Fausto Garmendia ⁽¹⁾, Severino Crispín ⁽²⁾, Ramón Flores ⁽²⁾, Carlos Jamieson ⁽¹⁾, Nathan Blufstein ⁽³⁾, Rosa Pando ^(1,2)

Resumen

La obesidad es una enfermedad crónica muy prevalente a nivel nacional y mundial, que facilita el desarrollo de otras enfermedades crónicas no trasmisibles que aceleran el proceso de ateroesclerosis y el riesgo de la producción de eventos cardiovasculares. Objetivo: Este trabajo está orientado a establecer los cambios metabólicos que ocurren en obesos tanto en condiciones basales como postprandiales que, en parte, explican las alteraciones mencionadas. Métodos: Se estudió a 26 personas normales, 12 mujeres y 14 varones, de 57.8 ± 0.38 años y a 28 obesos, 14 mujeres y 14 varones, de edad similar, de nivel del mar. Se midió el peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC), circunferencia abdominal (CA), PA, pulso. En ayunas se determinó glucosa (G), triglicéridos (Tg), colesterol total (CT), HDL, insulina (I) , ácidos grasos no esterificados (AGNE); se calculó VLDL, LDL, colesterol No-HDL y el índice HOMA. Se administró un desayuno con 725 Kcal; 45 g de grasa (55.8%), 68 g de carbohidratos (37.5%), 13.4 g de proteínas (7.39 %), después de lo cual se midió G, I, Tg y AGNE durante 6 horas. Se empleó la prueba t de Student para los cálculos estadísticos. Resultados: El peso, IMC, CA fueron mas altos en los obesos. No se encontró diferencias en el CT, LDL, No-HDL, e1 c-HDL fue significativamente menor en los obesos, los Tg más altos en los obesos, la diferencia fue significativa a los 0, 30 y 60 minutos; la glicemia fue igual en ambos grupos y la insulina significativamente más alta en los obesos durante toda la prueba, el índice HOMA más alto en los obesos; los AGNE fueron más alto sólo a los 240 minutos. Conclusiones: Los resultados demuestran resistencia a la insulina tanto en condiciones basales como postprandiales, reflejada por hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia y disminución del c-HDL y el índice HOMA más alto, cada una de las cuales implica riesgo cardiovascular independiente. El estudio de la lipemia postprandial proporciona mayor información que las determinaciones basales.

Palabras claves: Metabolismo intermediario, basal y postprandial, obesidad.

Abstract

Obesity is a chronic prevalent condition both at national as well as worldwide that enhances the risk to develop many other non transmissible chronic pathologies that accelerates the process of atheroesclerosis and the production of cardiovascular events. Objective: This investigation was delineated to learn about the metabolic alterations appearing in obesity both at the basal as well as at postprandial state, which in part explain the above mentioned alterations. Methods: A total of 26 normal persons, 12 female and 14 male, 57.8 ± 0.38 years old and 28 obese patients, 14 female and 14 male, BMI > 30, of similar age, free of diabetes mellitus, high blood pressure and dislipoproteinemia, were studied. Weight, height, BMI, waist circumference (CA), blood pressure (PA) and pulse rate were measured. At fasting glucose (G), triglycerides (Tg), total cholesterol (CT), HDL cholesterol (HDL) , insulin (I) and non sterified free fatty acids (NEFA) were measured; LDL, VLDL, Non-HDL cholesterol and HOMA index were calculated. A breakfast containing 725 Kcal., 45 g fat (55.8%), 68 g carbohydrates (37.5%), 13.4 g proteins (7.39 %) was given to the subjects and thereafter G, Tg, I and NEFA were measured during 6 hours. Results: Weight, BMI and CA were significantly higher in obese subjects, HDL was significantly lower in obese. Tg were higher in obese, the differences were significant from 0 to 60 minutes. Glucose was similar in both groups and insulin significantly higher in obese both at basal state as well as during the whole postprandial period, HOMA index higher in the obese group; NEFA were higher only at 240 minutes. Conclusions: These results demonstrate that obesity produces insulin resistance reflected by hyperinsulinemia, hypertriglyceridemia, low HDL concentrations and higher HOMA index, all of them are independent cardiovascular risk factors.

