Zuño Burstein Alva(1) , Francisco Bravo Puccio(2)

Resumen

En el presente artículo se hace una breve reseña de algunos de los más destacados avances de la dermatología en sus diferentes campos y su significado para la medicina general y la salud pública.

Palabras clave: Avances de la dermatología, salud pública.

Summary

In the following article the most important advances in the different field of dermatology are discussed, with emphasis in their significance in regard to general medicine and public health.

Key Words: Advances in dermatology, public health.

INTRODUCCIÓN

La dermatología, como lo dijéramos en un Editorial de esta misma Revista el año 2004⁽¹⁾ , con motivo de un Simposio sobre Dermatología, "es disciplina médico científica multidisciplinaria y multifacética que abarca en la actualidad, extensamente y en profundidad, los campos clínicos, quirúrgicos y de laboratorio y que, estrechamente vinculada a los aspectos médicos sociales pertinentes, se aplica a la prevención, diagnóstico, tratamiento y recuperación de las afecciones de la piel y mucosas, así como al cuidado de la piel sana".

La piel, que fue considerada antiguamente como una simple cubierta protectora y de intercambio con el medio exterior, es ahora conocida como el órgano inmunoreactor más extenso e importante del organismo, con toda la significación que tiene esta función para comprender, no solo la causa de muchas enfermedades cutáneas de origen antes desconocido, sino también para establecer su relación con la medicina interna y otras especialidades.

Los nuevos y numerosos conocimientos científicos y tecnológicos producidos en estas últimas décadas en medicina y en biología general han determinado un radical cambio cualitativo y cuantitativo en la especialidad dermatológica, habiendo jugado un rol protagónico en ellos que le ha permitido colocarse, de un relegado sitial que ocupaba antiguamente, a una posición actual de primera elección en medicina y de importancia trascendente para la salud pública y cuyos avances, difíciles de enumerar en su totalidad, pretendemos reseñar en este articulo con algunos de sus aspectos, en nuestro concepto, más destacados.

ERRADICACIÓN Y ELIMINACIÓN DE LA VIRUELA Y DE LA LEPRA DE LA FAZ DE LA TIERRA ^(2-3)

El último caso de infección natural de la viruela en el mundo ocurrió en Octubre de 1977 en Somalia, África; dos años después, la Organización Mundial de la Salud (OMS) certificó la erradicación mundial de la enfermedad, lo cual fue confirmado por la Asamblea Mundial de la Salud en Mayo de 1980. Este objetivo, trazado y logrado exitosamente por el sanitarismo mundial, permitió erradicar una de las plagas más mortíferas y temibles que azotó por milenios a la humanidad.

La viruela era una enfermedad eminentemente humana, producida por un Pox - Virus de gran patogenicidad, adaptado a la especie humana, altamente transmisible.
Infectaba sin distinción de edad, raza, sexo y status social, produciendo alta letalidad; afortunadamente podía lograrse resistencia del huésped a la infección viral mediante el manejo inmunológico y se consiguió, a través de un programa de vacunación universal obligatorio y compulsivo, que la enfermedad fuera erradicada mundialmente.

Con este gran éxito de la dermatología sanitaria se pensó que la lepra, otro azote que ha perseguido al hombre desde tiempo inmemorial, enfermedad igualmente exclusiva de la especie humana producida por una bacteria, Mycobacterium leprae, podría ser manejada con similares medidas que la viruela; pero, desafortunadamente, la lepra ofrece fundamentales diferencias frente a ella. La pobre respuesta a los agentes inmunizantes hace poco efectiva la posibilidad de utilizar agentes inmunógenos para el control. Condicionamientos inmunogenéticos de receptividad individual y, predominantemente, alteraciones inmunoreactivas determinadas por factores socioeconómicos que deprimen los mecanismos de defensa a la invasión bacteriana en grupos poblacionales con déficits nutricionales, condiciones de hacinamiento, así como un conjunto de factores dependientes de la pobreza propios de países subdesarrollados, juegan un rol determinante en la presentación y progresión de la enfermedad.

Estas condiciones determinaron que la lepra fuera considerada durante muchos años como una enfermedad donde no había muchas posibilidades de actuar y en la que no existía mucha esperanza para su control, salvo el de aislamiento y reclusión compulsiva de los enfermos en leprosorios para evitar el contagio y la propagación de la enfermedad, que provocaba pavor en la mente de ellos y en su entorno y derivaba en estigmatización, rechazo y marginamiento social de estos pacientes.

Este panorama cambió radicalmente en los últimos 30 años con el advenimiento de los agentes antibacterianos: quimioterápicos y antibióticos de efecto sistémico, comenzando con las Sulfonas, la Clofazimina y, posteriormente, la Rifanpicina y otros antibióticos bactericidas, como una fluoroquinolina (Ofloxacina), una tetraciclina (Minociclina) y un Macrolido (Claritromicina).

La estrategia terapéutica actual que sigue empleando la OMS desde el año 1982, denominada poliquimioterapia (PQT/OMS), combina dos o tres medicamentos de acuerdo con la forma clínica de la enfermedad, con lo que se evita el desarrollo de cepas resistentes de M. leprae y se logra eliminar la condición del enfermo como factor de infección desde las primeras dosis de la terapia. Este esquema permitió afirmar por primera vez con una base científica firme que la lepra es curable, modificando radicalmente su estrategia de control mediante un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, lográndose, a partir de la PQT/OMS, que la lepra fuera considerada y tratada como una enfermedad dermatológica más de carácter ambulatorio, clausurándose los leprosorios y habiéndose logrado prevenir las incapacidades de millones de pacientes.

Con esta asombrosa perspectiva la Asamblea Mundial de la Salud, en 1990, aprobó la propuesta de lograr la eliminación de la lepra como problema de salud pública a nivel mundial para el año 2000, considerado este concepto como la reducción de la tasa de prevalencia a cifras inferiores a l por 10.000 habitantes; pero esto no significaba la erradicación de la enfermedad sino la reducción de la prevalencia a niveles muy bajos, en los que se consideraba que el potencial de transmisión es muy limitado.

Si es verdad que esta meta no se logró en términos absolutos en el año 2000, se ha dado en estas últimas décadas un paso gigantesco y hemos pasado de una falta de tratamiento a una poliquimioterapia eficaz que ha curado a 10 millones de enfermos y de 122 países endémicos, desde el inicio de la PQT/OMS, se ha pasado el año 2004 a solo 9 en esa condición a nivel mundial. En América Latina solo persisten con prevalencia nacional superior a un caso por cada 10 mil habitantes Brasil y Paraguay.

