Tumor germinal primario mediastinal

Experiencia de 10 años en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Álvaro Díaz Cárdenas (1)
Edgar Amorín (2)
Victor Rojas (3)

Resumen

Setenta pacientes portadores de tumor germinal primario mediastinal fueron admitidos por el Departamento de Tórax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). Se documentaron cinco variedades histológicas: teratoma (27.1%), carcinoma embrionario (27.1%), seminoma (24.3%), tumor del seno endodermal (4.3%), coriocarcinoma (2.9%), histología mixta (4.3%), y no catalogados (10%). El 80% de la población en estudio estuvo constituido por pacientes del sexo masculino y el 20% por pacientes del sexo femenino. En el 60% la edad promedio para ambos sexos estuvo comprendida entre los 20 y los 30 años. La sintomatología más frecuente fue dolor, tos y disnea, siendo el signo más frecuente el síndrome obstructivo de vena cava superior (SOVCS) en el 31.4% de los casos. El 58% de los enfermos recibieron quimioterapia como primera línea de tratamiento. Entre los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, 88.2% tuvo resón completa. El 35.7% de todos los casos tratados permanecieron sin evidencia de enfermedad a los 2 años de seguimiento. El 25.7% de los pacientes se perdieron de vista durante el tratamiento o antes de completar los 2 años de seguimiento.

Palabras clave: Tumor germinal, mediastino anterior, quimioterapia, sobrevida.

Abstract

Sixty patients with diagnosis of primary mediastinal germ cell tumor were admitted to the Thorax Departament of the «Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN)». The histological types were: teratoma (27.1%), embrionary carcinoma (27.1%), seminoma (24.3%), sinus endodermal tumor (4.3%) choriocarcinoma (2.9%), mixed tumor (4.3%) and undefined (10%). Gender distribution was 80% male and 20% female. Age range of 60% the patients of both genders was 20 to 30 years. The most frequent symptoms recorded were pain, cough and dyspnea. Obstructive superior cava vein syndrome was found in 31.4% of patients. A group of 58% of patients received chemotherapy as first line of treatment. Among the patients underwent to surgery with curative intention, 82.2% had complete resection of the tumour. Thirty-five percent of patients who received treatment were free of malignant disease after two years, while 25.7% of patients failed follow up during that same time.

Key words:Germinal tumor, anterior mediastinum, chemotherapy, survival.

Introducción

Los tumores de células germinales (TCG) primarios de mediastino constituyen la localización extragonadal más frecuente representando el 10 a 25% de los neoplasias que se localizan en este compartimiento (1-4).

Se describen tres teorías para explicar la ocurrencia de estas tumoraciones en esta localización. Existen nidos de células germinales que permanecen en esta localización durante su migón en la embriogénesis que darían lugar a su posterior transformación (5). Otra teoría sostiene que constituirían localizaciones metastásicas de un tumor de localización testicular con posterior degeneón del foco primario (6, 7). Una última teoría sostiene que estos tumores se originarían de células somáticas que adquieren la capacidad de diferenciación (8).

Existe asociación entre la presencia de tumor de células germinales con síndromes hematológicos y síndrome de Klinefelter (9-11).

Se han reportado la ocurrencia de todas las variedades histológicas que se presentan en testículo en la localización mediastinal. Por mucho la histología más frecuente corresponde al teratoma, dentro del grupo de los no-seminoma el subtipo seno endodermal es la variedad histológica más frecuente y comprende entre el 40 al 60% de estos tumores (2, 12, 13).

La presentación clínica es variable, los teratomas suelen ser asintomáticos y constituir un hallazgo incidental (14), no así en las otras variedades histológicas en las que el dolor y la tos son las molestias más frecuentes (15, 16).

