Luis M. Loro Chero (1)

El Perú está localizado en América del Sur en el denominado Cinturón de Fuego del Pacífico motivo por el cual está expuesto a un riesgo elevado de sufrir emergencias masivas y/o desastres, como movimientos sísmicos (terremotos), lluvias e inundaciones (Fenómeno El Niño), huaycos y deslizamientos, sequías, vientos huracanados, etc. En los últimos 50 años nuestro país se ha visto expuesto entre otros a los siguientes eventos:

1. Terremoto de Huaraz del 30 de mayo de 1970 que ocasionó aproximadamente 67,000 muertos y 150,000 heridos.

2. Fenómeno El Niño durante los años 1982 - 1983 y 1997 - 1998, el cual causó estragos en la economía nacional sobre todo en el sector agricultura.

3. Terremoto de Nazca del 12 de noviembre de 1996.

4. Terremoto de Arequipa y Moquegua que se produjo el 23 de junio del 2001.

5. Terremoto de Pisco, Chincha e Ica del 15 de agosto del 2007 que provocó más de 500 muertos.

No solo eventos naturales afectan nuestro país, también lo hacen fenómenos antrópicos como paros regionales y toma de carreteras en diversas localidades que hacen necesaria la participación del sector salud en apoyo de los otros sectores del estado directamente involucrados en el manejo de estas situa- ciones.

Gestión sanitaria en emergencias y desastres

La gestión de emergencias masivas y/o desastres puede definirse como la organización de las capacidades y de los recursos para hacer frente a las amenazas contra la vida y el bienestar de la población en riesgo. Estar preparados y responder a estas situaciones son tareas que requieren la disponibilidad de los recursos adecuados en el momento preciso, así como la capacidad de utilizar dichos recursos de una manera eficaz.

La buena gestión de una situación de esta naturaleza depende del conocimiento de estos eventos y de las medidas eficaces para tratarlos. Las situaciones de emergencia masiva y/o desastres no siempre acaban de forma trágica, las posibilidades de que esto ocurra pueden reducirse en gran medida si se gestiona bien a partir de la fase de preparación.

Si bien la gestión de emergencias comparte muchas de las características de una buena gestión en general, existe un número de singularidades que la distinguen:

1. Las vidas y el bienestar de las personas están en juego.

2. El tiempo de reacción es breve.

3. Los factores de riesgo son altos y las consecuencias de los errores o los retrasos pueden ser desastrosos.

4. Hay mucha incertidumbre.

5. La inversión en una planificación de contingencia y en otras actividades preparatorias es fundamental.

6. El personal y los gestores pueden estar sometidos a un alto grado de estrés debido, por ejemplo, a problemas de seguri- dad y a unas condiciones de vida difíciles.

7. No existen respuestas correctas evidentes.

La capacidad es la aptitud organizativa interna en la que se incluye la planificación, dotación de personal, estructura, sistemas, procedimientos, directrices, flujo de información, comunicación, toma de decisiones y apoyo administrativo. Los recursos son los medios económicos y humanos, el material de socorro, el equipo de apoyo, los instrumentos e instalaciones. Si el nivel de capacidad es bajo, probablemente la respuesta de emergencia también lo sea, incluso si se dispone de los recursos adecuados. A veces una buena capacidad de respuesta puede mitigar la escasez de recursos haciendo más eficaz su utilización.

La capacidad de acción es un aspecto de la gestión de emergencias a la que, a veces, no se da la importancia que merece. Se suele dar más prioridad a los recursos durante la fase de planificación y operativa por ser un elemento más tangible, pero es la capacidad de acción la que determina la calidad de la respuesta a la emergencia. Una organización bien capacitada tiene más posibilidades de poner en marcha una operación creíble y efectiva y de atraer los recursos necesarios.

Para que la gestión de emergencia sea eficaz, debe acordarse la debida prioridad a la utilización y al desarrollo de la capacidad a lo largo de las distintas fases de la operación. Aunque gran parte de la capacidad necesaria debe haber sido prevista con antelación, también puede desarrollarse durante la operación.

Algunas funciones de la gestión son esenciales a lo largo de una emergencia masiva o desastre como por ejemplo: Liderazgo, planificación, organización y coordinación, delega- ción de autoridad y responsabilidad y control.