En el Perú, de acuerdo con la información de la Estrategia Sanitaria Nacional de Control y Prevención de Tuberculosis Componente Lepra del MINSA, de los años 2000 al 2007 se han diagnosticado un total de 322 casos y para el año 2007 se reportaron 21 casos de lepra a nivel nacional, lo que representa solo una tasa de 0.06 por 10 mil habitantes. En el Laboratorio Nacional Referencial de Lepra (INS /MINSA), a nuestro cargo, durante el decenio 1989- 2009 hemos diagnosticado, tratado y mantenido bajo control solo a 19 pacientes de lepra.

Con estas alentadores cifras, el año 2005, por Resolución Ministerial Nº 994-2005/MINSA, se aprobó la Norma Técnica de Salud para la Eliminación de la Lepra en el Perú, con el objetivo de mantener las tasas de eliminación en las zonas endémicas del país y su futura erradicación, considerando todavía como zona endémica a Ucayali y Loreto y con menos importancia Huánuco, San Martín y Amazonas. En Apurímac y Cajamarca (Jaén) existe la posibilidad de contar con una prevalencia escondida que está bajo vigilancia y que obliga a no bajar la guardia frente a esta peligrosa enfermedad, en la cual está demostrado que existen, al igual que con la tuberculosis, casos resistentes a la medicación actual.

Nosotros recibimos ocasionalmente pacientes procedentes de la Selva Amazónica con formas de lepra multibacilar (muy contagiosos), incluso estados reaccionales y que no han sido diagnosticados ni tratados adecuadamente en sus lugares de origen, tanto por desconocimiento médico como por el relajamiento de la vigilancia sanitaria, por lo que no figuran en las estadísticas del MINSA y al alojarse en los pueblos jóvenes de Lima en condiciones precarias y de hacinamiento representan un serio peligro sanitario, ya que la conducta actual de no aislamiento de estos pacientes en las fases contagiosas de esta enfermedad permite la posibilidad de que se propague la lepra en Lima, enfermedad que desapareciera hace muchos años.

AVANCES EN DERMATOLOGÍA: LA COMPLEJA INTERACCIÓN ENTRE SER HUMANO, VIRUS Y MEDIO AMBIENTE ^(4-5-6)

Son muchos los avances que han se han hecho en las últimas décadas sobre el rol de los virus en diferentes entidades dermatológicas. Desde las alteraciones de la inmunidad hasta los procesos linfo-proliferativos y tumorales, sobran los ejemplos del rol que juegan diferentes virus en la patogenia de diversas entidades. A continuación detallaremos algunos de esos ejemplos.

El HTLV-1 (por sus siglas en ingles “Human T-cell Lymphotropic Virus”) fue el primer retrovirus detectado en humanos; el HTLV-3, descubierto años después, sería luego rebautizado VIH (o HIV, por el inglés “Human Deficiency Virus”). Esta familia de virus RNA infectan a los linfocitos T del sistema inmune y aprovechan la maquinaria de la propia célula infectada para reproducirse y perpetuarse. El HTLV-1 fue aislado primero como agente causal de leucemias y linfomas en adultos, tanto en Asia como el Caribe. Años después se le asoció a trastornos neurológicos auto-inmunes (la llamada paraparesia espástico tropical) y en los noventa a una forma particular de eczema, muy similar a la dermatitis atópica, que se veía en forma endémica en niños jamaiquinos, afectando sobre todo al cuero cabelludo, a la cara y a las zonas intertriginosas de cuello y axila. Esta condición ha recibido el nombre de dermatitis infectiva (DI) y es a partir del año 2000, que se empieza a reconocer casos de DI en nuestro medio. Cabe resaltar los múltiples trabajos de investigadores peruanos que han establecido a través de estudios epidemiológicos y clínicos la importante presencia que tiene este virus en nuestra población, sobretodo en zonas alto andina, y en grupos emigrantes en las áreas urbanas de la costa peruana. Estos mismos grupos de investigación son los que han establecido el rol primordial de la lactancia materna como la ruta más importante de contagio en nuestra población, por sobre las vías de transmisión horizontal como el contagio por vía sexual o por productos hematológicos contaminados.

La DI es una condición extremadamente interesante desde el punto de vista inmunológico, puesto que establece un modelo de reacción inflamatoria de tipo espongiótica, única a un órgano como la piel, con la diferencia de que es inducida por un virus y no por factores hereditarios o ambientales (como lo es la dermatitis atópica). A la DI se le suman, además, otros ejemplos de disfunción inmunológica cutánea, como son la sarna costrosa y la dermafitosis extensa, causadas también por la presencia del virus en los linfocitos T de los pacientes afectados. Las cosas se hacen más interesantes cuando a esto se suman las observaciones sobre las diferentes expresiones de procesos linfoproliferativos inducidos por el HTLV-1. Como se mencionó líneas arriba, el HTLV-1 se asoció inicialmente a formas severas, graves de leucemia y linfoma de células T. Como era de esperarse en un país con un porcentaje significativo de alrededor de 1% de población infectada, estas formas de malignidad hematológica no son infrecuentes en los servicios de oncología clínica en nuestro medio. Sin embargo, el espectro de las manifestaciones clínicas de la enfermedad linfoproliferativa causada por el HTLV-1 se amplía día a día. Las formas cutáneas puras de la enfermedad, conocida por sus siglas en inglés ATLL (“Adult T- cell Leukemia Lymphoma”) pueden imitar enfermedades clásicas de la dermatología, tales como la micosis fungoides o presentar erupciones papulares, nodulares o tumorales que desconcertarían al más entrenado ojo clínico. Estas formas subagudas o crónicas, lentamente progresivas (conocidas en inglés como formas "smoldering"), no son reconocidas habitualmente por los dermatólogos y solo ante la evidencia histopatológica de una proliferación de células T y consecuente evaluación del status serológico para el HTLV-1, es que son reconocidas como parte del espectro de los ATLL. Su detección temprana y el seguimiento a largo plazo nos dan una oportunidad única para experimentar con tratamientos dirigidos más a controlar la presencia del virus en el organismo que a destruir la célula proliferante, en este caso el linfocito T.

El virus de Epstein-Barr (EBV) es otro virus linfotrópico, conocido en la medicina actual como capaz de inducir enfermedad infecciosa aguda (la mononucleosis infecciosa) y también enfermedad linfoproliferativa (el linfoma de Burkitt). Desde hace muchos años se sabía de la existencia de formas muy particulares de linfoma que se veían con inusual frecuencia en dos regiones en particular, Asia y Latinoamérica. Este linfoma era característicamente una proliferación de células T y natural killer y afectaba la región nasal, tanto en la mucosa como en la piel, de la pirámide nasal y zonas aledañas. En el Perú, en particular, la enfermedad fue ampliamente estudiada por el Dr. Pedro Weiss, de allí que se conocía localmente como linfoma de Weiss, aunque en la literatura internacional se le conoce más como linfoma T-NK nasal. Hoy hay ya suficiente evidencia clínica, validada en diferentes estudios, que permite afirmar que este linfoma es sin duda alguna relacionado al EBV. Los países latinoamericanos donde se ha detectado con mayor frecuencia los casos son México y Perú, y también es frecuente en países asiáticos, lo que se concatena con el acápite a seguir.

