Mayer Zaharia Bassan ⁽¹⁾, Alfredo Moscol Ledesma ⁽²⁾ ,Luis Pinillos Ashton⁽³⁾

Para el tratamiento del cáncer de la mama temprano hasta 1970 la mastectomía (radical modificada) era el método preferido y quizás el único método aceptado para los estadios I y II de cáncer de mama. Actualmente, continúa siendo el método de elección sólo para un grupo selecto de pacientes. Actualmente la terapia de conservación de la mama con incisión amplia local, también llamado tumorectomia (tilectomía o mastectomía segmentaria) seguido de irradiación de toda la mama, se ha convertido en el más común y usado método de tratamiento. Los estudios prospectivos han demostrado la equivalencia de la mastectomía con la terapia de conservación y la superioridad de este tratamiento en relación a la calidad de vida de las pacientes ^(1-7).

Dos series prospectivas randomizadas han comparado la mastectomía con cirugía conservadora más radioterapia. La dosis administrada a la mama fue de 45 a 50 Gys a toda la mama más una dosis agregada al lecho tumoral de 15 a 16 Gys. La sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad, fueron similares en ambos brazos de tratamiento y no se encontraron diferencias significativas ^(1-3).

En cuatro de los seis estudios clínicos revisados no hubo diferencias significativas en la recurrencia ipsilateral en la mama tratada o en la parrilla costal post mastectomía ⁽¹⁹⁾.

La recurrencia local después del tratamiento conservador puede ser atribuido a una defectuosa selección de pacientes o a una inadecuada cirugía o tratamiento radioterápico, o a una enfermedad biológicamente agresiva. El peligro de recurrencia local es aproximadamente de 0.5% por año y la mayoría de las fallas pueden ser salvadas por la mastectomía ^(6-10,15,16).

Un reciente estudio de 10 pacientes randomizados a cirugía de conservación sola y cirugía con radioterapia, reportó una absoluta reducción en 17% de la recurrencia local en las pacientes con ganglios axilares negativos y en pacientes con ganglios axilares positivos (35% versus 16%)⁽⁸⁾.

En 1980 el Breast Surgical and Breast Project empezó un estudio para definir el rol de la radioterapia en el carcinoma ductal in situ, al igual que otro estudio en Europa, Reino Unido, Australia y Nueva Zelandia. En todos ellos, la recurrencia local de las pacientes tratadas con tumorectomia e irradiación fue de 7% comparado con 43% en el grupo que fue tratado solamente con tumorectomía.

Varios factores pueden afectar los resultados de la terapia de conservación y los más reconocidos y validados son: multicentricidad, márgenes quirúrgicos comprometidos, componente intraductal extenso, edad, historia familiar, raza y sobretratamiento del lecho tumoral.

Los márgenes quirúrgicos tienen una evolución crítica sobre el control local después de cirugía conservadora y radioterapia. Numerosas series han demostrado que los márgenes positivos en la cirugía, estaría asociado a un alto riesgo de recurrencia local por lo que lograr márgenes negativos debe ser el objetivo de la cirugía de conservación. Inicialmente se solicitaba márgenes no menores a 1 cm pero ahora se aceptan márgenes menores ^(15,16,19).

Varios estudios han reportado un riesgo aumentado de recurrencia en la mama en pacientes con componente intraductal extenso. El riesgo a 10 años va de 22% a 33%.

Este aumento del riesgo parece estar relacionado a la presencia de significativo volumen de tumor residual después de la cirugía. Las pacientes con márgenes positivos y con extenso componente intraductal deben tener quadrantectomía. Si los márgenes persisten positivos la mastectomía, es el tratamiento de elección.

La recurrencia local y a distancia está fuertemente influenciada por la edad de las pacientes. Los estudios retrospectivos han reportado que las pacientes jóvenes menores de 35 años están asociados a un riesgo aumentado de metástasis a distancia y a una sobrevida reducida por la enfermedad, la que puede ser atribuida a la agresividad de la enfermedad y a una alta incidencia de invasión linfovascular, alto grado nuclear, necrosis y la frecuente presencia de compromiso intraductal. En ellas además, es frecuente que tengan receptores tumorales negativos ⁽²⁰⁾.

Contrariamente se ha observado que el cáncer de mama en edad más avanzada mayores de 65 años, es indolente y que requiere un tratamiento menos agresivo ^(20-22).