El diagnóstico definitivo es anatomopógico, el tratamiento dependerá de la histología, siendo netamente quirúrgico para los teratomas en vista de su potencial de transformación maligna (14). Hay varios esquemas de quimioterapia siendo el régimen estándar la combinación de bleomicina, ósido y platino (BEP) (17, 18). Los regímenes de platino asociado a ifosfamida son considerados una de las primeras líneas de tratamiento de rescate (19, 20). Antiguamente se indicaba radioterapia como primera línea de tratamiento para los TCG de mediastino tipo seminoma puro. Actualmente se prefiere esquemas de quimioterapia con platino, pues ha demostrado mejorar el período libre de enfermedad (21, 22). El rol de la cirugía para el seminoma de mediastino juega un papel importante en las masas residuales mayores de 3cm, recomendándose sólo obserón para las masas residuales menores de 3cm (23, 24). Por otro lado, los tumores tipo no-seminoma requieren deón quirúrgica de la masa residual para alcanzar un estado libre de enfermedad (12).

Entre todos los tipos, los que tienen peor pronóstico son los no-seminoma (25, 26).

Material y métodos

El presente estudio es restrospectivo, basado en la revisión de las historias clínicas de 70 pacientes con el diagnóstico de tumor de células germinales primario mediastinal atendidos en el Departamento de Tórax del Instituto de Enfermedades Neoplásicas entre enero de 1990 a diciembre del 2000, quienes fueron evaluados, diagnosticados, recibieron tratamiento y tuvieron seguimiento de su enfermedad en el Departamento de Tórax. Se ha tenido especial consideón en la evaluacion de los datos epidemiologicos de la presentación clínica, estudios radiológicos, modalidades de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente a dos años del tratamiento. La evaluación estadística del presente trabajo retrospectivo fue realizada mediante análisis chi.

Resultados

La mayoría de pacientes portadores de TCG primario mediastinal fueron varones representando el 80% de la población de estudio, el 20% del sexo femenino. En cuanto a la distribución por edades, hubo mayor prevalencia entra las décadas de los 20 y 30 años representando el 60%, con una media de 24.3, con un rango entre los 4 meses y los 52 años (Tabla 1 y Gráfico 1).

 

De la población de estudio 4 pacientes fueron asintomáticos, el resto tuvo síntomas variados, constituyendo los síntomas de presentación más frecuentes el dolor torácico, la tos y la disnea. Los síntomas referidos con menor frecuencia fueron, tumoración de pared torácica, hemoptisis, lumbalgia y trombosis de miembro superior. Veintidós enfermos presentaron síndrome obstructivo de vena cava superior (SOVCS), 17 tuvieron evidencia de derrame pleural, 14 presentaron pérdida de peso, 12 fiebre y en 10 enfermos se encontraron adenopatías metastásicas (Gráfico 2)

 

GRÁFICO1

 

GRÁFICO 2

Entre los procedimientos diagnósticos más empleados para determinar la histología figura la biopsia intratorácica percutánea por aspiración (BIPA), empleada en el 60% de los casos. Otros procedimientos diagnósticos y/o abordajes utilizados incluyen: mediastinotomía, toracotomía y biopsia ganglionar, ya que la primera puede no aportar una cantidad de tejido adecuado, sobre todo en los casos que requieran inmunohistoquímica. Los estudios de marcadores tumorales fueron empleados en el 72.9% de los casos (Tabla 2). No se realizaron estudios de cariotipo para determinar cromosomopatías asociadas, y ningún paciente presentó neoplasia hematológica asociada.

Se utilizó radiografía simple y TAC de tórax en todos los casos (100%), evaluando topografía, características, densidad e interfase del tumor entre otras características tal como se muestra en las imágenes radiológicas (Foto 1 al 6).

FOTO 1. RX-TÓRAX P.A.

FOTO 2. TÓRAX LAT.