En los noventa se empieza a hablar en Latinoamérica de una nueva entidad, que se mueve entre lo inflamatorio y lo neoplásico, que afecta a la población infantil y que se caracteriza por presentar edema facial crónico y que se acompaña de lesiones ulcerativas faciales que autoinvolucionan para dejar cicatrices varioliformes. La enfermedad sigue un curso crónico, recidivante y progresivo, y por estar localizada de preferencia en zonas fotoexpuestas, se le relaciona con una de las fotodermatosis clásicas conocida como hidroa vacciniforme. Descrita inicialmente en México con el nombre de paniculitis y vasculitis edematosa y cicatrizal (como enfermedad inflamatoria), se transforma luego en entidad neoplásica y recibe el nombre de linfoma tipo hidroa. Tres hechos deben resaltarse en este punto: de nuevo, la enfermedad afecta también a células T; segundo, claramente se asocia a evidencia de una infección activa por el EBV; y tercero, la misma entidad, con diferentes nombres y bajo diferentes interpretaciones, estaba siendo descrita en los años precedentes en países de Asia como Japón, Corea y China. La relación con el EBV da pie para que diferentes investigadores empiecen a observar evidencia de infección crónica por EBV en procesos tan diversos como hipersensibilidad a picaduras de mosquito e incluso en casos de hidroa vacciniforme clásica. Así, hoy en día se habla de un estado crónico de infección por EBV (la enfermedad crónica activa por EBV o CAEV), donde el paciente se mueve en un espectro de enfermedad que puede abarcar lo inflamatorio, una mezcla de inflamatorio y linfoproliferativo o un proceso francamente neoplásico, con todas las características de un linfoma que pueden acabar en una fatal y masiva hemofagocitosis. No podemos dejar de subrayar la particularidad geográfica de la distribución de la enfermedad: Asia y Latinoamérica, lo que nos lleva a la hipótesis del rol factor genético sumado a la infección por EBV como desencadenante de particulares procesos linfoproliferativos y neoplásicos, llámese linfoma NK, linfoma tipo hidroa o CAEV.

Otro ejemplo del rol de los virus en procesos dermatológicos tumorales es el sarcoma de Kaposi (SK). Esta condición, descrita por Moritz Kaposi en 1875, fue una condición relativamente rara, que clásicamente afectaba a varones de poblaciones judías, de zonas del Mar Mediterráneo. Aunque clasificado dentro de los sarcomas, se diferenciaba de otros tumores malignos de extirpe vascular como el angiosarcoma, por su menor agresividad y su rara aunque particular ocurrencia en situaciones de inmunodeficiencia. Es en los ochenta, con el surgimiento de las formas epidémicas observadas en Nueva York en pacientes varones jóvenes con conducta homosexual, que se plantea ya la posibilidad de una etiología infecciosa probablemente viral en el contexto de una gran inmunodeficiencia producida por otro virus, el VIH. Para 1994, Chang y Moore logran el secuenciamiento de un DNA viral de las lesiones de SK. Hoy en día es aceptado que todas las formas clínicas de SK, sean clásicas, endémicas o relacionadas a inmunodeficiencia o infección por VIH, están relacionadas con diferentes serotipos del herpesvirus humano 8 (HHV 8), un gamma herpesvirus, relacionado al EBV. Investigadores peruanos han hecho contribuciones importantes en este campo.

Precediendo por muchos años a la llegada del VIH al Perú, el SK no era una neoplasia tan rara en los servicios oncológicos peruanos; más llamativo aún era que la población afectada no era de origen europeo sino andino, y que las formas clínicas atípicas, usuales en el contexto de la infección por VIH pero raras en la forma clásica, no eran tan raras en nuestro medio. Pequeños estudios epidemiológicos en bancos de sangre de donantes peruanos permiten afirmar que nuestra población tiene un porcentaje significativo de pacientes seropositivos para el HHV 8, lo que explica las observaciones clínicas previamente descritas. En la actua lidad hay grupos de interés dedicados a profundizar conocimientos en esta área nueva de investigación.

Algo similar ha ocurrido recientemente con un tumor cutáneo poco frecuente de extirpe neuroendocrina: el carcinoma de células de Merckel (CCM). Esta neoplasia agresiva, aparece en la región de cabeza y cuello de pacientes adultos mayores con marcado daño solar y se caracteriza por un curso bastante agresivo y muchas veces fatal. La célula neoplásica implicada, la célula de Merckel, se considera parte del sistema neuroendocrino cutáneo, y guarda semejanzas con los carcinomas de células de avena de origen pulmonar; se ha asociado a estados de inmunodeficiencia con disfunción de linfocitos T. Tan reciente como febrero del 2008, Chang y Moore, los mismos investigadores que descubrieron el rol del HHV 8 en SK, reportan el hallazgo de genoma viral en el carcinoma de Merckel. El virus aislado es clasificado dentro de la familia de los poliomavirus y recibe el nombre de Merckel cell poliomavirus (MCPyV). En el corto tiempo transcurrido, numerosas publicaciones confirman el hallazgo repetido de DNA viral en CCM en diferentes partes del mundo. Nos encontraríamos así ante un nuevo ejemplo de un virus, esta vez de tipo DNA, causando neoplasia, en este caso carcinoma, en el contexto de inmunosupresion y quedando por dilucidar el rol de del fotodaño como factor cocarcinogenético.

Estos cuatro ejemplos de virus induciendo enfermedad inflamatoria o neoplásica que compromete la piel nos dicen mucho del futuro de la medicina: una interacción compleja de diferentes especialidades, como la dermatología, patología, infectología y virología que nos recuerda los esfuerzos de los físicos por unificar las complejas leyes que rigen la interacción del universo. Las enfermedades no ocurren en campos exclusivos ni auto excluyentes; ocurren en un contexto complejo de tres vértices: el ser humano, otros organismos vivientes y el medio ambiente . Es desde el centro del triángulo y no desde uno de los vértices en que se tiene la visión más completa del problema. Como médicos e investigadores aprendamos a trabajar juntos, independientemente de donde vengamos, seamos clínicos o investigadores de laboratorio, seamos dermatólogos o patólogos. Solo así estaremos en la posición adecuada para descifrar los acertijos que la medicina nos plantea día a día.