La historia familiar y la predisposición genética en cáncer de mama puede tener un rol en el tratamiento de esta neoplasia. Un estudio del Joint Center for Radiation Therapy (JCRT) compara el porcentaje de control local en 29 mujeres de 31 años o menos que tuvieron un familiar en primer grado con cáncer de mama antes de los 50 años de edad, así como historia de cáncer de ovario, y 172 mujeres de 36 años o menos, que no tuvieron estas historia familiares. El porcentaje crudo de recu- rrencia local a cinco años fue 13% en pacientes con historia familiar positiva y 2% en pacientes que no tuvieron historia familiar. En pacientes menores de 40 años de edad, la falla local a 5 años fue de 80% para los que tuvieron familiares de primer grado con cáncer de mama y 2% para las que no tuvieron familiares en primer grado con historia de cáncer de mama.

Un área de investigación activa es el efecto de las metástasis en la línea germinal con el resultado del tratamiento conservador de la mama Turner y colegas de la Universidad de Yale reportaron que el 15% de las pacientes que tuvieron BRCA 1 y BRCA 2 desarrollaron recurrencias ipsilateral después de tratamiento conservador. Sorprendentemente las pacientes que desarrollaron recurrencia y que tuvieron mutación en su línea germinal, tuvieron un intervalo de 7.8 años contra 4.7 años de las que no tenían esa mutación ⁽²²⁾.

La expresión de varios marcadores biológicos y su relación en el riesgo de recurrencia local continúa siendo un área de investigación y de todos estos estudios se puede considerar el tratamiento conservador como un tratamiento adecuado en pacientes con una historia familiar positiva, así como predisposición genética. Es posible que estas pacientes tengan un mayor riesgo de desarrollar un tumor secundario en la mama ipsilateral o contralateral ^(21,22).

El uso de terapia sistémica adyuvante ha demostrado ser un importante factor asociado a un reducido riesgo de recurrencia a la mama ipsilateral, cuando es usado conjuntamente con la cirugía y la radioterapia, tal como se demostró en el estudio B-13 del NSABP donde se encontró que la recurrencia ipsilateral fue de 13.4% cuando no se administraba quimioterapia y 2.6% con quimioterapia. Cuando se administró Tamoxifen resultados similares se obtuvieron en el estudio B-14 en 1062 pacientes con ganglios axilares negativos y receptores de estrógenos positivos en los pacientes tratados con tumorectomía y radioterapia. La recurrencia a 10 años en la mama ipsilateral fue de 14.7% sin Tamoxifen, y 4.3% con Tamoxifen. Similares resultados se obtuvieron en un estudio similar en Estocolmo a 10 años la recurrencia de la mama ipsilateral tratada conservadoramente fue 12% sin Tamoxifen y 3% con Tamoxifen. En ausencia de tratamiento local se ha demostrado que tanto la quimioterapia como el Tamoxifen no reemplazan la cirugía y la radioterapia.

El objetivo primario de la radioterapia en el tratamiento conservador del cáncer de mama es eliminar la enfermedad microscópica residual adyacente al sitio original del tumor. Así como eliminar toda evidencia de enfermedad multicéntrica. Una mayoría significativa de las fallas tempranas en este grupo de pacientes se da en el mismo cuadrante del tumor primario por lo que es imperativo cubrir adecuadamente esta área. El riesgo de fallas en otros cuadrantes de la mama es bajo, aún en pacientes que no reciben tratamiento con radiaciones. Esto ha llevado a algunos investigadores a administrar radioterapia parcial de la mama.

La tomografía computarizada (TC) realizada en la posición de tratamiento (TAC simulación) permite una fácil evaluación del lecho operatorio especialmente si el cirujano ha dejado clips o si hay seroma presente. Igualmente permite la cuantificación de la mayoría del tejido mamario que quedó, así como ayuda para evitar comprometer los órganos adyacentes tales como el corazón y pulmón. La planificación basada en la tomografía debe ser la preferida en vez de la planificación fluoroscópica, lo que se ha convertido en la forma standard de planificación ^(21,22).

La radioterapia es administrada únicamente a la mama en todas las pacientes que han tenido tumorectomía o resección segmentaria por carcinoma invasivo temprano de la mama. Es también recomendado el uso de radiaciones post escisión en todas las pacientes con carcinoma ductal in situ de la mama. En el carcinoma invasivo temprano, si los ganglios axilares son negativos y el estudio de la axila es adecuado no se necesita irradiar ganglios ^(34-37).

En la técnica básica para el tratamiento en posición y planificación de los campos tangenciales pueden ser variables. Pequeñas diferencias en la delimitación del volumen blanco, técnicas de inmovilización, especificación de la dosis nos sugiere la idea que no hay un estándar único. De los datos obtenidos de la CT (Figuras 1-2) la cual permite definir los campos tangenciales a fin de cubrir, así como proteger los órganos adyacentes en riesgo como el corazón y el pulmón ^(33,34).