El Centro de Operaciones de Emergencia (COE) de la Oficina General de Defensa Nacional (OGDN) del Ministerio de Salud deberá asumir estas funciones en todos los niveles, tanto institucional como individual. Si no se asumen debida- mente estas funciones, probablemente se producirán importantes deficiencias en la gestión de la operación de emergencia.

Dichas funciones recaen siempre sobre el máximo responsable de la operación, aunque pueden ser delegadas en otros trabajadores.

Liderazgo

Puede definirse como el proceso de crear y comunicar la visión que se tiene de la operación de emergencia, y de proporcionar una dirección estratégica clara para cada acción, incluso en situaciones de gran incertidumbre y riesgo como es el caso de un desastre. Para que la gestión llegue a buen término hace falta liderazgo, pese a estar sujeto al papel que desempeña el gobierno, el liderazgo puede ser la contribución individual más importante del COE en una situación de emergencia. El liderazgo exige que, una vez que se han tomado las decisiones, éstas sean aplicadas correctamente. Esta disciplina es vital en las situaciones de emergencia, en las que a menudo no hay tiempo para explicar los elementos que intervienen en el asunto. Aunque, en la medida de lo posible, las personas implicadas directamente deben contribuir a la toma de las decisiones que les afectan, la responsabilidad final reside en el funcionario del COE que está al mando.

Planificación

Se define como la estructuración del proceso de evaluar la situación, definir los objetivos inmediatos y metas a largo plazo, y de las actividades para llevarlas a cabo. La planifica- ción es vital antes, durante y después de una emergencia; la planificación de operaciones debe basarse en una evaluación detallada de las necesidades y recursos con que se cuenta para hacer un uso adecuado de estos.

Organización y coordinación

Puede definirse como el establecimiento de sistemas y mecanismos para alcanzar un objetivo determinado y la coordinación entre las personas y las organizaciones para trabajar unidos, de una forma lógica, hacia un objetivo común. Esto supone seleccionar, formar y supervisar al personal, asignar y definir las funciones y responsabilidades de todos los implicados, así como estructurar la comunicación y el flujo de información. En una situación de emergencia, la coordinación es un aspecto crucial de la organización.

Delegación de autoridad y responsabilidad

La gestión de emergencia debe organizarse de modo que la responsabilidad y la autoridad se deleguen hasta el más bajo nivel jerárquico posible, debiendo ejercerse asimismo tan cerca de la operación o de sus beneficiarios como sea posible. Deben establecerse unas coordenadas claras e inequívocas respecto a la autoridad y a la presentación de informes, y comunicarse a todo el personal.

La estructura de la gestión debe organizarse de manera que la asignación de responsabilidades en cada acción, inclui-das las decisiones directivas, sea clara. Las personas que toman las decisiones deben ser aquéllas que cuentan con el nivel adecuado de conocimientos para ello, debiendo responsabili- zarse de garantizar su cumplimiento y seguimiento (incluido el control). La implicación de un innecesario número de capas jerárquicas directivas o de personas en la toma de decisiones y en la responsabilidad de su aplicación, confunde y hace más difícil la asignación de responsabilidades. La ambigüedad y la falta de simplicidad en la definición de las responsabilidades también retrasan las acciones.

Control

Es identificado como la supervisión y la evaluación del funcionamiento con respecto a los planes y la puesta en marcha de los cambios necesarios. Hay que tener en cuenta que las funciones clave de la gestión son importantes no solo durante la respuesta de emergencia, sino también en la fase preparatoria, aunque su importancia relativa puede variar en cada fase. Los mecanismos de organización y coordinación, por ejemplo, deben desarrollarse durante la planificación de contingencia.

Organización de la respuesta

En esta parte del artículo están reflejadas las fases de preparación y respuesta a situaciones de emergencia masivas y/o desastres. En primer lugar, se abordan las actividades preparatorias de la planificación de contingencia y alerta precoz, seguido de la evaluación inicial de las necesidades y los recursos y de la respuesta inmediata. Posteriormente se trata la planificación de las operaciones, coordinación y organización de los equipos. A continuación se exponen las medidas de ejecución, incluidos los procedimientos para su realización y el control de las operaciones. Hay que tener en cuenta que algunas actividades coinciden en las fases de preparación y respuesta a situaciones de emergencia.