NUEVOS RECURSOS TERAPÉUTICOS PARA LA PSORIASIS ^(7-8-9)

La psoriasis es una afección dermatológica cosmétimente desagradable y muy frecuente, que la padece entre el 2% y el 3% de la población mundial, sin distinción de sexo, edad, ni raza. Esta afección es producto de un defecto inmunológico congénito y se manifiesta por lesiones eritemato escamosas, predominantemente en piel de codos, rodillas, regiones sacrocoxígeas, cuero cabelludo, uñas y en las formas inversas en genitales y pliegues. Las lesiones son de evolución crónica, ocasionalmente se generalizan llegando a presentar la forma de eritrodermia psoriásica. Puede afectar las articulaciones, dando el cuadro clínico de psoriasis artropatía (artropatía psoriásica o artritis psoriásica) que presenta formas clínicas diversas, algunas raras mutilantes o anquilosantes.

Las manifestaciones psoriásicas son desencadenadas por infecciones bacterianas, stress emocional, enfermedades virales y factores aún desconocidos que actúan como detonadores, provocando una cascada de respuestas inmunológicas con expresión inflamatoria y proliferativa cutánea que hacen evidentes clínicamente las placas psopsoriásicas.

En la antigüedad, a los pacientes con las formas graves de psoriasis se les estigmatizaba, excluía y con la designación de portadores de "lepra blanca", se les aislaba injustamente del contacto social. Actualmente, con los nuevos avances en los conocimientos inmunológicos, se ha logrado una explicación científica de los fenómenos naturales que determinan este defecto personal, no contagioso del comportamiento cutáneo y existen recursos terapéuticos que permiten, mediante un adecuado monitoreo inmunológico, el control de las formas aún más severas de este defecto inmunológico.

La psoriasis es para el dermatólogo práctico un desafío a su capacidad médica, retándolo a la aplicación de sus conocimientos científicos actualizados que en estos últimos 30 años han logrado avances espectaculares y a su arte en el manejo psicológico y cosmético del problema.

La terapia sistémica de la psoriasis que es requerida cuando las medidas tópicas no han resultado satisfactorias ha progresado enormemente, gracias a la investigación realizada por los laboratorios farmacéuticos de investigación científica y los aportes de los nuevos conocimientos inmunológicos, relegando al olvido las antiguas terapéuticas sumamente tóxicas, como el arsénico, en su forma de componentes inorgánicos (arseniato de potasio-licor de Fowler en gotas orales o el arseniato de sodio sub cutáneo) o bajo la forma de compuestos orgánicos trivalentes (neosalvarsán endovenoso), pentavalentes (cacodilato de sodio VIM) o, entre otros, la administración de mercuriales (cianuro de mercurio en solución acuosa endovenosa). El mercurio tuvo durante milenios una amplia difusión terapéutica en prescripciones orales o inyectables para un sinnúmero de afecciones dermatológicas, gozando de la confianza de destacados médicos de la antigüedad. El mercurio fue el primero y por muchos siglos el único agente terapéutico para el tratamiento de la sífilis. Las unturas mercuriales fueron introducidas por los médicos árabes hacia el año 1.000 DC para las enfermedades crónicas de la piel y fueron extensamente utilizadas, particularmente para la psoriasis.

La gran revolución en el tratamiento de la psoriasis se inicio el año 1950 con el ingreso al arsenal terapéutico moderno de los corticoides y, posteriormente, en 1973, con el empleo de los retinoides aromáticos (etritenate - acitretin); en 1975, con el metotrexate; el año 1979 con la primera comunicación del uso de la ciclosporina A, el uso ocasional del mofetil micofenolato, de la azatioprina y por último, desde 1998 con el inicio de la terapéutica biológica.

Medicamentos inmunomoduladores que actúan frenando la actividad biológica de linfocito T4 han sido usados para frenar la respuesta inmunológica y, conjunta mente con procedimientos y sustancias que regulan la proliferación y diferenciación epitelial así como drogas citotóxicas, constituyen el arsenal terapéutico con el que actualmente se cuenta para controlar la psoriasis.

La fototerapia con UV de banda angosta, la fotoquimioterapia (PUVA), el metotrexate, la ciclosporina A, el acitretin, en terapias sistémicas únicas o en forma rotativa son recursos terapéuticos de uso frecuente y de gran utilidad en psoriasis.

La ciclosporina A, droga inmunomoduladora que actúa frenando la actividad biológica de linfocito T4, usada en trasplantes de órganos para controlar el rechazo y en enfermedades neoplásicas, se usa en psoriasis para frenar la respuesta inmunológica que causa la expresión clínica de la psoriasis. La ciclosporina A (CyA), desarrollada inicialmente como un agente antimicótico, fue extraída, en 1969, por investigadores suizos de un hongo geofílico procedente de tierras de Noruega.

Actualmente se cuenta, aunque a un costo muy elevado todavía y utilizados bajo estricta vigilancia médica especializada, por las estrictas exigencias para su indicación y sus potenciales riesgos, con agentes de la nueva "terapia biológica", que actúan específicamente en blancos determinados de la respuesta inmune y tienen la ventaja de lograr una respuesta terapéutica rápida y con administración 1 a 2 veces por semana y aún más distanciada.

Los productos biológicos utilizados en psoriasis se ubican en dos grandes grupos de acuerdo a los blancos en los que actúan en la cascada inmunológica que se presenta en esta afección, unos son proteínas de fusión o anticuerpos monoclonales contra citoquinas y los otros son neutralizantes específicos del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Entre estos últimos tenemos el infliximab ("Remicade"), anticuerpo monoclonal quimérico, murino/humano, el etarnercept ("Embrel"), proteína de fusión obtenida por ingeniería genética, el adalimumab ("Humira"), anticuerpo monoclonal humanizado. Como anticuerpos contra células B teníamos el efalizumab ("Raptide"), anticuerpo monoclonal recombinado humano, que ha sido retirado últimamente del mercado por severos efectos indeseables y el alefacept ("Amevive"), proteína de fusión humanizada. Recientemente ha salido un último biológico belga que actúa sobre las interleuquinas 12-23 el ustekinumab ("Stelaren"), que solo requiere 4 aplicaciones al año.

Existe un gran número de productos biológicos que se encuentran en prueba o a la espera de ser autorizados por la FDA Americana para ser empleados en psoriasis, habiendo sido los primeros aprobados el infliximab y el etarnercept el año 1998 - 99 y a partir del año 2003 se autoriza el uso de los otros mencionados.

Para el uso tópico, la corticoterapia, los derivados de la vitamina D3 (cacipotriol, calcitriol y tacalcitol) y la inmunoterapia tópica con tacrolimus y un retinoide, el tazarotene, son recursos terapéuticos que se agregan al control de las manifestaciones cutáneas.