Contraindicaciones

Desde que la mayoría de pacientes con cáncer de mama temprano pueden ser consideradas para la terapia de conservación existen varias contraindicaciones absolutas y consideraciones desde el punto de vista del radioterapeuta.

Gestación.- Las pacientes que están gestando son generalmente aconsejadas contra la irradiación en los primeros meses del embarazo. La irradiación puede alcanzar dosis que son teratogénicas y que no pueden ser eliminadas, por ello recomendamos hacer cirugía y quimioterapia y tratar a la paciente con Radioterapia después del parto ⁽³¹⁾.

Particularmente el lupus eritematoso es una contraindicación relativa para el uso de la radioterapia y en los casos que se aplica, la tolerancia es pobre y tienen un elevado riesgo de complicaciones tardías, incluyendo fibrosis de la mama, dolor de la parrilla costal y plexopatía braquial. Algunos pacientes con artritis y otras enfermedades reumáticas pueden tolerar el tratamiento con radiaciones ^(32,33).

Pacientes con microcalcificaciones difusas deben ser sometidas a mastectomía en vez de terapia de conservación, así como aquellas que tengan dos o más tumoraciones en cuadrantes separados, por último debemos considerar ^(16,17):

Historia previa de radiación terapéutica es otra contraindicación ya que el tratamiento adicional llevaría a una elevada dosis acumulada con riesgo de graves secuelas.

El uso de agregar una dosis adicional al lecho tumoral después de alcanzar la dosis de 50 Gys tiene incidencia en la diminución del riesgo de recurrencia local. El grupo de Lyon en Francia investigó el agregar 10 Gys después de los 50 Gy a la mama. El EORTC tiene un estudio agregando 16 Gy. Ambos redujeron el porcentaje de recurrencia local favoreciendo al grupo de mayor dosis de 6.8% a 4.3%. Esta sobredosis nosotros la hacemos usando electrones por lo general de 7 a 10 MeV ^(36-39).

El empleo de la terapia sistémica esta aumentado cada día más en las pacientes con cáncer temprano de la mama y su integración con la cirugía y la radioterapia es una importante interrogante. Revisiones retrospectivas demuestran que hay un aumento en la tasa de recurrencia locorregional cuando se demora la administración de la radioterapia después de la cirugía. Por otra parte el demorar la quimioterapia para dar la administración de la radioterapia podría aumentar el riesgo de metástasis. Sin embargo, la administración simultánea de quimioterapia + radioterapia no es adecuado si se usa quimioterapia con Doxorubicina y Ciclofosfamida. Últimamente se ha agregado 12 ciclos de Taxanos semanales, algunos autores lo dan cada 3 semanas, en este caso la radioterapia debe administrarse después del 9º ciclo por la reacción severa en piel y pulmón ^(28,29)

Algunos pacientes vienen con prótesis salinas o con silicona y en ellas la radioterapia puede ocasionar excepcionalmente fibrosis de la cúpula y fijación de la prótesis y dolor, sin embargo, es un hecho que la mayoría de pacientes toleraran bien el tratamiento. Nosotros no recomendamos la remoción de la prótesis durante la radioterapia ⁽³⁶⁾.

Tumores primarios de la mama que son mayores de 4 ó 5 cms y con signos de enfermedad avanzada no son candidatos para tratamiento conservador de la mama. En pacientes con T3 o T4 o con enfermedad ganglionar avanzada se les tratará como portadores de enfermedad localmente avanzada y son tratados inicialmente con QT estimándose que más o menos el 80% de estas pacientes tendrán una respuesta óptima con el uso de antracíclicos y/o taxanos ^(65,66).

Asumiendo un exitoso sub estadiaje de un tumor primario avanzado irán a cirugía radical y disección ganglionar axilar y subsecuentemente radioterapia. Las aéreas a ser tratadas incluyen parrilla costal, axilar y región supraclavicular recibirán 50 Gys. La planificación de estos casos debe ser cuidadosa. Hay un porcentaje de casos que tienen respuesta completa a la quimioterapia, en casos que no son la mayoría pueden ser tratados con cirugía conservadora y radioterapia post operatoria ^(65-67).

Cuando el ganglio centinela es positivo y el cirujano hace la disección de la axila. En el caso que se encuentren ganglios positivos entonces y de acuerdo con los estudios de Overgard de la escuela danesa y Ragaz de la escuela de British Columbia en Canadá, estos autores indican que si hay 1 a 3 ganglios positivos se debe irradiar la fosa supraclavicular 4 ó más ganglios positivos se debe irradiar axila y fosa supraclavicular a la dosis de la dosis administrada es de 4500 a 5000 Gy a la región supraclavicular y axila respectivamente ^(40-43).