En el siguiente cuadro se muestran gráficamente, algunas de las cuestiones examinadas en esta sección, especialmente por lo que se refiere a la respuesta de emergencia. Las actividades de respuesta, como la evaluación de los problemas y necesidades, la planificación de opera- ciones, las medidas de ejecución y la formulación de programas, están estrechamente relacionadas. Algunos de los aspectos que se tratan por separado pueden ser indivisibles en la práctica y no existe ningún orden correcto o vía para formular una operación de emergencia (pero debe hacerse de confor- midad con los procedimientos establecidos por el Sistema Nacional de Defensa Civil).

DTomado de: Read RW, Holland GN, Rao NA. et al. Am J Ophtalmol. 2001;131(5): 647-652

Etapa de preparación

La mejor manera de garantizar una respuesta efectiva ante las emergencias es estar preparado para ellas. La preparación para emergencias se define como la planificación y adopción de medidas que garanticen la disponibilidad de los recursos necesarios, a tiempo, para satisfacer las necesidades de emergencia previstas y de la capacidad para utilizarlos.

El ámbito de acción en la etapa preparatoria de emergencias es amplio, pudiendo emprenderse las actividades a escala nacional, regional y local. Las medidas adoptadas en la etapa preparatoria para hacer frente a casos de emergencia deben permitir a la organización intervenir rápida y eficaz- mente.

A escala nacional, la OGDN dispone de una serie de recursos en reserva centralizados, para intervenir en situaciones de emergencia. Estos recursos han sido desarrollados basándose en experiencias anteriores de emergencia. Incluyen asistencia para el personal, recursos humanos y financieros, bienes y servicios de asistencia a las operaciones y reservas de productos de emergencia centralizados. Estos recursos pueden estar listos para su utilización en muy poco tiempo, allí donde sea necesario. Garantizan un nivel mínimo y previsible de preparación global para hacer frente a las situaciones de emergencia. Además, también puede recurrirse a las actividades de formación disponibles para fortalecer la capacidad.

La planificación de contingencia reduce el tiempo de producción necesario para poner en marcha una respuesta efectiva y resulta un instrumento fundamental para desarrollar una mayor capacidad de respuesta. Tanto a nivel nacional como regional, la alerta precoz y la planificación de contingencia son medidas clave en la fase de preparación.

El proceso de planificar la contingencia permitirá la identificación por adelantado de las deficiencias existentes en los recursos. Un plan realista puede alentar a los gobiernos y demás entidades a que proporcionen los recursos que faltan.

La planificación de contingencia ayuda a predecir las características de una emergencia inminente, incrementa la capacidad analítica institucional con la que se puede contar en caso de producirse tal emergencia. También facilita la identificación de las actividades preparatorias adicionales que puedan necesitarse. Entre ellas pueden incluirse el desarrollo o reestructuración de la organización del COE en el país, la dotación de personal de emergencia, la acumulación de reservas, el pre posicionamiento de suministros y la formación. Las actividades que exigen un mayor tiempo de producción deben tener prioridad sobre las demás.

Indicadores de emergencia

Una emergencia puede empezar por una afluencia repentina de damnificados. El inicio de una emergencia, sin embargo, no suele ser tan dramático ni obvio, y además una situación que requiera una respuesta extraordinaria y medidas excepcionales puede tardar mucho tiempo en desencadenarse. Por ello es primordial ser capaz de reconocer si se está ante -o es inminente- una situación que requiere una respuesta de emergencia y cuáles pueden ser sus características principales.

Los siguientes indicadores son cuantificables y, por lo tanto, se usan normalmente como umbrales por encima -o por debajo- de los cuales puede aparecer o no una situación de emergencia, o para informar de que la situación está bajo control o de que se precisa intervenir urgentemente.

• La tasa de mortalidad o de defunciones: > 2 por 10.000 por día, es el indicador más importante de todos.

• Estado de nutrición de los niños: > 10% con 80% menos del peso por altura.

• Alimentos: < 2.100 calorías/persona/día.

• Cantidad de agua: < 10 litros por persona por día.

• Calidad del agua: > 25% de la población con diarrea.