MODIFICADORES DE LA RESPUESTA INMUNE Y SU IMPORTANCIA EN LA TERAPIA DERMATOLÓGICA ACTUAL

La introducción en el arsenal terapéutico de los nuevos medicamentos con capacidad inmunomoduladora ha representado un invalorable apoyo al control de muchas enfermedades dermatológicas, en los que el componente inmunológico es determinante de la afección o es un factor importante en su mecanismo etiopatogénico, empleándose de acuerdo a la afección preparaciones farmacéuticas de uso tópico en lociones, cremas o ungüentos, aplicados directamente sobre la lesión en forma libre u oclusiva; y preparaciones para uso sistémico por vía oral o parenteral (subcutánea, intramuscular o endovenosa), o en infiltraciones intralesionales.

Los corticoides de uso tópico o sistémico son los inmunomoduladores con capacidad antiinflamatoria de más frecuente uso, bajo la forma de glucocorticoides de acción corta, como la cortisona y la hidrocortisona, los de acción intermedia como la prednisona, la prednisolona, la metilprednisolona, y la triamcinolona, o de acción lenta como la dexametasona, la betametasona y la fluocinolona.

Entre los inhibidores de la división celular llamados también antimetabolitos, se emplea el metotrexate por vía sistémica en dosis de 25 mg semanales hasta totalizar 1.5 a 4 g ó más, de acuerdo a la experiencia médica, es empleado principalmente en psoriasis pero también en papulosis linfomatoide, pénfigo, penfigoides, vasculitis, etc. La azatioprina en dosis de 50 a 150 mg/día (2.5 mg/kg/ día) se emplea en penfigo, penfigoides, LES, polimiosistis, granulomatosis de Wegener, etc. El mofetil, micofenolate en dosis de 500 mg a 1 gr/día (30 mg/kg/día) se emplea en penfigo, penfigoides, necrolisis epidérmica toxica, piodermitis gangrenosa, psoriasis, liquen plano, etc. La ciclofosfamida es un fármaco antineoplásico que tiene propiedades inmunosupresoras, pertenece a la familia de los llamados agentes alquilantes, en dermatología se emplea en micosis fungoide y otros linfomas, en granulomatosis de Wegener, enfermedades ampollares, síndrome de Behcet. El 5 - fluorouracilo en preparados tópicos al 5% es uno de los tratamientos de elección para las queratosis actínicas y carcinomas superficiales. La inactivación fotodinámica es otro recurso terapéutico en este grupo.

El imiquimod tópico en crema al 5% aprobado en 1997 por la FDA para el tratamiento de los condilomas genitales, (tratados tradicionalmente con extractos de resina de podofilina y ablación quirúrgica), el año 2004 fue aprobado para el tratamiento de las queratosis actínicas y otras afecciones proliferativas de piel y mucosas.

La talidomida, que causara tantas víctimas por su uso en mujeres embarazadas, con producción de severas deformidades fetales que determinaron la prohibición de su uso y severas sanciones económicas a la casa productora, es actualmente un recurso inmunomodulador de primer orden en el control de las reacciones lepróticas tipo 2 (Eritema nodoso leprótico) de las estomatitis severas antes intratables, de la enfermedad de Behcet, LED, prúrigo nodulares, sarcoidosis e incluso como tratamiento paliativo en enfermedades tumorales como el mieloma múltiple y el sarcoma de Kaposi.

Otros recursos inmunomoduladores empleados en diferentes afecciones dermatológicas son la colchicina, producto de extracción de una planta el "azafrán de las praderas", las sales de oro, así como la inmunoglobulina endovenosa.

Pero el más reciente avance en inmunomodulares son los medicamentos que específicamente actúan en blancos determinados de la respuesta inmunoreactora, estos constituyen los llamados medicamentos biológicos, producto de sofisticadas investigaciones, muchos de ellos se encuentran en proceso de ingresar al mercado y de los cuales nos hemos ocupado en lo que a la terapia dermatológica se refiere, en el capitulo de psoriasis de eses articulo y aquí solo lo reseñamos: el retuximab, autorizado por la FDA americana el año 1997 para el tratamiento del linfoma a células B y usado con relativo éxito en el tratamiento del penfigo recalcitrante. El infliximab ("Remicade") autorizado el año 1998 -99 para la enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea y psoriasis. El etanercept "Embrel" autorizado el año 1998-2002-2004, para la artritis reumatoidea, psoriasis artropática y psoriasis en placas. El alefacept ("Amevive") autorizado el año 2003 para la psoriasis en placas. El efalizumab ("Raptide") autorizado el año 2003 para la psoriasis en placas y recientemente retirado por severos efectos secundarios. El adalimumab ("Humira") y, recientemente se está colocando en el mercado un nuevo medicamento biológico belga el ustekinumab ("Stelari").

Toda esta medicación biológica de gran efectividad terapéutica pero limitativa en su uso por su elevadísimo costo es una esperanza de recursos terapéuticos nuevos de gran valor para la dermatología, que se suma al gran arsenal terapéutico que en estos últimos 30 años se ha puesto a disposición de la terapia dermatológica conjuntamente con los antiinflamatorios no esteroideos y antihistamínicos que actúan a otros niveles de la respuesta orgánica.

ROL DE LA DERMATOLOGÍA EN EL CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS- SIDA) EN ESTOS ÚLTIMOS 30 AÑOS

La dermatología como especialidad médica ha estado tradicionalmente vinculada con las enfermedades de transmisión sexual (venereología), tan es así, que muchas de las asociaciones médico científicas europeas, cátedras universitarias y servicio asistenciales, llevaban y algunos lo conservan hasta ahora, el nombre de "Dermatología y Venereología", "Dermatología y Sifilografía", "Dermatología y Enfermedad de Transmisión Sexual" y los avances en las medidas de control, atención de los pacientes y conducción terapéutica con los recursos que la industria farmacéutica de investigación ha ido poniendo en sus manos, ha estado bajo la responsabilidad de médicos dermatólogos; hasta que últimamente y sobre todo desde el advenimiento el año 1982 del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH- SIDA) han ido participando en algunos casos, como en este último, en forma predominante otras especialidades médicas, como la infectología y las relacionadas con estas afecciones como la urología, la ginecología y la epidemiología.

Todas las enfermedades de transmisión sexual a las que los infectólogos denominan ahora infecciones de transmisión sexual tienen expresiones predominantes en piel y/o mucosas, como es el caso de: la pediculosis pubis (ladillas), producida por el piojo Phthirus pubis; el herpes genital, la condilomatosis venérea (papobavirosis), la gonorrea, la donovanosis o dando manifestaciones en piel en alguna o varias fases de su evolución, como es el caso de la sífilis venérea o la linfogranulomatosis venérea (clamidiasis).