Figura 1. Radiografía de verificación de paciente que ha tenido cirugía radical.

Figura 2. Radiografía de verificación de Radioterapia de paciente que ha tenido cirugía consevadora.

Irradiación de la cadena mamaria interna en el contexto de irradiación post cirugía es un tema controversial ya que las recurrencias en esta zona son raras en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado. El porcentaje de compromiso de la cadena mamaria interna puede llegar al 50%. En caso de cáncer temprano no se considera el tratar esta región ganglionar pero se puede considerar en pacientes con enfermedad avanzada local o tumor central con enfermedad axilar ^(44,45).

El cáncer inflamatorio de la mama ha sido reconocido como una enfermedad sistémica que requiere terapia intensiva para mejorar la sobrevida, sin embargo, el control local debe ser considerado como primordial. Barker y colaboradores han reportado que agregar quimioterapia a la radioterapia sin cirugía en 31 pacientes mejoró la sobrevida a cinco años (30 a 40%) pero la falla locoregional disminuye solamente en 1% de 27 a 26%. Liao y colaboradores concluyen que la radiación post mastectomía hasta 64 Gy en cáncer inflamatorio de la mama, mejora el control local, la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global.

Adenocarcinoma que se presentan en los nódulos axilares sin un sitio primario identificado son siempre un resultado de un cáncer oculto de mama aunque las lesiones de tiroides, estómago y colon, pueden dar metástasis en los ganglios axilares.

Halsted observó que las pacientes con un tumor primario desconocido subsecuentemente se presentan con un declarado cáncer de mama. El tratamiento clásico fue la masectomía ipsilateral. Actualmente la terapia regional para la mayoría de pacientes con un primario desconocido consiste en escisión quirúrgica de la enfermedad ganglionar seguido de radioterapia a la mama y los linfáticos regionales. En muchos casos la remoción quirúrgica de la mama normalmente no tiene ventajas terapéuticas ya que la radioterapia será siempre requerida ⁽⁴⁶⁾.

Whillis y colegas trataron 12 pacientes con radioterapia a la mama y linfáticos regionales y no reportaron recurrencias con un tiempo de control de 4 a 89 meses ⁽⁴⁷⁾. Campana y colaboradores también usaron tratamiento conservador y en su serie de 30 pacientes las recurrencias evidentes fueron 4 en la mama y 4 en la axila con una tasa de sobrevida de 71%. El tiempo medio hasta la recurrencia fue de 112 meses en la mama y 23 meses en la axila. Se necesita controlar a estas pacientes por largo tiempo para determinar el verdadero porcentaje de control local ya que muchas recurrencias pueden presentarse hasta muchos años después del tratamiento.

Los estudios del MD Anderson mostraron resultados similares en un estudio en 27 pacientes con adenocarcinoma en ganglios axilares de primario desconocido, tratados con terapia conservadora, altos porcentajes de control local y regional fueron alcanzados. En 5 años el control local actuarial en la mama fue de 100% y el control regional a cinco años fue de 92.6%.

La mama ipsilateral es tratada con campos tangenciales con fotones de megavoltaje administrándose una dosis de 50 Gys en 25 fracciones, la fosa supraclavicular y el ápice axilar también es tratado con 50 Gys en 25 fracciones. Como muchos pacientes tienen enfermedad N2 la parte media de la axila es suplementada con un campo posterior hasta la dosis de 40 a 50 Gy dependiendo de la extensión de la enfermedad.

Las recurrencias locoregionales constituyen un amplio espectro de la enfermedad que puede ser desde el pequeño nódulo curable hasta la enfermedad extensa en pared costal. Cuando es posible en las pacientes sin enfermedad a distancia deberán ser tratadas en una forma similar a la enfermedad localmente avanzada y si se obtiene buena respuesta a la quimioterapia debe completarse el tratamiento con cirugía y/o radioterapia. Extensas recurrencias en los ganglios regionales y parrilla costal y plexo braquial requiere terapia multimodal incluyendo radioterapia intensiva para minimizar el dolor, la neuropatía y problemas en la cicatriz quirúrgica. La irradiación puede proveer una paliación sustancial sobre todo cuando la enfermedad es irresecable o no responde a la terapia sistémica ^(65-67).

Objetivos: La radioterapia es un tratamiento efectivo para las pacientes con cáncer de mama sintomático y los dos primeros objetivos son:

1) La mejoría de síntomas como dolor,
2) El control del crecimiento local del tumor a fin de prever complicaciones estructurales o complicaciones causadas por una compresión progresiva.

