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| Evaluación del deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad de Parkinson mediante el test de dibujo del reloj Erik Alberto Guevara Silva (1), Martha Flores Mendoza (2), Luis Torres Ramírez (3) Resumen Introducción: Palabras clave: Demencia, deterioro cognitivo, Parkinson, test del dibujo del reloj. Introduction: Parkinson disease (PD) is a neurodegenerative disorder in which cognitive impairment may be present mainly in advanced stages. The objective of the present study was to assess the cognitive profile of these patients by the clock drawing test (CDT). Population and methods: A cross-sectional and observational study was conducted. Patients with PD hospitalized from january to april 2008 at the Department of Neurodegenerative Diseases Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas were clinical and neurologically evaluated, and then the TDR was administered. Results: Thirty-five patients were included (20 females and 15 males), the mean age was 59 years, and SD 10,8. There were 6 patients (17,1%) with dementia according to DSM-IV, their mean CDT score was 8,7, and SD 6; the other 29 (82,9%) patients were no demented and their mean CDT score was 15,9, and SD 2,6; this difference was statistically significant (p < 0,05). The TDR scores showed an inverse relationship with age and severity of the disease, and were higher in patients with higher school level. Conclusions: The CDT is a useful tool as a component of the basal neuropsychological assessment to discriminate PD patients with and without dementia. Se diseñó un estudio observacional de corte transversal que incluyó a todos los pacientes con el diagnóstico de EP, en base a los criterios establecidos por el Banco de Cerebros de Londres (8), hospitalizados durante los meses de enero a abril del 2008 en el Departamento de Enfermedades Neurodegene- rativas del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Se excluyeron del estudio pacientes con otras causas evidentes de demencia, enfermedades psiquiátricas, historia de consumo de drogas o alcohol y aquellos que tomaron benzodiacepinas o hipnóticos 24 horas antes de la evaluación. También se excluyeron a los pacientes analfabetos y con menos de 4 años de estudio. Se han considerado 6 niveles de escolaridad: primaria incompleta (hasta 5 años), primaria completa (6 años), secundaria incompleta (7-10 años), secundaria completa (11 años), superior incompleta (12-14) y superior completa (más de 14 años). Los pacientes y/o familiar responsable aceptaron por escrito la participación en este estudio. Los pacientes debían estar en estado ‘on’ (bajo efecto de la medicación antiparkinsoniana) al momento del examen clínico, se hizo énfasis en la evaluación de las funciones cognitivas, luego se les administró el TDR. El diagnóstico de la EP se estableció en base a los criterios del Banco de Cerebros de Londres. La severidad de la enfermedad se midió con las escalas UPDRS-III y de Hoehn & Yahr. Luego de la evaluación neurológica, se hizo el diagnóstico de demencia en base a los criterios de la DSM IV. Test del dibujo del reloj La realización del TDR se ha llevado a cabo en dos etapas: Condición experimental del TDR “a la orden” (TRO) A cada sujeto se le presentó un papel en blanco, un lápiz y un borrador, y se dio la siguiente instrucción: “Me gustaría que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en él todos sus números y cuyas manecillas marquen las once y diez. En caso de que se equivoque le damos este borrador para que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándole toda la atención que le sea posible”. A cada sujeto se le repitió la instrucción las veces que se consideró necesario para que la comprendiera, no se le volvió a repetir durante la ejecución del dibujo. Si transcurrido algún tiempo el paciente se detenía y faltaban algunos de los elementos del reloj, se les preguntaba si estaba terminado su reloj. En caso afirmativo pasamos a la siguiente etapa. En caso contrario, se les concedía un plazo de tiempo adicional para completar la tarea. Ahora a cada sujeto se le entregó una hoja en posición vertical, con un reloj impreso en el tercio superior de la misma, con todos sus números y