Así es como todas estas afecciones, que son además del campo de la dermatología sanitaria, han sido y lo siguen siendo, aunque en términos últimamente decrecientes, responsabilidad del dermatólogo, en colaboración con otras especialidades, cuando el caso lo requiere.

Los aportes decisivos durante estos últimos 30 años de los laboratorios farmacéuticos, que mediante rigurosas investigaciones lograron la producción de quimioterápicos y antibióticos cada vez más efectivos, han logrado minimizar, hasta lograr un nivel de adecuado control médico y sanitario, a todas las enfermedades de transmisión sexual, comenzando con las de menos significación que antes requerían tediosos tratamientos, como la pediculosis pubis, que actualmente se elimina con una sola dosis de ivermectina; o, lo que es más trascendente, la temible sífilis venérea que azotaba el continente europeo por la propagación llevada por los conquistadores españoles a sus ciudades natales, produciendo una inexorable evolución con lesiones que se iniciaba en la piel con el chancro sifilítico y avanzaba a un secundarismo con lesiones cutáneas y mucosas altamente contagiosas, para terminar inexorablemente con compromiso multiorgánico predominantemente en el sistema cardiovascular (aortitis luética) y del sistema nervioso central (tabes dorsal y parálisis general progresiva) y gomas mutilantes. Inicialmente y como un hallazgo después de muchas pruebas farmacológicas se encontró y utilizó el Salvarsán arsenical endovenoso muy tóxico y el yodobismutato de quininina (quinbi), con resultados terapéuticos dudosos. El advenimiento de la penicilina, particularmente en su presentación benzatínica, ha conseguido tratar con una sola inyección la primo infección sifilítica y curar microbiológicamente las fases secundaria y terciaria, así como controlar la sífilis neonatal con esquemas terapéuticos ya establecidos con unas cuantas inyecciones o, en su defecto, utilizando para la curación antibióticos alternativos (tetraciclinas, eritromicinas y otros).

Otras infecciones de transmisión sexual como la gonorrea puede ser curada con antibióticoterapia habitualmente en dosis únicas de derivados penicilinicos, espectinomicinas y otros; igualmente el chancro blando, las clamidiasis (linfogranuloma venéreo, enfermedad inflamatoria pélvica) y la donovanosis se cura actualmente con antibióticos.

Para el herpes genital se cuenta con una terapia supresiva con el Aciclovir que distancia o interrumpe la recurrencia.

En el caso del condiloma genital (papillomavirus) que actualmente se ha demostrado que es el agente causal del cáncer cervical en un gran número de mujeres, se cuenta recientemente con vacunas especificas bivalentes (Gardasil) para la cepa 16 y 18 y tetravalentes para las otras cepas que actúan ofreciéndose la posibilidad de prevenir esta neoplasia que mata a muchas personas del sexo femenino. Para el tratamiento de las lesiones cutáneas la dermatología cuenta con diversos recursos tópicos y recientemente con un inmunomodulador eficaz como el imiquimod. Con estos recursos terapéuticos podemos afirmar que la dermatología, la urología, la ginecología y la oncología tienen eficaces recursos terapéuticos para su control.

En el año 1981 el mundo se vio sorprendido por el ingreso de una severa enfermedad que bloqueaba el sistema inmunológico del enfermo y lo mataba en un periodo corto de 2 años. Mediante un increíble esfuerzo y en una lucha contra el tiempo, ya que la enfermedad se propagaba rápidamente en el mundo, se demostró que el agente causal era un retrovirus y su transmisión era fundamentalmente por transmisión sexual. Nuevamente la dermatología, la infectología y la medicina interna en general, con la enorme colaboración de destacados investigadores científicos (Montanier y Gallo), consiguieron la identificación del virus causal y pos teriormente, unos 20 años después, se logró una medida terapéutica denominada TARGA (Terapia Anti Retroviral de Gran Actividad) que, combinando por lo menos 3 agentes antivirales adecuadamente administrados, permite mantener en buena condición de salud indefinidamente a los pacientes con SIDA en condición de portadores pero con CD4 en cifras adecuadas y una muy baja carga viral, eliminando además su potencialidad de contagio.

AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ EN ESTOS ÚLTIMOS AÑOS

El grupo de afecciones seborreicas como expresión de alteraciones de las glándulas sebáceas y del aparato pilosebáceo de las zonas seborreicas (cara, cuero cabelludo y pliegues) comprende manifestaciones patológicas que se expresan, a través de la vida, desde la infancia, como la dermatitis seborreica de lactante, el acné predominantemente en la pubertad, dermatitis seborreica y rosácea en la edad media de la vida, conjuntamente con otras patologías, como el rinofima y las alopecias seborreicas del adulto hasta el acné senil; existiendo entre ellas factores etipatogénicos comunes y, por lo tanto, conductas terapéuticas coincidentes.

El acné es producido por una alteración del aparato pilosebáceo con presentación patológica de hiperqueratosis del ostium folicular que determina un tapón corneo (comedón), retención del sebo producido por la glándula sebácea anexa al que se agregan microorganismos lipofílicos bacterianos como el Propionibacterium acnés, Staphilococus epidermides y aún otros patógenos como el Staphylococus aureus, asi como la presencia en ese medio de ácaros (Demodex folicolorum) y hongos levarudiformes, habitualmente saprofitos (Pitirosporum ovale), produciendo reacción inflamatoria superficial (pústulas) y si se hace más profunda desarrollando nódulos, quistes infectados y abscesos con secuelas cicatriciales indelebles. Se presenta clínicamente en cara y tronco bajo las formas iníciales de acné comedónico que evoluciona a acné pustuloso, nóduloquístico y aún a formas severas, como el acné conglobata y al acné fulminans con pustulosis cutánea, hiperostosis y osteítis (síndrome SAPHO).

El acné, en cuyo desarrollo se asocian numerosos factores etipatogénicos, se puede presentar en cualquier época de la vida, siempre sobre una piel constitucional y genéticamente seborreica. Existe el acné del recién nacido, por influencia hormonal materna. Así también tenemos el acné juvenil, que es el más frecuente, en el que juegan rol muy importante los receptores androgénicos de las glándulas sebáceas; este tipo de acné es muy frecuente y ponemos como ejemplo que en Francia afecta, de acuerdo con la información al respecto, al 72% de la población escolar, con un incremento de su prevalencia entre los 13 y 18 años de edad. Constituye el acné en todo el mundo y también en nuestro medio un porcentaje alto de la consulta dermatológica, cuya conducción terapéutica, sobre todo en las formas severas, ha sido y sigue siendo de difícil y prolongado manejo, en el que juega rol el factor alimenticio tan discutido, por el consumo excesivo de alimentos hipercalóricos, que actúan indirectamente por estimulación insulínica que funciona como un pro andrógeno.