 

FOTO 3. TAC DE TÓRAX

FOTO 4. TERATOMA

 

FOTO 5. CARCINOMA EMBRIONARIO

FOTO 6. SEMINOMA

 

Los tipos histológicos más frecuentes encontrados en el presente estudio, fueron el carcinoma embrionario (27.1%), teratoma (27.1%) y seminoma (24.3%), mientras que el coriocarcinoma constituyó el subtipo histológico más raro. En la presente serie sólo 3 pacientes presentaron histología del tumor germinal mixto (Gráfico 3)

GRÁFICO 3

El 58.6% recibió quimioterapia como tratamiento inicial, el 24.3% fue sometido a cirugía, efectuándose una resección completa en el 88.2% de los casos; sólo el 4.3% recibió radioterapia de inicio al haber presentado cuadro de insuficiencia respiratoria severa acompañado de síndrome oclusivo de vena cava superior. El 12.8% de los pacientes no recibió tratamiento alguno porque no acudieron mas a la consulta (perdidos de vista) o fallecieron antes del inicio del mismo (Tabla 3 y 4). El programa de quimioterapia más frecuentemente utilizado fue el esquema BEP en el 27.5%, seguido por los esquemas de cisplatino más ciclofosfamida (CDDP + CTX), platino, etopósido e ifosfamida (PEI), y PEI-BLEO. El mayor número de respuestas objetivas completas se obtuvo con el esquema CDDP + CTX en esta serie. Cabe resaltar que sólo el 65% de los pacientes sometidos a quimioterapia (QT) completaron su tratamiento (Tabla 5 y 6). Entre los pacientes sometidos a radioterapia (RT) o QT, fueron sometidos a un tratamiento de rescate el 68.2%, siendo quirúrgico en el 53.3% de los casos y QT de segunda línea en el 26.7%, el 20% restante recibió RT (Tabla 7 y 8), evidenciando neoplasia viable en el 50% de los casos sometidos a cirugía y obteniendo una respuesta completa en el 50% de los sometidos a QT de segunda línea (Tabla 9 y 10).

 

 

 

 

 

 

 

 

Para efectos de evaluación de seguimiento y sobrevida luego del tratamiento, se estableció que de los 70 pacientes motivo del presente estudio, 7 se perdieron de vista antes de recibir tratamiento, 18 se perdieron de vista durante el tratamiento o antes de los 2 años de seguimiento, siendo excluidos para el análisis estadístico los primeros. En consecuencia, la evaluación finalmente se realizó en base a 63 pacientes, quienes recibieron alguna modalidad terapéutica. La data demostró que luego de 2 años, el 35.7% de enfermos se encontraba sin evidencia de enfermedad (Tabla 11).

 

Discusión

Los tumores de células germinales primarios mediastinales constituyen neoplasias raras, tal como se puede apreciar en el presente estudio, puesto que en una década, en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN), un centro de referencia nacional para neoplasias malignas, se han registrado solamente 70 pacientes portadores de esta patología mediastinal. Una publicación preliminar realizada en el INEN (1), evaluó sólo 35 pacientes portadores de tumor a células germinales del mediastino entre 1952 a 1986. En la presente serie, la edad de mayor presentación se encuentra entre la década de los 20 y 30 años, con una media de 24.3 años; cifras congruentes y similares a las encontradas en la literatura médica mundial; así mismo, la distribución por sexos confirma los estudios previos que encontraron una mayor frecuencia en varones (2,15).

El diagnóstico diferencial de los tumores germinales primarios mediastinales, siempre debe planteare con otras neoplasias que se originan o comprometen potencialmente el mediastino anterior, como son, el timoma, linfoma y bocio sumergido; deberán incluirse los depósitos metastásicos únicos en esta localización (3,6).

Las características y subtipos histológicos de los tumores germinales del mediastino, son idénticos a las de los tumores de presentación testicular (7, 27), siendo el teratoma y carcinoma embrionario las variedades histológicas más frecuentes con un porcentaje equivalente de 27.1% para cada uno de ellos, seguido por los seminomas con el 24.3%. Ello contrasta con la literatura mundial que coloca al teratoma como la variedad histológica por mucho más frecuente. Además, se ha constatado en las referencias bibliográficas, que dentro del grupo de tumores germinales no seminomatosos, se describe al tumor de seno endodermal como el subtipo histológico más frecuente, contrastando con lo encontrado en la presente serie (2, 12, 28).