Key words: Intermediary metabolism, basal and postprandial, obesity.

Introducción

La prevalencia de la obesidad se ha incrementado a nivel mundial, pero también en nuestro medio que, por las consecuencias que se han señalado anteriormente y el costo de la atención de las mismas, progresivamente la están constituyendo en un problema de salud pública, tanto que se la considera la “epidemia del siglo XXI” ^(4-7).

Se ha descrito que la obesidad ocasiona resistencia a la insulina, que a su vez determina incremento de Tg y disminución del cHDL, ambos son factores independientes de riesgo cardiovascular. La mayoría de estudios se han efectuado en ayuno, cuando la realidad cotidiana nos lleva a considerar que los individuos se encuentran ingiriendo alimentos varias veces al día y, por lo tanto, las concentraciones de lípidos y otros intermediarios metabólicos tienen diversas fluctuaciones que pudieran ser potencialmente de más riesgo que la simple observación de las concentraciones basales para el mantenimiento de una salud adecuada.

Esta última consideración nos ha llevado a elaborar el presente trabajo, en el que se estudia a personas de ambos géneros en la edad media y mayores, que son los que potencialmente tienen mayor riesgo. Por otro lado, se ha tenido el cuidado de seleccionar a personas, normales y obesos, sin hipertensión arterial, diabetes mellitus ni alteración lipoproteica conocida, con el objeto de estudiar el efecto propio de la obesidad sin la influencia de los otros factores que en forma independiente pueden concurrir a los trastornos metabólicos.

Material y métodos

Se ha estudiado a 26 personas aparentemente normales, 12 mujeres y 14 varones y a 28 obesos, 14 mujeres y 14 varones, sin antecedentes de HTA, diabetes ni dislipoproteinemia; todas las mujeres eran postmenopáusicas. Se les ha efectuado mediciones de peso, talla, IMC, circunferencia abdominal (CA), presión arterial (PA), pulso, cuyas características se encuentran resumidas en la tabla 1.

+ Promedio ± EEM; IMC: índice de masa corporal; CA: circunferencia abdominal; Pas: presión arterial sistólica; Pad: presión arterial diastólica.

Criterios de inclusión: Personas de ambos géneros, de 40 a 70 años de edad, sin antecedentes personales de hipertensión arterial. diabetes mellitus, dislipoproteinemia. Los normales con IMC<26 y los obesos IMC >30.

Criterios de exclusión: Presión arterial >140/80, glicemia basal > 110 mg/dl, enfermedad renal, tiroidea, hepática, cardiovascular.

Luego de un ayuno de 12-14 horas, se tomó una muestra de sangre para determinaciones de glucosa (G), triglicéridos (Tg), colesterol total (CT) y HDL por métodos enzimáticos convencionales, insulina por análisis radioin-munológico y AGNE por el método de Duncombe ⁽⁸⁾; se calculó las fracciones VLDL y LDL mediante la fórmula de Grune- wald, el colesterol No-HDL por sustracción del colesterol HDL al CT y el índice HOMA ⁽⁹⁾. Se les administró un desayuno consistente en 80 g de pan, 40 g de mantequilla, 1 huevo y 20 g de azúcar que contiene 725 Kcal 45g de grasa ( 55.8 %), 68 g de carbohidratos (37.5%), 13.4 g de proteínas (7.39%), después de lo cual se midió G, I, Tg y AGNE durante 6 horas de acuerdo al protocolo descrito anteriormente ^{(10 )}.

Resultados

Las mujeres, normales y obesas, tuvieron el peso, talla y circunferencia abdominal menores que los varones, normales y obesos respectivamente; sin embargo el IMC fue semejante entre mujeres y varones normales, así como entre mujeres y varones obesos. Los resultados bioquímicos no fueron diferentes entre mujeres y varones normales ni entre los obesos de ambos géneros, por lo que se los ha agrupado sin diferencia de género.