Se alcanza una paliación efectiva balanceando los beneficios potenciales de la mejoría de los síntomas con los efectos colaterales. Si el paciente tiene buena expectativa de sobrevida a largo plazo entonces más altas dosis acumulativas y fracciones más pequeñas serán usadas. Las dosis cortas y rápidas son preferidas en pacientes con enfermedad de evolución rápida.

El cáncer de la mama da frecuentemente metástasis a los huesos y la radioterapia es muy útil en estas pacientes. En la mayoría el dolor mejora en el curso del tratamiento aunque en otros el dolor se alivia después que el tratamiento ha finalizado. Puede restaurarse el hueso después del tratamiento. Usualmente se administra 30 Gys en 10 fracciones o sea en dos semanas pero a veces puede ser necesario para evitar la reirradiación administrar 40 Gy en 16 fracciones principalmente con enfermedad focal única ⁽⁴⁸⁾. En algunos pacientes con corta expectativa de vida pueden ser tratados con fracciones únicas de 8 Gy a 10 Gy.

Las metástasis cerebrales usualmente representan una fase ominosa del cáncer de mama avanzado.

Cuando sea posible, sobre todo si se trata de metástasis única sintomática puede ser removida quirúrgicamente y se conseguirá una respuesta rápida. Existe la alternativa con buenos resultados utilizando radiocirugía esterostáctica.

Muacevic y colaboradores demostraron que con la radiocirugía esterostática controlaron en 151 pacientes el 97% en casos de lesiones metastásicas ⁽⁴⁹⁾.

La irradiación de todo el cráneo es la más usada y efectiva contra la enfermedad metastásica múltiple. El tamaño de las fracciones es de 2 a 2.5 Gy son preferibles a dosis mayores lo que reducirá la incidencia de trastorno funcionales en pacientes con expectativa de vida larga, pero la mayoría se tratan con 30 Gy en 10 y algunas 20 en 5. Se administrara de 30 a 37.5 Gys y luego se puede hacer sobredosis disminuyendo el tamaño de campo y llevando la dosis a 50 Gy en nódulos únicos o de cierto volumen ⁽⁴⁹⁾.

Edema del brazo

La más frecuente complicación asociado con este tratamiento es el edema del brazo cuya incidencia es del 5 al 20% y está claramente relacionada a la extensión de la disección axilar. Un estudio randomizado realizado en el National Cancer Institute de los Estados Unidos donde las pacientes tuvieron mastectomía versus lumpectomia e irradiación completa a la axila solamente aumenta el riesgo de edema del brazo en 40%. Recientemente la investigación clínica ha demostrado que la compresión neumática intermitente en conjunción con la terapia linfática descompresiva reduce el volumen del edema de 45 a 26% comparado con la terapia linfática descompresiva sola ^{(50, 51)}.

La neumonitis por radiación es ahora una complicación muy rara del tratamiento con radioterapia de la mama. El porcentaje es de 2% de los pacientes tratados. Se caracteriza sintomáticamente por tos no productiva con un infiltrado en imágenes que geográficamente ocupa el volumen irradiado. El riesgo de desarrollar neumonitis por radiación sintomática aumenta si la paciente es tratada simultáneamente con quimioterapia o si son tratados los ganglios supraclaviculares y el ápex del pulmón. Las pacientes que desarrolla neumonitis sintomática en el área tratada usualmente tienen síntomas ligeros que se resuelven ya sea espontáneamente o después del curso del tratamiento con esteroides ya que el volumen tratado es pequeño ^{(53, 54)}.

Toxicidad cardiaca

El daño cardiaco indeseado por radiación fue notado en la época de la mastectomía.

El exceso de muertes cardiacas fueron vistos en sobrevivientes seguidos por largo tiempo que tuvieron mastectomía e irradiación de la pared costal comparados con los que sólo tuvieron mastectomía, sin embargo muchos de los datos de mortalidad cardiaca publicado viene de estudios muy antiguos en los cuales parte del corazón estuvo involucrado en el campo de irradiación. Dos de estas técnicas antiguas la llamaron técnica de palo de hockey y el enfoque tangencial profundo han sido abandonados y cambiados. En la actualidad la irradiación de la cadena mamaria se hace con electrones y con la planificación tridimensional se ha minimizado la toxicidad cardiaca. En la actualidad, con los tratamientos planificados en 3D o IMRT, ya casi no se observa esta complicación ^(55-57).

Fractura de costillas

La fractura de costillas es muy rara después de la irradiación de la mama y de la parrilla costal. La incidencia es en las series antiguas y con el empleo de Cobalto 60, la incidencia reportada era de 2% a 5%. El uso de fotones de mayor energía y el cálculo de algoritmos han eliminado esta complicación. Las fracturas son asintomáticas.

