actualizarlos a la luz de los nuevos conocimientos y de las consecuencias de corto y largo plazo que la evacuación genera.

A fin de evitar que esta tremenda responsabilidad recaiga sobre los directores o sobre los Comités Hospitalarios, en nuestro país el Ministerio de Salud, el día 26 de abril del año 2004 emitió la Resolución Ministerial Nº 416-2004/MINSA, aprobando la Directiva Nº 035-2004-OGDN/MINSA.V01 “Procedimiento de Aplicación del Formulario Preliminar de Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades de Salud en Emergencias y Desastres”, documento en el cual se le asigna esta responsabilidad a la Autoridad de Salud de la zona afectada.

La tendencia actual es no tener que evacuar hospitales y hacer que estos sean seguros, por lo tanto el Gobierno ha intervenido sobre los hospitales más antiguos mediante la ejecución de obras de ampliación, remodelación, rehabilitación, mantenimiento y cambio de instalaciones mecánicas, sanitarias, eléctricas y equipos mecánicos, modernizándose los servicios de Emergencia, Hospitalización, Centro Quirúrgicos y Obstétricos, Administración, Consulta Externa, Cocinas, Lavanderías y Servicios Generales (Hospital Dos de Mayo, Instituto de Enfermedades Neurológicas, Hospital Arzobispo Loayza, Instituto Materno Perinatal, Hospital Hipólito Unanue, Instituto Nacional del Niño, Hospital El Carmen, Hospital Belén de Truijllo, entre otros) ⁽⁷⁾.

Hospitales Seguros

Ninguna medida tomada para la atención masiva de victimas podría ponerse en marcha si los hospitales no son “Hospitales Seguros”, concepto que en la actualidad se viene manejando.

Hospital Seguro se refiere a aquel nosocomio, independientemente del nivel en el que haya sido categorizado, que cuente con la máxima protección posible frente a un evento de origen natural, las vías de acceso al establecimiento de salud y los servicios críticos (suministro de agua potable, energía eléctrica y telecomunicaciones) continúan operando, lo que permite garantizar el funcionamiento continuo del establecimiento y absorber la demanda adicional de atención de salud.

El Hospital Seguro debe de cumplir con estos tres criterios:

a) Protección de la vida. La edificación del establecimiento de salud es capaz de mantenerse en pie y resistir con daño mínimo los fenómenos destructivos de gran intensidad que se presentan en la zona donde esta ubicado.

b) Protección de la inversión. Las instalaciones y los equipos del establecimiento de salud son capaces de comportarse de tal forma que sufren daños mínimos y continúan operativos frente a fenómenos destructivos de gran intensidad.

c) Protección de la función.- El establecimiento de salud es capaz de mantener o mejorar su producción de servicios de salud como parte de la red a la que pertenece ⁽⁸⁾.

Estos conceptos fueron expuestos “en el “Plan Estratégico Andino de Preparativos y Respuesta del Sector Salud 2005-2010” y aprobados en la XXVI Reunión de Ministros de Salud del Área Andina, realizada el 31 de marzo del 2005.

En base a estos compromisos, los días 11 y 12 de agosto del 2005 en la Ciudad de Lima - Perú se llevó a cabo la Primera Reunión Andina sobre “Hospitales Seguros ante Desastres” organizada por el Comité Andino para la Prevención y Atención de Desastres -CAPRADE, con la participación del Ministerio de Salud del Perú, el Organismo Andino de Salud ORAS/CONHU, y el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud-OPS/OMS, se convocó a 35 representantes de las Oficinas de Defensa o Protección Civil y de las Oficinas de Desastres, Infraestructura y Planificación de los Ministerios de Salud de los cinco países andinos implementándose la estrategia internacional de hospitales seguros ante desastres en la región andina.

Bibliografía

1. Noji E. Impacto de los Desastres en la Salud Pública, Organización Panamericana de la Salud, 2000.
2. Hospitales Seguros: Una responsabilidad colectiva, un indicador mundial de la reducción de desastres, 2005; http://www.eird.org/artes/folleto-hospitales-seguros.pdf
3. Basado en datos de OCHA y cálculos de la OMS.
4. Cardona OD. Estudios de vulnerabilidad y evaluación del riesgo sísmico: planificación física y urbana en áreas propensas. Boletín Técnico No. 33, Asociación Colombiana de Ingeniería Sísmica, Bogotá, diciembre de 1986.
5. Álvarez Leiva C. La atención de víctimas en masa: Puesta al día en Urgencias, Emergencias y Catástrofes, 1999:1(1):48-54.
6. Grupo de Trabajo: Hospitales en desastres: Actuar con precaución. www.disaster-Info.net/hospital.../Conclusiones GrupoEvacuacion dehospitales.doc –
7. Documento de Trabajo: Política Nacional de Hospitales Seguros ante Desastres: Primera Reunión del Comité Regional de Establecimientos de Salud Seguros-Arequipa. 11 de Junio del 2009.
8. Hospitales Seguros: Recomendaciones prácticas; Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud.

1 Médico Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. Director del Hospital Regional del Sur Fuerza Aérea del Perú. Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Profesor Invitado.