• Espacio del emplazamiento: < 30 m2 por persona (esta cifra no incluye áreas verdes).

• Espacio habitable: < 3,5 m2 por persona.

A pesar de que otros indicadores no sean tan fáciles de cuantificar, resultan esenciales, como por ejemplo la existencia de una amenaza física contra los damnificados o contra los principios de derechos humanos de los que gozan.

Respuesta a situaciones de emergencia

La respuesta de emergencia puede definirse como una acción inmediata y concreta para salvar vidas, garantizar la protección y restituir el bienestar de los afectados por el desastre.

Una vez garantizada la atención en condiciones de seguridad, lo prioritario en la gestión de emergencias son las labores para salvar las vidas de las personas. Una evaluación oportuna y rápida del problema, las necesidades y los recursos ayudará a confirmar o a identificar las áreas en las que aún existen necesidades producidas en la etapa de planificación de contingencia, con respecto a la experticia y a los recursos que se necesitan.

Resulta vital identificar los problemas que exigen las dotes de un experto. La mayor parte de las emergencias con gran cantidad de afectados necesitarán, además de especialistas en protección, uno o más expertos técnicos para coordinar los sectores básicos, como salud, alimentos, nutrición, saneamien- to, agua, vivienda e infraestructura.

Fases de la respuesta a las emergencias

Fase de Respuesta Inmediata (0 a 2 horas)

1. Determinar la naturaleza o tipo, características y extensión de la situación de emergencia mediante los protocolos de evaluación sanitaria inicial rápida.

2. Localizar y contactar con el personal sanitario clave para la respuesta a la emergencia.

3. Establecer los objetivos de la respuesta sanitaria inicial que se va a proporcionar y establecer un plan de acción.

4. Establecer comunicación y mantener una estrecha coordinación con el Centro de Operaciones de Emergencia.

5. Confirmar que se han establecido la seguridad de la zona y el plan de respuesta sanitaria, y que este plan se ha revisado y se está siguiendo.

6. Establecer la comunicación con las otras organizaciones médicas y sanitarias clave para la respuesta.

7. Asignar y desplegar los recursos y determinar si se están logrando los objetivos iniciales de la respuesta sanitaria establecidos en el plan.

8. Abordar las peticiones de ayuda e información relativas a la salud procedentes de otras agencias, organiza- ciones y del público.

9. Iniciar las actividades de comunicación de riesgos.

10. Documentar todas las acciones de respuesta.

Fase de Respuesta Intermedia (2 a 12 horas)

1. Asegurar que se están abordando las necesidades de las poblaciones especiales, por ejemplo, niños, personas discapacitadas, ancianos, etc.

2. Verificar que están operativos los sistemas de vigilancia epidemiológica y sanitaria.

3. Gestionar a los voluntarios y las donaciones relacio-nadas con la salud.

4. Actualizar los mensajes de comunicación de riesgos.

5. Recoger y analizar los datos que van llegando y están disponibles procedentes de los sistemas de vigilancia epidemiológica y sanitaria.

6. Determinar periódicamente las necesidades de recursos sanitarios y gestionarlos a medida que se necesiten.

Fase de Respuesta Extendida (12 a 24 horas)

1. Abordar los problemas psicosociales y de salud mental.

2. Preparar la transición a las operaciones de extensión de la respuesta o de cese de la respuesta de emergencia.

3. Abordar los riesgos relacionados con el medio ambiente.

4. Mantener el funcionamiento de los servicios de vigilancia epidemiológica y sanitaria.

5. Asegurar que se preservan los sistemas locales de salud y que se tiene acceso a la asistencia sanitaria, incluidos el acceso a los medicamentos esenciales y las vacunas.

Terremoto de Pisco, Chincha, Ica, 15 de agosto del 2007

Tomaremos como ejemplo de las acciones necesarias para el manejo de un desastre las tomadas por el Ministerio de Salud en este acontecimiento:

1. Declaratoria de Alerta Roja por 60 días en los Establecimientos de Salud a nivel nacional mediante Resolución Ministerial Nº 665-2007/MINSA del 16 de Agosto del 2007.

2. Instalación del Comité Operativo de Emergencia del Ministerio de Salud en la Oficina General de Defensa Nacional.

3. Convocatoria y movilización del Grupo de Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades hacia la zona del desastre.