Daño del plexo branquial

Una rara complicación del tratamiento es la injuria del plexo braquial especialmente si se usan grandes fracciones de radiación diaria. La dosis máxima tolerable es de 60 Gy pero la técnica y la quimioterapia neurotóxica pueden aumentar el riesgo. La plexopatía clásica es un efecto sobre la neurona motora con un componente sensorial menor y en casos severos puede progresar hasta un brazo caído ⁽⁵⁸⁾.

Dermatitis aguda por radiación

La mayoría de las pacientes tratadas con radioterapia desarrollan cambios menores reversibles en la piel de la mama y se resuelven progresivamente en los primeros tres meses.

Los cambios van de un grado que se caracteriza por presencia de eritema y descamación seca hasta un grado 4 con descamación húmeda incluso sangrado. Otros cambios incluyen prurito, depilación, despigmentación.

Pommier y colaboradores han encontrado que la dermatitis grado 2 ó más disminuye significativamente usando Calendula Oficialis nosotros usamos la Tropafamina y nos ha ido bastante bien a pesar de reportes en conflicto de otros autores ⁽⁵⁹⁾.

Cambios tardíos de la piel

La piel puede estar relativamente normal por un período prolongado de tiempo y cambios crónicos pueden no presentarse por meses y hasta años después de la exposición, estos cambios pueden ser pasajeros como la piel de naranja edematosa que se presenta en el primer año. La hiperpigmentación es usualmente después de la severidad de la reacción inicial. Ocasionalmente se pueden presentar telangectasias principalmente en las aéreas donde la dosis de radiación es mayor como en los pliegues o en el área donde se administra el boost ⁽⁶⁰⁾.

Control de seguimiento posterior al tratamiento

Los radioterapeutas deben participar en el seguimiento de los pacientes tratados con radioterapia. El resultado de la terapia incluyendo control tumoral y sobrevida como las consecuencias del tratamiento deben ser monitorizadas especialmente en las pacientes tratadas o con intensión curativa. Cuando se sospecha de signos consecuentes al tratamiento el radioncólogo deberá ser contactado para proveer información sobre la técnica usada y volumen tratado a veces será necesario revisar específicamente el plan de tratamiento y las placas de verificación tomadas en el curso del tratamiento ^(63,64).

Segundas neoplasias malignas

El desarrollo de una segunda neoplasia maligna después de la radioterapia es un evento muy raro. El grupo colaborativo en cáncer temprano de la mama no detectó un aumento significativo en cáncer de pulmón, leucemia u otros tumores sólidos en un análisis de 20,000 pacientes que participaron en un estudio randomizado de cirugía sola versus cirugía más radioterapia. En un estudio del Registro sueco de 13,490 pacientes Karlsson y colaboradores identificaron un grupo de 10 sarcomas más de lo esperado en pacientes que fueron irradiados por cáncer de mama y seguidas por un intervalo acumulativo de 113,686 años persona ^(61-64).