marcando las once y diez. Se les pidió que copiaran de la forma más exacta posible el dibujo del reloj que aparece en la parte superior de la hoja. También se les instó a poner la máxima atención con el fin de captar todos los detalles del dibujo. Tras proporcionar las instrucciones a cada sujeto de estudio y cerciorarnos de que las habían compren-dido, les permitimos comenzar la tarea. Si el reloj estaba incompleto, antes de recoger la hoja preguntamos si el dibujo estaba terminado. Si el sujeto advertía la existencia de algún error se le permitía rectificarlo, de lo contrario se le recogía la hoja. Cuantificamos el tiempo que tarda cada paciente al realizar la prueba en cada etapa para ser comparada posterior-mente con otras variables. Se ha atribuido una puntuación máxima de 2 puntos por el dibujo de la esfera, 4 puntos por los números y 4 puntos por las manecillas. Las puntuaciones varían desde 0 (reloj total-mente incorrecto o inexistente) a 10 puntos (reloj totalmente correcto) (Tabla 1). Consideramos el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) en las dos condiciones del test (orden y copia) es menor o igual a 15, y como negativo si la suma de las puntua-ciones es superior a 15. Hemos aplicado la misma escala de valoración cuantitativa en las dos condiciones experimentales: ‘a la orden’ y ‘a la copia’. Los resultados se expresaron en medias y desviaciones estándar. Las comparaciones se realizaron con la t de student y la prueba de Anova y las correlaciones mediante la prueba de Pearson. Para estudiar si la puntuación del TDR está influida por los parámetros muestrales edad, sexo, tiempo de enfermedad, incapacidad motora y grado de severidad, se utilizará la prueba de x2. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 13 para Windows. Considerando el intervalo de confianza al 95% y el respectivo criterio de significancia (valor de p <0.05) como estadísticamente significativo.
Resultados Se evaluaron un total de 35 pacientes (20 mujeres y 15 varones) con una media de edad de 59 años (DE = 10,8) y un tiempo de evolución de la enfermedad de 8,5 años (DE = 6,8). La gravedad de la enfermedad fue valorada mediante la escala UPDRS parte III, cuyo puntaje promedio en estado ‘on’ fue de 22,4 (DE = 10,7). El grado de severidad según la escala de Hoehn y Yahr mostró que la mayoría de los pacientes (18 pacientes, 51.4%) se encontraban en el estadío 2. Todos los pacientes estaban en tratamiento con levodopa, algunos de ellos asociados a agonistas dopaminérgicos. Ninguno de los pacientes con demencia recibían anticolinérgicos. Las características generales de los pacientes se resumen en la tabla 2. Diecinueve pacientes contaron con estudios de neuroimágenes que permitieron descartar otras causas de parkinsonismo y/o demencia. La puntuación media del TDR fue de 14,5 (DE = 4,3) y un intervalo de 2 - 20. Los sujetos con demencia, según los criterios del DSM-IV, fueron 6 (17,1%), con una puntuación de 8,7 (DE = 6) en el TDR. Los sujetos sin demencia fueron 29 (82,9%), con una puntuación de 15,9 (DE = 2,6) en el TDR. La diferencia es estadísticamente significativa (p < 0,05).
La edad de los pacientes y el puntaje del TDR mostraron una relación inversa (p = 0,02). También encontramos que las medias de los puntajes del TDR según nivel de escolaridad mostraron una diferencia significativa (p = 0,04) y una relación directa (r = 0,49; p = 0,03). Así mismo, existió una relación inversa con significancia estadística entre el puntaje del TDR y la escala UPDRS-III (r = -0,57; p = 0,001) y con la escala de Hoehn & Yahr (r = -0,47; p = 0,004). Sin embargo, no se encontró la misma relación entre el puntaje del TDR y el tiempo de enfermedad (r = -0,29; p = 0.08). Encontramos que 10 (28.6%) pacientes solo tenían primaria incompleta; 3 (8.6%) pacientes, primaria completa; 3 (8.6%) pacientes, secundaria incompleta; 12 (34.3%) pacientes culminaron la secundaria; 1 (2.9%) paciente perteneció al nivel superior incompleto; y 6 (17.2%) pacientes habían completado sus estudios superiores. Se excluyeron los pacientes con menos de 4 años de escolaridad. La asociación entre el diagnóstico de demencia y el puntaje del TDR, tomando como punto de corte 15 puntos, se estudió en una tabla de 2 x 2 (Tabla 3).