Está demostrado el rol muy importante de la particición de la tensión emocional con una preocupante asociación con procesos depresivos, que pueden conducir, incluso, al suicidio y que requieren de la participación oportuna de un psiquiatra en el manejo de esta situación.

La conducción terapéutica clásica, a base de tratamientos tópicos, con limpiadores antiseborréicos, queratolíticos, antibióticos, retinoides, recursos físicos y su asociación con terapia sistémica, con antibióticos antibacterianos y antiandrógenos (cuando están indicados), se ha visto enriquecida en forma muy importante desde hace 20 años con el ingreso de los retinoides sistémicos, en particular la isotretinoina, que ha representado un importante vuelco positivo para el control y pronóstico de esta molesta afección.

La isotretinoina, derivada de la vitamina A, es administrada por vía oral en dosis terapéuticas de 1mg/ kg/ 24h, llegando a dosis totales de 120 a 150 mg/kg por serie, logrando suprimir la producción sebácea de la glándula sebácea quitándole el substrato nutricional a los microorganismos que la infestan, jugando de esta manera un rol antimicrobiano y antiflamatorio; adicionalmente su acción reguladora de la queratinización folicular a nivel del ostium folicular obstruido hace de ésta una medicación de elección para el acné y para diferentes manifestaciones seborreicas, siempre que se tenga en cuenta la prohibición de su uso en mujeres embarazadas por la acción teratogénica sobre el feto y los efectos secundarios, a veces severos, lo que requiere que su manejo sea realizado exclusivamente por médicos dermatólogos experimentados en su uso.

AVANCES EN EL CAMPO DE LA DERMATOPATOLOGÍA

La patología en general y la dermatopatología en particular se ha beneficiado mucho de los grandes aportes tecnológicos de los últimos años. Sin duda alguna, el desarrollo de las técnicas de inmunoperoxidasa y su aplicación diaria en el estudio de procesos neoplásicos y linfoproliferativos ha revolucionado la forma de diagnosticar dichos procesos.

Hemos evolucionado de basarnos en aspectos puramente morfológicos para definir por ejemplo la naturaleza epitelial de un tumor a definir esa misma naturaleza epitelial en base a constatar la presencia de citoqueratinas de diferente peso molecular en el citoplasma mismo de la célula proliferante. Otro ejemplo es la determinación de la naturaleza melanocítica de un tumor. Hoy no son uno sino varias proteínas las que se estudian como evidencia de dicha diferenciación, entre otras S-100, HMB 45 o Melan-A. Los tumores de células fusiformes pueden ser sometidos a múltiples estudios de inmunoperoxidasa, que permiten, en muchos casos, determinar ya sea un origen epitelial, melanocítico, muscular, vascular o neural.

La técnica de inmunoperoxidasa también se está aplicando con éxito al estudio de enfermedades infecciosas. En la sífilis, por ejemplo, la técnica de inmunoperoxidasa, es considerada más sensible, y bastante más especifica que complejas técnicas de tinción, como el Wartin-Starry. Se está experimentando en la actualidad con la aplicación de esta técnica en el estudio de otras enfermedades, como la leishmaniasis y las bartonelosis.

En el mismo sentido la aplicación de técnicas de biología molecular a la practica clínica nos ha permitido movernos a una dimensión diferente en el estudio de los procesos patológicos. Hemos migrado de ver tejidos, a ver células y hoy a una dimensión bioquímica donde lo que buscamos es la presencia de material nuclear; hoy buscamos ADN o ARN de virus, bacterias, hongos o protozoarios. Hoy nos fijamos en los genes que permiten diferenciar melanoma de piel expuesta al sol en forma continua, del melanoma de piel expuesta al sol en forma intermitente, o del melanoma acral.

Hay todavía desafíos pendientes: si bien los marcadores de proliferación (como el Ki 67) nos sirven como evidencia a favor de malignidad, no tenemos en nuestras manos aún las herramientas definitivas que nos permitan diferenciar sin dudas lo benigno de lo maligno. Podemos, por ejemplo en los procesos linfoproliferativos, determinar clonalidad, y, en base a ello, predecir hasta cierto punto el comportamiento biológico de una entidad dada. No es posible por ahora, aplicar el mismo principio a los tumores sólidos.

Los progresos se siguen dando día a día; nuevas técnicas aparecen en las revistas especializadas, y es casi imposible mantenerse al día con los avances científicos. Sin embargo, sigue patente la importancia de la comunicación entre clínicos y patólogos. Como en ninguna otra especiadad, el correlato clínico patológico en dermatología nos permite llegar a diagnósticos precisos, sobre todo en las enfermedades inflamatorias, con la pura comparación del pensamiento clínico con el patológico. En este caso en particular, la simple comunicación es la técnica más útil y económica para el más refinado trabajo diagnóstico; todo hace pensar que su vigencia se extenderá aun en las próximas décadas.

MISCELÁNEAS

AVANCES EN EL TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA MICOSIS HUMANAS ^(10-11)

Un gran número de enfermedades producidas por hongos en el hombre en sus manifestaciones de micosis superficiales como de micosis profundas, que hasta hace unos 50 años se consideraban en el grupo de enfermedades incurables como las onicomicosis, blastomicosis, histoplasmosis, micetomas, cromomicosis, etc., hoy logran ser curadas etiológica y clínicamente gracias al advenimiento de la nuevas terapias sistémicas para estas afecciones.

El tratamiento etiológico de las enfermedades en humanos producidas por hongos (micosis humanas ) se inició mucho más tardíamente que el control terapéutico de las infecciones bacterianas y paradójicamente comenzó precisamente con sustancias producidas en forma natural por hongos de la naturaleza; posteriormente, identificados sus principios activos con capacidad antimicótica contra hongos patógenos, luego fueron sintetizados y producidos masivamente por la industria farmacéutica .

Es así como la medicación sistémica se inicia el año 1950 con la nistatina en suspensión o como comprimidos orales para el tratamiento del muguet y de la candidasis del tracto digestivo; posteriormente, en 1957, la anfotericina B por vía endovenosa se emplea para la candidiasis granulomatosa y micosis profundas. En 1958 aparece la griseofulvina oral para la dermatomicosis, especialmente para las tiñas del cuero cabelludo. Desde 1979 se pone en el mercado el primer imidazólico diazólico, el ketoconazol antimicótico de amplio espectro, pero su limitada potencia, hepatoxicidad, interferencias gonadales e interacciones medicamentosas indeseables obligaron a continuar las investigaciones, lográndose a partir de 1983 los imidazólicos triazólicos itraconazol y fluconazol. Desde 1986 ingresa una alilamina, la terbinafina, con capacidad micocida, mayor selectividad para hongos filamentosos y baja toxicidad. Sin embargo, hasta el momento no se ha logrado con ninguno de estos medicamentos el éxito deseado de total efectividad, con ningún riesgo y sin efectos secundarios, a veces graves, e interacciones medicamentosas indeseables que obligan a una vigilancia médica exigente.