Las variedades germinales mixtas fueron raras y el 10% de la presente serie no pudo ser adecuadamente catalogado, habiendo sido informado por el patólogo como solamente «neoplasia de células germinales».

En cuanto a la presentación clínica, se ha podido determinar a un pequeño grupo de pacientes asintomáticos al momento del diagnóstico, se estableció la sospecha de inicio por hallazgo radiológico de la tumoración mediastinal; ello se podría explicar por el pequeño o mediano tumor localizado en una área silente (16, 29). Por otro lado, la presencia de una extensa masa mediastinal que compromete estructuras vecinas y produce síntomas en el enfermo, implica enfermedad avanzada y concurrencia tardía a los servicios de salud.

La evaluación de estos pacientes requiere de estudios por imágenes, que incluyen de inicio, radiografías simples de tórax en incidencia frontal y lateral, seguida de tomografía de tórax, con la finalidad de precisar aspectos de la patología neoplásica mediastinal y resonancia magnética que permite mayor precisión diagnóstica radiológica, entre otros. Los marcadores biológicos que incluyen a los tumorales, alfa fetoproteina, fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica y la enzima deshidrogenasa láctica (29, 30). La tipificación histológica es de trascendental importancia, que deberán incluirse exámenes de inmunohistoquímica para establecer el verdadero tipo histológico y así planificar el tratamiento (13).

De los 70 pacientes de la presente serie, 9 no recibieron tratamiento alguno ya sea porque no acudieron más a la institución o fallecieron antes de recibirlo. La cirugía constituyó el estándar de tratamiento para los teratomas (5, 12, 14, 15), los 44 pacientes restantes recibieron o quimioterapia o radioterapia de inicio. La quimioterapia fue el estándar de tratamiento para los demás TCG, empleada en 41 pacientes de la presente serie, de los cuales 1 lo hizo en otra institución cuyo esquema no fue precisado por lo que sólo fueron considerados 40 a fin de determinar el esquema más utilizado, concordando con los estándares recomendados por la literatura (14, 18, 31) la combinación de bleomicina, etopósido y platino (BEP) fue el más empleado (27.5%), platino y ciclofosfamida CDPP + CTX; platino, etopósido e ifosfamida (PEI); o PEI-BLEO también fueron asociaciones frecuentes. De los 40 pacientes que recibieron quimioterapia como primera línea de tratamiento sólo 26 recibieron tratamiento completo, obteniendo respuesta completa en el 19.2%, llamando la atención que el 80% de estas respuestas se obtuvo con la combinación de CDPP + CTX.

De los 44 pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico el 68.2% requirieron tratamiento de rescate, 16 pacientes fueron sometidos a cirugía, 8 a una segunda línea de quimioterapia, y 6 a radioterapia. En la revisión anatomopatológica de los pacientes sometidos a cirugía de rescate se encontró tumor viable en el 50% de los casos. De los 8 pacientes que recibieron una segunda línea de quimioterapia sólo 4 tuvieron tratamiento completo, y sólo el 50% de estos obtuvo una respuesta completa.

El seguimiento fue hecho en base a marcadores tumorales y tomografía por espacio de 2 años para considerar a un paciente como sin evidencia de enfermedad, 35.7% alcanzaron esta condición, el 14,3% fallecieron antes o durante el tratamiento y el 24.3% presentaron progresión de enfermedad.

Conclusión

Los tumores de células germinales primarios mediastinales son neoplasias raras, costituyen la localización extragodonal más frecuente. El teratoma y el carcinoma embrionario son las variedades histológicas más frecuentes en la presente serie. La tipificación hiógica es primordial para planificar el tratamiento, siendo de gran utilidad la biopsia intratorácica percutánea por aspiración.

Agradecimiento

Al Dr. Javier Correa Miller, por la revisión y sugerencias al presente trabajo.

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1 Médico Residente de Cirugía del Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN).
2 Médicos Asistentes del Departamento de Tórax (INEN).