El tiempo requerido para desarrollar el TDR ‘a la orden’ y ‘a la copia’ se encontró entre 35 segundos y 12 minutos (Media = 2min 36seg; DE 2min 13seg), y entre 30 segundos y 6 minutos (Media = 2min 23seg; DE = 1min 31seg) respectivamente. Por consiguiente, el tiempo total para realizar ambos dibujos estuvo entre 1 minuto 5 segundos y 18 minutos (Media = 4min 59seg; DE = 3min 25seg). No se encontró diferencia significativa en relación al tiempo promedio para desarrollar el TDR entre los pacientes con y sin demencia (Tabla 4).
En la figura 1 observamos que cuanto mayor es el puntaje del TDR, menor es el tiempo requerido para ejecutar el mismo.
Finalmente encontramos que los pacientes con demencia fueron mayormente varones (p = 0,02) y con mayor tiempo de enfermedad (p = 0,03) en comparación que a los pacientes sin demencia. Esta misma relación no fue encontrada cuando se comparó la presencia de demencia con otras variables como edad (p = 0,05), escala UPDRS-III (p = 0,14) y la escala de Hoehn &Yahr (p = 0,05). En la figura 2 presentamos algunos de los dibujos realizados por los pacientes. Nuestra población de estudio estuvo constituida por pacientes mayores de 18 años con diferentes tiempos de enfermedad y, por consiguiente diferente grado de severidad, proviene de diferentes partes del país, por lo que podrían ser representativos de la población peruana con enfermedad de Parkinson. Los errores que observamos en la ejecución del TDR sin duda reflejan determinadas deficiencias atribuibles a alteraciones neurológicas concretas; la cuales pueden estar influencias por factores como cuadros depresivos sobreagregados, fármacos que en ese momento consumen los pacientes o comorbilidades que como sabemos es bastante frecuente en este grupo de pacientes, la presencia de estas variables fueron tomadas en cuenta antes de incluir a cada paciente en nuestro estudio.
El TDR fue creado y utilizado inicialmente en poblaciones de habla inglesa, luego ha sido validado por dife- rentes investigadores al idioma español; Royall et al., aplicaron este instrumento en ambas modalidades (a la orden y a la copia) a 1309 ancianos mexicanos, demostraron además que el nivel de educación interfiere poco con el buen desarrollo de este test (4). Sin embargo la influencia de la educación sobre el TDR aún no está totalmente aclarada. Ainslie y Murden encontraron que la capacidad para dibujar un reloj en pacientes sin demencia estuvo disminuida en aquellos que tenía un nivel de educación menor al octavo grado (9), mientras que Shulman et al., sugieren que el TDR es menos afectado por el grado de educación y cultura en comparación con el test de Mini Mental (3). Otras publicaciones muestran que los ancianos sanos obtenían puntajes más altos a pesar de su nivel de educación (10). Sin embargo, nosotros encontramos que los puntajes más altos del TDR fueron en pacientes con mayor grado de educación, esto nos puede llevar a la conclusión de que la calidad de educación es un importante factor predictivo del perfil cognitivo. No obstante, Hubbard et al. sostienen que la influencia del nivel de educación sobre el TDR depende del tipo de calificación que se aplica a esta prueba (11). Diversos investigadores sostienen que el TDR puede discriminar entre personas sanas y pacientes con demencia tipo Alzheimer (5,12). Nuestro trabajo revela que los pacientes con EP y demencia obtenían puntajes del TDR inferiores o iguales a 15 y lo contrario sucedía con los pacientes sin demencia. Lo cual demuestra que este instrumento es también útil para diferenciar pacientes con EP con y sin demencia. En un estudio para diagnosticar el déficit cognitivo en 129 pacientes con EP de reciente inicio y 70 controles, el TDR fue parte de la batería de la evaluación diagnóstica, y 11% de estos pacientes no desarrollaron este test de manera correcta (13). Otros investigadores aplicaron el TDR a 84 pacientes con demencia, entre ellos 22 pacientes con EP, encontraron que este test tenía una relación significativa con el nivel cognitivo y función ejecutiva (14). Buter et