Referencias Bibliográficas

1. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cáncer. N Engl J Med 2002;347:1227-1232.
2. Arriagada R, Le MG, Guinebretiere JM, et al. Late local recurrences in a randomized trial comparing conservative treatment with total mastectomy in early breast cancer patients. Ann Oncol 2003;14:1617-1622.
3. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-1241.
4. Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH, et al. Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. N Engl J Med 1995;332:907-911.
5. Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC, et al. Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy: The National Cancer Institute Randomized Trial. Cancer 2003;98:697-702.
6. Van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, et al. Long-Term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy. European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial J Natl Cancer Inst 2000;92:1143-1150.
7. Blichert-Toft M, Rose C, Anderson JA, et al. Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: Six years of life-table analysis. Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst Monogr 1992:19-25.
8. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. Early Breast Cancer Trialist’ Collaborative Group. N Engl J Med 1995;333:1444-55
9. Veronesi U, Luini A, Del Vecchio M, et al. Radiotherapy after breast -preserving surgery in women with localized cancer of the breast. N Engl J Med 1993;328:1587-91
10. Clark RM, Whelan T, Levine M, et al. Radomized clinical trial of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer: an update. Ontario Clinical Oncology Group. J Natl Cancer Inst 1996;88:1659-1664.
11. Blamey RW. The British Association of Surgical Oncology Guideline for surgeons in the management of symptomatic breast disease in the UK (1998 revision) BASO Breast Specialty Group. Eur J Surg Oncol 1998;24:464-76.
12. Veronesi U, Luini A, Galinberti, et al. Conservation approaches for the management of stage I/II carcinoma of the breast: Milan Cancer Institute trials. World J Surg 1994;18:70-75.
13. Rosner D, Bedwani RN, Vana J, et al. Noninvasive breast carcinoma: results of a national survey by the American College of Surgeons. Ann Surg 1980;192:139-147.
14. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998;16:441-452.
15. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: First results of the EORTC randomized phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet 2000;355:528-533.
16. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al. The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 1999;340:1455-1461.
17. Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, et al. Breast conserving therapy for macroscopically multiple cancers. Ann Surg 1990;212:38-44.
18. Dewar JA, Arriagada R, Benhamou S, et al. Local relapse and contralateral tumor rates in patients with breast cancer treated with conservative surgery and radiotherapy (Institut Gustave Roussy 1970-1982) IGR Breast Cancer Group. Cancer 1995;76:2260-2265.
19. Gage I, Schmitt SJ, Nixon AJ, et al. Pathologic margin involvement and the risk of recurrence in patients treated with breast -conserving therapy. Cancer 1996;78:1921-1928.
20. Solin LJ, Schultz DJ, Fowble BL. Ten year results of the treatment of early-stage breast-carcinoma in elderly women using breast-conserving surgery and definitive breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;33:45-51.
21. Haas JA, Schultz DJ, Peterson ME, et al. An analysis of age and family history on outcome after breast-conservation treatment: The University of Pennsylvania experience. Cancer J Sci Am 1998;4:308-315.
22. Turner BC, Harrold E, Matloff E, et al. BRCAI/BRCA2 germline mutations in locally recurrent breast cancer patients after lumpectomy and radiation therapy: implications for breast-conserving management in patients with BRCA I/BRCA2 mutations. J Clin Oncol 1999;17:3017-3024.
23. Freedman G, Fowble B, Hanlon A, et al. Patients with early stage invasive cancer with close or positive margins treated with conservative surgery and radiation have an increased risk of breast recurrence that is delayed by adjuvant systemic therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:1005-1015.
24. Fisher B, Dignam J, Bryant J, et al. Five versus more than five years of tamoxifen therapy for breast cancer patients with negative lymph nodes and estrogen receptor-positive tumors. J Natl Cancer Inst 1996;88:1529-1542.
25. Newman LA, Mason J, Cote D, et al. African-American ethnicity, socioeconomic status , and breast cancer survival: a meta-analysis of 14 studies involving over 10,000 African-American and 40,000 White American patients with carcinoma of the breast. Cancer 2002;94:2844-2854.
26. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, et al. Role of a 10-Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer results of a randomized clinical trial in Lyon. France. J Clin Oncol 1997;15:963-968.
27. Vrieling C, Collette L, Fourquet A, et al. Can patient-treament and pathology-related characteristics explain the high local recurrence rate following breast-conserving therapy in young patients? Eur J Cancer 2003;39;932-944.
28. Huang J, Barbera L, Brouwers M, et al. Does delay in starting treatment affect the outcomes of radiotherapy? A systematic review. J Clin Oncol 2003;21:555-563.
29. Buzdar AU, Kau SW, Smith TL, et al. The order of administration of chemotherapy and radiation and its effect on the local control of operable breast cancer. Cancer 1993;71:3680-3684.
30. Schlembach PJ, Bucholz TA, Ross MI, et al. Relationship of sentinel and axillary level I-II lymph nodes to tangential fields used in breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:671-678.
31. Mayr NA, Wen BC, Saw CB. Radiation therapy during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25:301-321.
32. Robertson JM, Clarke DH, Pevzner MM, et al. Breast conservation therapy. Severe breast fibrosis after radiation therapy in patients with collagen vascular disease. Cancer 1991;68:502-508.
33. Flek R, McNeese MD, Ellerbrock NA, et al. Consequences of breast irradiation in patients with pre-existing collagen vascular diseases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989:17:829-833.