Las concentraciones de CT, LDL y colesterol No-HDL fueron semejantes en ambos grupos; el colesterol HDL fue significativamente más bajo en los obesos y por el contrario la fracción VLDL más alta (Tabla 2).

La glicemia basal y postprandial fue igual en ambos grupos, mientras que el índice HOMA y las concentraciones de insulina fueron significativamente más altas durante toda la prueba en los obesos. La concentración de Tg fue significativamente más alta en los obesos en ayunas y hasta la hora después de la ingesta alimenticia. La concentración de AGNE fue más alta en los obesos sólo a las 4 horas del período postprandial (Figura 1).

Figura 1. Metabolismo basal y postprandial en obesos de nivel del mar.

Discusión

Como se ha señalado anteriormente, la obesidad es considerada actualmente como una condición patológica crónica no trasmisible que, por su prevalencia en constante incremento, es considerada como un problema nacional y mundial de Salud Pública, no sólo en personas adultas sino en niños y adolescentes, tanto por si misma como por el hecho de predisponer a una morbilidad y mortalidad conexas. La relación entre obesidad, hipertensión arterial, dislipoproteinemia y diabetes mellitus tipo 2, fue descrita por primera vez por Reaven como síndrome X o síndrome metabólico en 1988 ⁽¹¹⁾. Estas alteraciones, en gran parte, pueden ser explicadas por desórdenes bioquímicos como los que presentamos en la presente publicación. Una primera condición es que la obesidad, particularmente de tipo central ⁽¹²⁾, produce resistencia a la insulina, sustentada por los hallazgos de hiperinsulinemia frente a una glicemia normal, es decir los obesos requieren producir una mayor cantidad de insulina por parte del páncreas para poder mantener una glicemia dentro de límites de las personas no obesas. La resistencia a la insulina es mejor evaluada mediante el clamp de glucosa; pero para fines clínicos y para cifras basales o en ayunas se la puede efectuar utilizando el índice HOMA, que permite efectuar una correla-ción entre glicemia y concentración de insulina que se ha encontrado más alto en los obesos.

La explicación de la resistencia a la insulina en la obesidad no está del todo aclarada; se señala al incremento de los AGNE ⁽¹³⁾ y del Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFa) como los responsables de la menor captación de glucosa por los tejidos muscular y adiposo y la mayor producción de glucosa por el hígado que obliga al páncreas a producir mas insulina; pero podría ser también que la elevación de los AGNE sea más la consecuencia que la causa de la resistencia a la insulina, desde que la enzima lipasa lipoproteica es dependiente de la insulina y, por lo tanto, la menor acción de la insulina determina una menor movilización de los triglicéridos hacia el tejido adiposo que explica la hipertrigliceridemia y podría también ser de la mayor concentración de AGNE. En el presente trabajo se observa concentraciones elevadas de triglicéridos, signifi-cativa en la primera hora de la prueba y de los AGNE a las 2 horas de la ingestión alimenticia.

En el perfil lipídico de los pacientes se ha encontrado disminución del c-HDL como en otros trabajos similares. Se ha demostrado que los obesos, incluyendo a niños y adolescentes, tienen un incremento de la colesteril ester tranfer proteína (CETP) ^(14-16), enzima que promueve la transferencia de los ésteres de colesterol de la fracción HDL a las fracciones aterogénicas VLDL,LDL, IDL y Tg de estas últimas al HDL que, en condiciones normales, permite un equilibrio de la composición de las diferentes fracciones lipoproteicas, pero en cambio cuando está elevada produce una disminución del colesterol HDL e incremento de los TG y VLDL. Si bien la concentración de la fracción LDL en los obesos es semejante a los no obesos, se ha descrito que se incrementan las subfracciones pequeñas y densas ⁽¹⁷⁾ que son mas aterogénicas y no son mensurables por los métodos convencionales.

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^* Efectuado con fondos del FEDU, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSAM), 1999. presentado en parte y como resumen en las II Jornadas de Investigación en Salud 1⁽¹⁾. ¹ Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).² Departamento de Medicina, Hospital Dos de Mayo. ³ Laboratorio Blufstein.