al., realizaron un estudio prospectivo de 12 años en 233 pacientes con EP, en quienes el diagnóstico de demencia se hizo en base a los criterios del DSM III-R, y utilizaron el TDR en las evaluaciones subsecuentes, al final del estudio el 60% de pacientes habían desarrollado demencia (15). La mayoría de las investigaciones que aplican el TDR no ponen un tiempo límite a la hora de evaluar a los pacientes. Nosotros medimos el tiempo y buscamos si éste tenía relación con la presencia de demencia pero no encontramos diferencia entre el promedio de tiempo que tardaron los pacientes con demencia y los pacientes sin demencia; por otro lado, los pacientes que tuvieron mayores puntajes necesitaron menos tiempo para ejecutar dicho test. De los 35 pacientes solo tuvimos 6 pacientes con demencia, de tal manera que no podríamos concluir definitivamente que el tiempo requerido para desarrollar el TDR no está asociado al diagnóstico de demencia, y se necesitarían estudios en poblaciones mayores para determinar si la variable “tiempo” podría constituir un ítem más de calificación de dicha prueba. Todos los pacientes fueron examinados en la fase “on”, los pacientes con mayor puntaje UPDRS durante la evaluación y aquellos que tenían mayor grado de severidad de la enfermedad según la escala de Hoehn & Yahr obtuvieron menos puntaje en el TDR. Esto estaría en desacuerdo con otros investigadores quienes sostienen que el grado de disfunción cognitiva no está asociado a la severidad de los síntomas motores, y ambos reflejarían cambios neuropatológicos distintos (13). Otro hallazgo interesante fue que los pacientes con mayor tiempo de enfermedad no necesariamente tenían los peores puntajes. Todo esto sería materia de mayor investiga-ción en nuestra población con enfermedad de Parkinson. En este trabajo de investigación encontramos que la presencia del diagnóstico de demencia estuvo asociada de manera estadísticamente significativa al tiempo de enfermedad y al sexo masculino; estos resultados fueron también encontrados por otros autores (6,15-17). Sin embargo, no se encontró asociación significativa con la edad del paciente al momento del estudio, tampoco con el grado de compromiso motor. Aunque el TDR es frecuentemente administrado como parte de un examen neurológico, este test no es suficiente para el diagnóstico de demencia, solo podría aplicarse como una forma de tamizaje cuando se sospeche que el paciente presenta algún grado de deterioro cognitivo. Por otro lado, a diferencia de otras formas de medición cognitiva, el TDR parece ser menos vulnerable a variables culturales o lingüísticas y hacen de este test una herramienta útil en pacientes que hablan otro idioma diferente al inglés y en pacientes con afasia de expresión y otras formas de pérdida de la expresión verbal. El tiempo para la ejecución del test es muy variable y no se encontró diferencia entre el grupo de pacientes con y sin demencia. Serán necesarios posteriores estudios prospectivos y en mayores poblaciones para corroborar estos resultados. El test del dibujo del reloj es una herramienta útil en la evaluación del perfil cognitivo en los pacientes con enfermedad de Parkinson, y permite identificar a aquellos pacientes con sospecha de demencia, quienes posteriormente tendrían que someterse a una evaluación neuropsicológica exhaustiva para confirmar el diagnóstico. El diagnóstico de demencia en este estudio se correlacionó de forma estadística-mente significativa con puntajes del TDR menores o iguales a 15. La severidad de la EP afecta el desarrollo del TDR. Esta herramienta es de fácil administración, no perturba al paciente, toma poco tiempo y es fácil de calificarlo y documentarlo gráficamente en la historia clínica, y puede ser utilizado para documentar el deterioro a través del tiempo. Bibliografía
1 Médico especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Maestría en Epidemiología Clínica. Profesor de Medicina de la Universidad Nacional Federico Villareal (UNFV). E-mail: lcuellar@inen.sld.pe |
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