4. Convocatoria y movilización de Brigadas de Intervención Inicial y ambulancias de los hospitales de Lima para brindar la primera atención asistencial: Triaje, estabilización y traslado de pacientes en los hospitales de Pisco, Chincha e Ica.

5. Elaboración, aprobación y difusión del Plan de Intervención Sismo 15 de Agosto.

6. Coordinación, monitoreo y ejecución del traslado de pacientes desde los hospitales involucrados hacia Lima tanto por vía terrestre cuanto por vía aérea.

Diagrama de Flujo para el manejo del terremoto del 15 de agosto 2007 - Oficina General de Defensa Nacional del Ministerio de Salud.

7. Coordinación, monitoreo y ejecución del traslado de pacientes desde el Grupo Aéreo Nª 8 hacia los hospitales de la capital (aproximadamente 1,283 pacientes).

8. Desplazamiento de Brigadistas del Ministerio de Salud (DISAs) para la atención de pacientes en las zonas periféricas y en los 103 albergues instalados (77,108 atenciones hasta el 05 de setiembre) siendo hasta la fecha un total de 613 personas.

9. Coordinación y apoyo para la instalación de baños químicos portátiles en la zona de concentración de damnifica- dos (290 baños en total hasta el 07 de setiembre).

10. Coordinación y apoyo para la instalación de letrinas en los albergues (154 en total hasta el 01 de setiembre).

11. Coordinación y apoyo para la ejecución de fumiga-ción en la zona devastada: Cementerio de Pisco, Camal de Pisco, Plaza de Armas de Pisco, Guadalupe en Ica, etc., con un total de 5,428 viviendas y 57,784 pobladores protegidos.

12. Coordinación con la Oficina de Defensa Nacional del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social para el apoyo con alimentos para el personal de salud que resultó damnificado el cual fue distribuido a través de las comisiones respectivas (1,583 de los 2,803 trabajadores).

13. Coordinación con la Embajada de Chile para la recepción, traslado y ubicación del Hospital de Campaña (23 personas asistenciales) de dicho país en el Hospital Regional de Ica registrando hasta el 04 de setiembre un total de 1,128 atenciones.

14. Instalación de carpas para vacunación antitetánica en el Grupo Aéreo Nº 51 de Pisco y en el Club Atlético Pis-queño.

15. Preparación y movilización de los equipos de relevos asistencial cada 05 días en la zona del desastre.

16. Desplazamiento de una Brigada de EDAN y de Salud Mental hacia la zona de Huaytará (Huancavelica) para el manejo de la situación.

Bibliografia

1. Plan Nacional de Prevención y Atención de Desastres, aprobado por Decreto Supremo Nº 001 - A - 2004-DE/SG.
2. Plan Sectorial de Prevención y Atención de Desastres del Sector Salud, aprobado por Resolución Suprema Nº 009 - 2004 - SA.
3. Directiva N° 036 - 2004 - OGDN/MINSA: Declaratoria de Alertas en situaciones de Emergencias y Desastres, aprobada mediante Resolución Ministerial Nº 057- 2004/MINSA.
4. Directiva Nº 040 - 2004 - OGDN/MINSA: Procedimiento para la elaboración de Planes de Contingencia para Emergencias y Desastres.
5. Directiva Nº 043 - 2004 - OGDN/MINSA: Procedimiento para la elaboración de Planes de Respuesta para Emergencias y Desastres, aprobada mediante Resolución Ministerial Nº 974 - 2004/MINSA.
6. Directiva Nº 044 - 2004 - OGDN/MINSA: Organización y Funcionamiento del Centro de Operaciones del Sector Salud, aprobada mediante Resolución Ministerial Nº 984-2004/MINSA.
7. Directiva Nº 053-2005-MINSA/OGDN-V.01. Organización y funcionamiento de las Brigadas del Ministerio de Salud para atención y control de situaciones de Emergencias y Desastres.
8. Manual de Procedimientos de Evaluación y Respuesta Sanitaria a Emergencias y Desastres. Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III, 2008 - Madrid - España.

1 Médico, Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres, Sub Director General, Dirección de Salud V Lima-Ciudad.
Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres, Universidad Nacional del Callao.