34. Danoff BF, Pajak TF, Solin LJ, et al. Excisional biopsy, axillary node dissection and definitive radiotherapy for stages I and II breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:479-483.
35. Bold RJ, Kroll SS, Baldwin BJ, et al. Local rotational flaps for breast conservation therapy as an alternative to mastectomy. Ann Surg Oncol 1997;4:540-544.
36. Krueger EA, Wilkins EG, Strawderman M, et al. Complications and patients satisfaction following expander/implant breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:713-721.
37. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001:345:1378-1387.
38. Vrieling C, Collette L, Fourquest A, et al. The influence of the boost in breast-conserving therapy on cosmetic outcome in the EORTC “Boost versus no boost” trial EORTC Radiotherapy and Breast Cancer Cooperative Group. European Organization for Research and Treatment of Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:677-685.
39. Kurtz JM. Which patients don´t need a tumor-bed boost after whole-breast radiotherapy? Strahlenther Onkol 2001;177:33-36.
40. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with beast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Eng J Med 1997;337:949-955.
41. Ragaz J, Jackson SM, Le N, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 1997;337:956-962.
42. Overgaard M. Overview of randomized trials in high risk breast cancer patients treated with adjuvant systemic therapy with or without postmastectomy irradiation. Semin Radiat Oncol 1999;9:292-299.
43. Strom EA, Woodward WA, Katz A, et al. Regional nodal failure patterns in breast cancer patients treated with mastectomy without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 (In press).
44. Buchholz TA. Internal mammary lymph nodes to treat or not to treat? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:801-803.
45. Urban JA, Marjani MA. Significance of internal mammary lymph node metastases in breast cancer. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1971;1111:130-136.
46. Halsted WS. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast. Ann Surg 1907:46:1-19.
47. Whillis D, Brown PW, Rodger A. Adenocarcinoma from an unknown primary presenting in women with an axillary mass. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1990;2:189-192.
48. Wai MS, Mike S, Ines H, et al. Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus mutifraction radiotherapy. A systematic review of the randomized trials. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD004721.
49. Muacevic A, Kreth FW, Tonn JC, et al. Stereotactic radiosurgery for multiple brain metastases from breast carcinoma. Cancer 2004;100:1705-1711.
50. LarsoD, Weinstein M, Goldberg I, et al. Edema of he arm as a function of the extent of axillary surgery in patients with stage I-II carcinoma of the breast treated with primary radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:1575-1582.
51. Liljegren G, Holmberg I. Arm morbidity after sector resection and axillary dissection with or without postoperative radiotherapy in breast cancer stage I. Results from a randomized trial. Uppsala-Orebro Breast Cancer Study Group Eur J Cancer 1997;33:193-199.
52. Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma-associated lymphedema. A randomized prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer 2002;95:2260-2267.
53. Lingos TI, Recht A, Vicini F, et al. Radiation pneumonitis in breast cáncer patients treated with conservative surgery and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:355-360.
54. Lind PA, Marks LB, Hardenbergh PH, et al. Technical factors associated with radiation pneumonitis after local +/- regional radiation therapy for breast cancer. Int J Radiat Oncol Bil Phys 2002;52:137-143.
55. Gyenes G, Fornander T, Carlens P, et al. Morbidity of ischemic heart disease in early breast cáncer 15-20 years after adjuvant radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:1235-1241.
56. Vallis KA, Pintilie M, Chong N, et al. Assessment of coronary heart disease morbidity and mortality after radiation therapy for early breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:1036-1042.
57. Giordano SH, Kuo YF, Freeman JL, et al. Risk of cardiac death after adjuvant radiotherapy for breast cancer. J Natl Cancer Inst 2005;97:419-424.
58. Olsen NK, Pfeiffer P, Johannsen L, et al. Radiation-induced brachial plexopathy: neurological follow-up in 161 recurrence-free breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:43-49.
59. Schmuth M, Sztankay A, Weinlich G, et al. Permeability barrier function of skin exposed to ionizing radiation. Arch Dermatol 2001;137:1019-1023.
60. Mendelson FA, Divino CM, Reis ED, et al. Wound care after radiation therapy. Adv Skin Wound Care 2002;15:216-24.
61. Hopewell JW. The skin: Its structure and response to ionizing radiation. Int J Radiat Biol 1990;57:751-773.
62. Marchal C, Weber B, de Lafontan B, et al. Nine breast angiosarcomas after conservative treatment for breast carcinoma: a survey from French comprehensive Cancer Centers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:113-139.
63. Karlsson P, Holmberg E, Johansson KA, et al. Soft tissue sarcoma after treatment for breast cancer. Radiother Oncol 1996;38:25-31.
64. Taghian A, de Vathaire F, Terrier P, et al. Long-term risk of sarcoma following radiation treatment for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:361-367.
65. Treatment of locally advance breast cancer. Volumen published by the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas on Breast Pathology: 1966:155-160.
66. The management of the locally advanced cancer of the breast. Breast 1978;4(135):39-43.
67. Zaharia M, et al. Radiotherapy in the management of locally advanced breast cancer. Int. J. Rad Oncology Biol Phys. 1987;13:1179-1182.

¹Profesor Emérito, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Ex Jefe del Dpto. de Radioterapia del Instituto Nacional de En fermedaes Neoplásicas (INEN). ² Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Director Ejecutivo de Radio terapia, INEN. ³ Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Ex Director General de Radioterapia, INEN.