En la búsqueda de un antimicótico ideal, todavía no logrado hasta hoy, se cuenta con nuevos antimicóticos, como la anfotericina B liposomal, nuevos derivados azólicos, como el voriconazole, el pozaconazole y el rabuconazol y del grupo equinocandinas, que actúan sobre la pared celular, la caspofungina, la micofungina y la anidolafungina, entre otras.

CÁNCER DE PIEL, MELANOMAS Y FOTO PROTECTORES ⁽¹²⁾

En el siglo pasado, tal como lo afirma Carlos Sordo el año 2004, en un artículo publicado en la Revista Diagnóstico ⁽¹²⁾, las personas de piel blanca, en desconocimiento de los efectos negativos de la radiación ultravioleta solar en exceso, incrementaron sus actividades recreativas al aire libre y realizaban viajes en busca del sol para tener la piel bronceada y se relacionaba esta condición de estar "muy tostado" con un estrato social "alto". El conocimiento ulterior, durante estos últimos decenios, del enrarecimiento de la capa de ozono por efectos de condiciones varias, entre las cuales la actividad industrial tiene un papel predominante y el aumento de los cánceres de piel, alertó a los médicos y particularmente a los dermatólogos de los aspectos negativos de esta radiación ultravioleta incrementada por efecto de esa condición atmosférica.

La radiación solar y sus efectos negativos son acumulativos en la piel a través de la vida, constituyéndose en factores determinantes en pieles susceptibles para el desarrollo de cánceres de la piel (basocelulares y espinocelulares) y melanomas, estos últimos de alto riesgo y elevada letalidad, así como otros efectos negativos de foto daño; lo que determinó la adopción a nivel mundial de medidas preventivas, entre las cuales está el uso de fotoprotectores de uso tópico y aún sistémicos.

La industria farmacéutica puso a disposición del mercado un sinnúmero de fotoprotectores, en forma de cremas, lociones y geles con sustancias químicas o agentes físicos que actúan frenando el ingreso a la piel de las radiaciones ultravioleta nocivas, permitiendo, entre otras medidas de protección, un adecuado control de las reacciones solares agudas de fotosensibilidad y fototoxicidad, así como servir de apoyo a la terapia de enfermedades que empeoran con la radiación lumínica, como el lupus eritematoso, porfirias, xeroderma pigmentoso, herpes simple, fotoenvejecimiento, entre otras, y que, con modernas formulaciones mejoradas, permitirán hacer efectiva la prevención del cáncer de piel y melanoma, contribuyendo con ello a mejorar la calidad de vida de poblaciones en riesgo por esta condición ambiental.

LA DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Y SU CONTRIBUCIÓN AL CONTROL DE LA DERMATITIS ATÓPICA

ELa dermatitis atópica (DA) es una afección cutánea alérgica muy pruriginosa que afecta comúnmente a la niñez desde etapas tempranas ⁽¹³⁾. Es un proceso relacionado con una constitución atópica caracterizada clínicamente por asma, rinitis y dermatitis.

La dermatología pediátrica se ha visto beneficiada para lograr el control de esta frecuente y desesperante manifestación clínica infantil, que puede dar lugar a severos cuadros cutáneos, con los aportes nuevos de la inmunogenética y el conocimiento de la etiopatogenia alérgica de la enfermedad, en la que juegan rol la actividad linfocitaria por citoquinas inflamatorias y la participación predominante de la inmunoglobulina (IgE). La corticoterapia sistémica, en casos severos la ciclosporina y sintomáticamente los antihistamínicos, son herramientas terapéuticas incorporadas al alivio de este proceso crónico, en que la terapia local, con corticoides de baja potencia, inmunomoduladores (tacrolimus) y recursos fundamentales, sobre todo de humectación cutánea y reposición del manto ácido y de la cubierta lipoidica cutánea, son herramientas que la farmacopea actual pone actualmente a disposición.

PRECISIONES EN EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN (VERRUGA PERUANA)

Se conoce actualmente que el término de bartonelosis que se usa incorrectamente para referirse a la enfermedad de Carrión, incorpora un conjunto de agentes etiológicos bacterianos antes desconocidos que solo en humanos son responsables de numerosas afecciones que nada tienen que ver con la Enfermedad de Carrión. Actualmente se reconocen 25 especies de Bartonellas Sp. y de ellas 11 han sido identificadas como causantes de enfermedad en humanos (Ej.: la Bartonella hanselaie es productora de la enfermedad por arañazo de gato o angiomatosis bacilar).

Por esta razón, el Instituto Nacional de Salud del MINSA ha emprendido a través de su Comité Editor y la Revista de Medicina Experimental y Salud Pública una campaña defendiendo el nombre de Enfermedad de Carrión para la bartonelosis humana producida por la Bartonella baciliforme ⁽¹⁴⁾ solicitando a las revistas e instituciones peruanas que empleen el nombre correcto al referirse a esta enfermedad emblemáticamente peruana y se aprobó dirigirse por vía administrativa a la OMS para que en la nueva revisión que se está efectuando de la Clasificación Internacional de Enfermedades, en la que figura en su Novena Revisión (CIE9) y Décima Revisión (CIE10) la enfermedad de Carrión como sinónimo del titulo principal de bartonelosis sea cambiado por la denominación correcta con la jerarquía que le corresponde: enfermedad de Carrión y como sinónimo verruga peruana.

A esta propuesta asumida por el INS/MINSA y dispuesta a nivel del Organismo Central para que sea aplicada en todas las dependencia del MINSA a nivel nacional, se han adherido las Facultades de Medicina de la Universidad Mayor de San Marcos, la Universidad Ricardo Palma y la Sociedad Peruana de Historia de la Medicina, entre otras instituciones y personalidades; esperamos que en los próximos años se formalice universalmente esta denominación por ser absolutamente legítima.

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1 Médico especialista en Dermatología y Medicina Tropical. Profesor Emérito de la Universidad Mayor de San Marcos (UNMSM). Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública INS/MINSA .
2 Médico especialista en Dermatología - Dermatopatólogo. Profesor Asociado, Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UCPH). Director de la Folia Dermatológica Peruana (Circulo Dermatológico del Perú - CIDERM - PERÚ).